综合康复护理训练治疗脑卒中吞咽障碍的疗效观察
2017-03-23李兰英
李兰英
河南科技大学临床医学院 河南科技大学第一附属医院 洛阳 471000
·护理体验·
综合康复护理训练治疗脑卒中吞咽障碍的疗效观察
李兰英
河南科技大学临床医学院 河南科技大学第一附属医院 洛阳 471000
目的 分析综合康复护理训练在脑卒中吞咽障碍中的应用效果。方法 选取2012-10—2015-12收住我院的脑卒中后吞咽障碍患者110例，采用常规治疗30例为常规组，采用常规治疗+早期康复护理基础训练40例为康复组，采用常规治疗+早期康复护理基础训练+针灸治疗40例为综合组。分别采用NIHSS评分、Burke评分、VFSS评分及Rosenbek分级于治疗前及治疗后8周评估各组吞咽功能，治疗结束后比较各组疗效。结果 治疗后各组吞咽困难症状均较前明显改善，常规组、康复组和综合组总有效率分别为53.3%(16/30)、77.5%(31/40)和97.5%(39/40)；综合组总有效率优于常规组和康复组(P<0.05)。治疗8周后，综合组NIHSS评分、Burke评分、VFSS评分及Rosenbek分级均优于常规组和康复组(P<0.05)。结论 对于脑卒中后吞咽障碍患者，早期康复护理训练配合针灸疗法可有效改善临床症状，减轻神经功能损害。
脑卒中；吞咽障碍；综合康复训练；针灸
脑卒中包括缺血性和出血性脑卒中，是由于脑部血管阻塞或突然破裂，脑组织不能获得有效血供而造成的脑组织损伤的一组疾病[1-2]。由于中枢神经系统受到损害，脑卒中患者多遗留不同程度的神经功能缺损症状，其中吞咽功能障碍是脑卒中患者常见的并发症之一[3]。患者临床多表现为进食或饮水呛咳、多次小口吞咽、腺体分泌障碍、进食困难、咽下梗阻感，并多合并发音不清晰、发音费力等症状，导致肺部感染、水电解质失衡及营养不良等并发症，进而对预后造成严重影响[4]。有效的康复护理有助于改善脑卒中患者上述症状，其中早期给予综合性的吞咽功能康复基础训练可获得明显效果。近年来，中医疗法在脑卒中后遗症治疗中的作用获得重视，针灸可促进侧支循环建立、活化神经细胞，有助于消除神经功能缺损。本文对综合性康复护理训练在脑卒中吞咽障碍患者中的临床效果进行分析，现报告如下。
1 资料与方法
1．1 临床资料 选取2012-10—2015-12收住我院的脑卒中后吞咽障碍患者110例，采用常规治疗30例为常规组，男17例，女13例；年龄45～74岁，平均63.4岁；其中出血性脑卒中14例，缺血性脑卒中16例；病程3 h～2 d，平均8.6 h。采用常规治疗+早期康复护理基础训练40例为康复组，男22例，女18例；年龄43～76岁，平均63.7岁；其中出血性脑卒中19例，缺血性脑卒中21例；病程2 h～3 d，平均8.9 h。采用常规治疗+早期康复护理基础训练+针灸治疗40例为综合组，男22例，女18例；年龄44～75岁，平均63.6岁；其中出血性脑卒中17例，缺血性脑卒中23例；病程2 h～2 d，平均8.4 h。各组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1．2 纳入标准 (1)明确脑卒中史；(2)经CT或MR等影像学检查显示明确颅内病灶；(3)发病后饮水过程中或完毕后出现咳嗽或噎呛、吞咽后声音嘶哑等吞咽障碍症状；(4)临床表现为进食后咳嗽、饮水呛咳、咽反射异常、声音嘶哑或伴肺炎。
1．3 排除标准 (1)咽喉部局部病变；(2)合并恶性肿瘤；(3)重要器官严重器质性疾病；(4)神志不清、精神障碍而难以配合治疗；(5)近期服用镇静剂、利尿药、肌松剂等影响吞咽功能药物。
1．4 方法 常规组给予改善循环、脑蛋白水解物、营养神经等治疗及常规护理措施。康复组在常规药物治疗基础上，给予早期康复护理基础训练：(1)咽部冷刺激与空吞咽训练：将医用棉签蘸取少量生理盐水，置于冰箱冷冻数分钟后取出，轻刺激患者的舌根、咽后壁、软腭及腭弓，然后嘱患者做空吞咽动作，约5 s/次。锻炼时间10 min，2～3次/d。(2)喉抬高运动：嘱患者将手指放置于自己甲状软骨上，进行吞咽动作时感受甲状软骨的向上运动。为保证动作的准确性，可首先让患者将手指放在医护人员的甲状软骨上进行前期训练和感受[5]，20下/次，2～3次/d。(3)舌部肌肉运动训练：嘱患者伸出舌尖舔上、下唇，并做舌尖的左右摆动动作，必要时可在压舌板辅助下进行。每个动作持续5 s，训练时间10 min。(4)屏气、发声训练：猛烈吐气发声有助于锻炼声门。可嘱患者端坐于椅子上，固定胸廓，深吸一口气，屏气，紧闭声门，突然呼气发声。可协助患者以双手支撑椅面同时做推压动作以增加吐气发声的程度[6]。每个动作20下，3次/d。(5)颊部肌肉及口轮匝肌运动训练：嘱患者做鼓腮吐气动作，并张口闭口和吸吮，必要时可用塑料奶嘴辅助进行，5 min/次，每个动作持续5 s，2～3次/d。(6)发音训练：发音训练有助于促进声门的恢复。主要音节有“啊”“咦”“唔”音，张口发“啊”音，舌尖顶上颚发“咦”音，然后双唇撅起发“唔”音[7]。每个音节发声3～5 s，连续5～10次，2～3次/d。
