急性胰腺炎患者外周血血浆中中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白的浓度变化及其意义

王澍琴，王学玲， 王岚， 吕丰斌，靳文龙，侯秋霞

（1.山西医科大学汾阳学院 临床医学系消化教研室，山西 汾阳 032200； 2.山西省汾阳医院 消化科，山西 汾阳032200）

短期内过度进食油腻食物、酗酒以及暴饮暴食，均为急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）的诱因，胰腺腺管开口阻塞造成外分泌液体难以排出，诱导胰腺分泌液中的蛋白质消化酶胰蛋白酶、胰脂肪酶等的激活，损伤胰腺组织。临床上可表现为明显的上腹或者剑突下剧痛，呈持续性胀痛，重症胰腺炎患者可因为腹部周围皮下出血斑而形成grey turner斑[1-2]。通过对症处理如抑制胰酶分泌、胃酸分泌、解痉止痛、早期使用抗生素等，对于虽有局限性区域性胰腺坏死、渗出，而无感染而全身中毒症状不十分严重的患者效果较为理想[3-4]，临床上AP的诊疗难点在于疾病的早期诊断，AP的诊断诊断阳性率较低，误诊率较高。然而对于AP的预后判断的指标仍然缺乏统一认识，血清降钙素原（procalcitonin，PCT）等的远期评估效果具有明显的局限性。血浆中中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（neutropil gelatinase-associated lipocalin，NGAL）首先在慢性肠道炎症性疾病中表达，并认为相比于传统的炎症性指标，其在炎症性疾病的早期即可出现显著的变化，灵敏度相对较高。本研究重在检测分析AP患者外周血血浆中中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）的动态变化，并初步探讨其临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院收治的117例AP患者，依据病情分为急性轻症胰腺炎（轻症组）60例，急性重症胰腺炎（重症组）57例，同时选取本院体检中心收集的健康自愿者60例作为健康组。轻症组60例，其中男3 4例，女2 6例；年龄2 7～6 5岁，平均年龄（43.2±12.9）岁；急性生理与慢性健康（APACHE II）评分（5.11±2.40）分。重症组57例，其中男30例，女27例；年龄23～62岁，平均年龄（41.9±13.0）岁； APACHE II评分（13.26±3.17）分。健康组60例研究对象，其中男33例，女27例；年龄25～65岁，平均年龄（42.6±12.4）岁。三组研究对象的年龄、性别等基线资料构成差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入排除标准

1.2.1 纳入标准 ⑴ AP患者的诊断依据2013年中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组制定的AP临床诊断和分级标准[5]。包括：临床上表现为急性或者慢性的腹痛，伴有血清淀粉酶活性增高大于正常值的3倍，影像学检查提示胰腺出现有或者无的变化，排除其他疾病，可合并有其他器官功能障碍，少数病例血清淀粉酶轻度上升或者正常，并依据该标准分为急性轻症胰腺炎60例，急性重症胰腺57例；⑵ 患者在入院前均未接受任何其他治疗措施，入院后在本院接受治疗，未转院；⑶ 本研究取得患者的知情同意。

1.2.2 排除标准 ⑴ 合并消化系统肿瘤、全身急慢性感染性疾病的患者；⑵ 诊断不明确的患者。

1.3 观察指标

1.3.1 观察指标检测 比较轻症组、重症组和健康组入院第1、3、7天的外周血抵抗素、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、NGAL、血淀粉酶、降钙素PCT的变化情况；对比轻症组、重症组入院第1、3、7天APACHE II评分，对比轻症组、重症组入院第1、7天的Balthazar CT评分变化差异。

1.3.2 检测方法 患者于入院当时采肘静脉血，2 mL 血样在室温下静置 30min 后，4 000r/min离心10min分离血清，将血清置于Eppendorf管中，-80℃超低温冰箱保存，避免反复冻融，为减小批间误差和测量误差，全部标本采集完成后一次性成批检测超敏C反应蛋白（hs-CRP）、NGAL、血淀粉酶、PCT的变化情况。免疫放射试剂盒购自北京佳科生物技术公司。

1.4 统计学处理

数据分析及统计在专业软件SAS 9.0软件包中处理，计量指标采用均数±标准差（±s）表示，重复设计的计量资料组间比较采用重复测量的方差分析法；两组间比较采用t检验，相关性分析采用Pearson线性相关分析法；P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组研究对象的实验室指标变化情况

在入院后第1、3、7天重症组患者的外周血抵抗素、hs-CRP、NGAL、血淀粉酶、PCT均明显高于轻症组和健康组（P＜0.05）；轻症组患者入院后第1、3天的外周血抵抗素、hs-CRP、NGAL、血淀粉酶、PCT明显高于健康组（P＜0.05）；轻症组患者入院后第7天的血淀粉酶、PCT测定值明显高于健康组（P＜0.05）（表1）。

2.2 AP患者的APACHE II评分变化

重症组患者的APACHE II评分在入院后第1、3、7天均显著高于轻症组患者（P＜0.05）（表2）。

2.3 AP患者的Balthazar CT评分变化

重症组患者的Balthazar CT评分在入院后第1、7天均显著的高于轻症组患者（P＜0.05）（表3）。

2.4 AP患者的NGAL与其他指标的相关性分析

以患者入院后第1天的数据经相关分析，AP患者外周血NGAL水平与其外周血抵抗素、hs-CRP、PCT、PACHE II评分、Balthazar CT评分均呈显著的正相关关系（P＜0.05），AP患者外周血NGAL水平与血淀粉酶水平无关（P＞0.05）（表4）。

表1 各组研究对象的实验室指标变化情况（±s）

表1 各组研究对象的实验室指标变化情况（±s）

注： 1）与健康组比较，P＜0.05；2）与轻症组同时间点比较，P＜0.05

指标 轻症组 重症组 健康组 F/P组间 时间 交互抵抗素（μg/L）第 1 天 27.15±3.841) 59.38±6.721),2) 14.05±2.26第 3天 30.56±4.081) 62.41±7.031),2) — 59.004/0.000 72.816/0.000 33.002/0.000第 7天 14.29±2.73 28.50±5.921),2) —hs-CRP（mg/L）第 1 天 23.54±2.961) 120.51±31.861),2) 2.79±0.84第 3天 27.81±3.261) 133.95±37.961),2) — 92.116/0.000 117.085/0.000 61.302/0.000第 7天 2.47±1.25 37.95±7.291),2) —NGAL（nmol/L）第 1 天 6.23±1.951) 14.48±3.291),2) 1.98±0.64第 3天 8.39±2.701) 17.93±4.921),2) — 55.104/0.000 63.384/0.000 31.957/0.000第 7天 2.03±0.85 5.39±2.071),2) —血淀粉酶（U/L）第 1 天 630.75±284.171) 905.68±329.851),2) 65.38±28.33第3天 663.29±294.471)1 104.37±357.911),2) — 83.309/0.000 104.400/0.000 56.727/0.000第 7天 134.58±69.411) 358.97±120.461),2) —PCT（mg/L）第 1 天 0.784±0.3161) 2.093±0.9421),2) 0.236±0.095第3天 0.928±0.3311) 11.385±2.7761),2) — 73.381/0.000 89.162/0.000 49.117/0.000第 7天 0.321±0.1891) 3.085±1.2171),2) —

表2 AP患者的APACHE II评分变化（±s，分）

表2 AP患者的APACHE II评分变化（±s，分）

注：1）与轻症组同时间点比较，P＜0.05

组别 n 第1天 第3天 第7天轻症组 60 5.11±2.40 4.26±2.25 3.50±1.75重症组 57 13.26±3.171) 9.37±2.911) 6.14±2.471)