综合组采用常规治疗+早期康复护理基础训练+针灸治疗，常规治疗和早期康复护理训练同康复组。针灸治疗：取穴为廉泉、翳风、双侧风池、金津、玉液、天突、扶突、列缺、双侧下关、双侧夹承浆、双侧地仓、双侧颊车。医用酒精消毒穴位皮肤，天突先直刺0.2～0.3寸，然后将针尖转向下方，沿胸骨柄后方；金津、玉液穴采用点刺放血；翳风穴向喉结方向进针1.0～1.5寸，以针感传至咽部为佳；廉泉采用泻法，以无菌1.5寸毫针直刺，得气为度。其他穴位采用平补平泻法，选取适宜长度毫针，留针20 min，1次/d。
1．5 观察指标 采用美国国立卫生研究院卒中(NIHSS)量表、Burke评分、吞咽X线荧光透视检查(VFSS)评分及Rosenbek分级于治疗前及治疗后8周评估各组患者吞咽功能，并在治疗结束后比较各组疗效。
1．5．1 NIHSS量表：包括意识水平、凝视、视野、面瘫、四肢运动、肢体共济失调、感觉、语言、构音障碍以及消退和不注意等项目，用以评估神经功能缺损程度。
1．5．2 Burke吞咽障碍筛查量表：包括正常进食程序改变、不能进食正常食量的一半、卒中急性期发生肺炎、双侧大脑半球卒中、进食时间延长、进食饮水试验时出现咳嗽、脑干卒中。每项阳性计1分。
1．5．3 VFSS评分：评估钡餐下患者吞咽情况，总分10分，分数越高表示吞咽功能越好，反之越差。
1．5．4 Rosenbek分级：反映食团侵入气道的程度。Rosenbek 分级2～5 级为渗透，指钡剂进入喉前庭但未达声襞以下。Rosenbek 分级6～8级为误吸，指钡剂进入喉前庭达到声襞以下。
1．5．5 临床疗效：显效：Rosenbek 分级<2级，VFSS总分≥8分，Burke评分≤1分，NIHSS评分≤4分，吞咽障碍显著改善。有效：2级≤Rosenbek分级<4级，8 分
2 结果
2．1 临床疗效 治疗后各组吞咽困难症状均较前获得明显改善，常规组、康复组和综合组总有效率分别为53.3%(16/30)、77.5%(31/40)和97.5%(39/40)，综合组总有效率优于常规组和康复组(P<0.05)。
2．2 功能评分 治疗8周后，综合组各项评分均优于常规组和康复组(P<0.05)。见表1。
表1 3组治疗前后各项功能评分比较 (±s，分)
注：与综合组比较，▲P<0.05；与康复组比较，■P<0.05
3 讨论
近年来，随着生活方式和饮食习惯的改变，脑卒中(包括缺血性和出血性)的发病率成逐年增高趋势，病死率和致残率较高，严重危害人类的生命健康。由于中枢神经系统受到不同程度的损害，即使给予及时有效的临床干预，脑卒中后亦有相当数量的患者出现神经功能缺损症状。
吞咽障碍是脑卒中后较为常见的并发症之一，由于吞咽功能障碍，患者饮食摄入较差，且在进食，尤其饮水时极易发生呛咳，误吸等现象普遍存在，进而引发吸入性肺炎，加重病情[8]。因此，对脑卒中后吞咽功能障碍进行早期诊断并及时给予临床干预有助于改善患者预后，提高生存质量。
科学有效的临床康复护理干预有助于减轻甚至消除脑卒中后神经功能缺损症状。早期给予针对性的康复基础训练是促进吞咽功能恢复的有效手段，但单纯康复训练耗时较长，患者依从性欠佳。针灸在疾病康复中的应用广泛，针刺疗法可行气活血、疏通经络、扶正祛邪、调节阴阳，缓解甚至解除脑血管痉挛，促进侧支循环建立，进而活化神经细胞，改善患者脑组织血液的供应，达到脑血管收缩与舒张的双向调节，提高神经功能恢复的能力。
我们取穴廉泉、翳风、双侧风池、金津、玉液、天突、扶突、列缺、双侧下关、双侧夹承浆、双侧地仓、双侧颊车，其中金津与玉液深层分布有舌下神经及舌神经，周围分布丰富神经及血管，可直接对咽喉部肌群进行刺激；翳风属手少阳三焦经，交出足少阳之后；廉泉具通舌窍利咽喉之功效，属任脉，至喉咙，上颐；天突、扶突穴可刺激舌咽、迷走、舌下神经及副神经。结合其余诸穴位，可促进脑组织的血液循环，对咽肌咽缩肌的舒缩进行调节，纠正吞咽相关的肌肉功能，使吞咽功能得到提高。
综上所述，脑卒中具有较高的发病率，而吞咽功能障碍是较为常见的并发症之一，可严重影响患者生活质量。对于脑卒中后吞咽障碍患者，给予针灸配合早期康复护理训练可有效改善其临床症状，效果满意。
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(收稿2016-10-23)
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1673-5110(2017)07-0131-03