表3 AP患者的Balthazar CT评分变化（±s，分）

表3 AP患者的Balthazar CT评分变化（±s，分）

注：1）与轻症组比较，P＜0.05

表4 AP患者的NGAL与其他指标的相关性分析

3 讨 论

AP的临床治疗主要包括内科以及外科手术治疗，现阶段一般主张对于无明显感染的AP患者早期进行抗感染、解痉以及抑制胰酶分泌的治疗，往往可以取得较为理想的临床预后。然而仍然存在15%左右的AP患者可发展为重症胰腺炎而并发多器官功能衰竭[6-9]。AP的病理生理机制较为复杂，胰腺组织内外漏的胰蛋白酶以及胰脂肪酶等外分泌酶的诱导激活，可活化下游胰酶进行损伤自身胰腺组织，胰管的损伤可进一步促进胰酶的释放，导致恶性循环[10-12]。随着对于重症AP合并肾脏、肺等的器官衰竭机制的研究，发现细胞炎症因子介导的级联式瀑布式下游炎症因子的激活，在胰腺局部新生血管的形成以及腺管的再生过程中发挥了重要调控作用[13-15]。临床上现阶段主要的AP治疗预后指标包括PCT、AP病理生理评分以及CT影像学评分等，APACHE II评分过程较长，对于AP患者的病情变化的反应能力不足，而影像学评分虽然可以反应胰腺损伤的范围，但往往与患者的病情无明显相关性，特别是对于SAP患者的病情评估价值较低[16-18]，而细胞损伤性炎症因子如肿瘤坏死因子以及白细胞介素6的特异性较低，IL-6在AP发作24 h后才明显升高，而TNF等对于预测AP的临床价值的分析报道较少，潜在临床评估价值不清。NGAL是lipocalin的一种，最初是在激活中性粒细胞中被发现的一种小分子量分泌性蛋白，研究[19]表明，NGAL参与到了脂质损伤、过氧化自由基损伤等过程，本次研究将初步探讨其在AP中的变化。

外周血抵抗素、hs-CRP、血淀粉酶、PCT是反应病情变化严重程度的指标，笔者发现重症组1周内不同观察节点的相关AP指标均显著的高于轻症组和健康组，而轻症AP的抵抗素、hs-CRP、血淀粉酶、PCT明显高于正常组；hs-CRP反应了AP胰腺组织损伤、腹膜刺激损伤以及炎症的程度，能在一定程度上反应胰腺损伤导致的机体级联式炎症反应，重症组、轻症组以及正常组的hs-CRP呈现出了下降的趋势，而血淀粉酶以及PCT虽然与患者的病情程度不完全一致，但对于早期反应患者的症状以及预后具有一定的价值，重症AP患者相关指标的改变提示了其预后往往不佳。Cai等[20-21]分析了本地区34例小样本量的胰腺炎患者的外周血清以及腹腔液体中的NGAL的变化，发现急性AP患者血浆NGAI浓度明显高于正常以及慢性组，并通过动物建模证实了这一现象，模型大鼠血浆NGAL在胰腺损伤早期即持续显著地上升。本研究发现，重症组患者术后第1天NGAL即上升至（14.48±3.29）μmmol/l，第2天上升至最高水平，达（17.93±4.92）μmmol/l，提示发病48 h内胰腺组织的损伤可能较为严重，而72 h后NGAL开始下降。胰腺组织的坏死以及间质成分在炎症因子如TNF以及脂质过氧化产物的作用下，促进了部分中性粒细胞以及脂肪细胞释放NGAL。释放的NGAL具有强大的功能，除了作为载脂家族成员具有结合并运输疏水性小分子的功能外，还参与到了局部胰腺组织炎症破坏、免疫应答、CD4T淋巴细胞趋化作用等过程。本研究中重症组患者的APACHE II评分在入院后第1、3、7天均显著的高于轻症组患者，而影像学表现Balthazar CT在入院后1周内不同时间节点也提示了不同的胰腺组织损伤程度，AP患者外周血NGAL水平与其外周血抵抗素、hs-CRP、PCT、PACHE II评分、Balthazar CT评分均呈显著的正相关关系，提示了NGAL在评估AP患者病情严重程度方面的临床价值，这提示临床上可以通过NGAL水平的变化，进而综合性评估AP患者的生理病理病情变化，为疾病的临床预后评估提供血清学参考，同时其机制主要考虑与NGAL水平的表达变化对于患者胰腺组织上皮细胞自身消化功能的影响有关。

综上，NGAL与AP患者病情严重程度具有显著的关系，是临床治疗重要的参考指标，NGAL可以作为临床上AP内科治疗后的临床转归以及AP的早期诊断的潜在参考指标。

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