宫颈环形电切术与冷刀锥切术治疗CIN Ⅱ、Ⅲ级疗效分析

踪佳鹏，冯 文

(徐州医科大学附属连云港医院，江苏 连云港 222000)

宫颈环形电切术与冷刀锥切术治疗CIN Ⅱ、Ⅲ级疗效分析

踪佳鹏，冯 文

(徐州医科大学附属连云港医院，江苏 连云港 222000)

目的 评价宫颈环行电切术(LEEP)和宫颈冷刀锥切术(CKC)治疗宫颈上皮内瘤变Ⅱ、Ⅲ级(CIN Ⅱ、Ⅲ)的临床疗效。方法 回顾性分析我院2014年1月至2015年6月收治的124例经阴道镜活检病理确诊为CIN Ⅱ、Ⅲ级患者的临床资料，比较LEEP术(LEEP组，50例)和CKC术(CKC组，74例)治疗CIN Ⅱ、Ⅲ级的临床疗效及术后不良反应发生率。结果 LEEP组术中出血量、手术时间均少于CKC组，差异有统计学意义(P<0.05)；LEEP组术后并发症发生率明显低于CKC组，差异有统计学意义(P<0.05)；LEEP组术后锥切组织切缘阳性率大于CKC组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组术后病理累腺率比较差异无统计学意义(P>0.05)；锥切组织大小比较，CKC组锥切面积、锥高均大于LEEP组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后疗效比较，LEEP组与CKC组术后病灶残留率及治愈率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；CKC组复发率明显小于LEEP组，差异有统计学意义(P<0.05)；LEEP组术后高危型HPV感染率高于CKC组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 LEEP出血少、手术时间短以及术后并发症少的优势较易被患者接受，但CKC在锥切组织大小可控性、降低切缘阳性率、减少术后复发及高危型HPV感染率等方面优于LEEP。

宫颈上皮内瘤变；宫颈环形电切术；冷刀锥切术

近年来，随着诊断水平及患者就诊意识的提高，宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasias，CIN)的发病率不断上升，而且发病趋于年轻化[1]，甚至有些患者在生育前就被确诊为CIN，因此如何针对不同年龄段的患者选择个体化的治疗方案，已成为备受国内外学者关注的话题。本文对我院近年来收治的124例CIN Ⅱ、Ⅲ级患者分别进行LEEP术及CKC术，比较2组术式的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月至2015年6月我院收治的124例CIN Ⅱ、Ⅲ级患者为观察对象，所有患者均行宫颈细胞学筛查、阴道镜检查及组织病理学检查确诊，诊断参考第8版《妇产科学》中关于CIN的诊断标准[2]，术前均无阴道炎症及内外科合并症。根据患者意愿及病理分级，50例接受LEEP术治疗(LEEP组)，其中CIN Ⅱ级32例，CIN Ⅲ级18例；74例接受CKC术治疗(CKC组)，其中CIN Ⅱ级43例，CIN Ⅲ级31例。LEEP组年龄22～58岁(33.2±6.3岁)，CKC组年龄24～62岁(37.4±6.9岁)，2组患者均有性生活史，LEEP组5例和CKC组6例无生育史，其余均有妊娠及分娩史。2组患者在年龄、孕产次数及病情等方面差异均有无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 2组患者均在月经结束3～7 d内收入院手术治疗，术前3 d内无性生活史，予白带常规化验，排除阴道炎症，术前各项化验检查无手术禁忌。排空膀胱，取膀胱截石位，LEEP组无需麻醉，CKC组依据患者自身情况行全身麻醉或腰硬联合麻醉，常规消毒铺巾，置窥阴器暴露宫颈，再次消毒阴道及宫颈，以碘酊液涂敷整个宫颈及穹隆部，明确病变范围。LEEP组：根据病变大小选择电切环型号，自9点处开始顺时针环形切除病变组织及外缘3～5 mm，深度约为15 mm，若病灶范围较大，可行分次切除，创面球形电极电凝止血。CKC组：鼠齿钳牵拉宫颈，于宫颈间质内注射垂体后叶素稀释液，于碘不着色区外0.5 cm处做环形切口，垂直进刀，深约3 mm，然后以宫颈管为轴线向内呈30°角逐渐向宫颈深部切入，切除宫颈病变组织，锥高约2～3 cm。创面电刀电凝止血后吸收线缝合，再造宫颈口形态，探查宫颈通畅后填塞碘仿纱布一卷压迫止血，术毕，留置尿管。2组术后均予抗生素静滴抗炎治疗3 d。

1.3 观察指标及疗效判定 比较观察2组患者的术中出血量及手术时间、术后并发症发生率、术后切缘阳性率、锥切组织大小、术后复发率、术后高危型HPV持续感染情况。术后门诊随访，第1个月门诊首次复查，此后每3个月1次，半年后可延长为6～12个月1次。随诊主要内容为宫颈细胞学检查、高危HPV检测及必要时阴道镜及组织病理学检查。术后3个月内复查发现CIN病变者考虑为病灶残留，术后超过3个月复查发现CIN病变者考虑为复发，术后6个月内复查均正常即为治愈。高危型HPV检测术后每6个月1次，共检测3次，3次检测中连续2次及以上HPV阳性者定义为HPV持续感染。

2 结果

2.1 2组术中情况比较 LEEP组和CKC组的术中出血量及手术时间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组术中出血量、手术时间比较

2.2 2组术后并发症发生情况比较 LEEP组术后发生并发症者5例，CKC组10例。LEEP组术后并发症发生率低于CKC组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组术后并发症发生情况比较 n(%)

2.3 2组术后病理情况比较 阴道镜下活检与锥切病理结果符合率，LEEP组大于CKC组，但2组阴道镜下活检与锥切病理结果符合率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3、4。

表3 手术前后LEEP组病理结果比较

表4 手术前后CKC组病理结果比较

2.4 2组术中锥切组织大小比较 2组锥切组织面积、锥高比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表5。

表5 2组锥切组织大小的比较

2.5 2组术后疗效比较 LEEP组1例微小浸润癌行扩大全子宫切除术，2例CIN Ⅲ级切缘阳性行全子宫切除术，余47例均完成了3个月的随访，术后3～6月内，失访2例，余45例，此后随访过程中4例患者陆续失访，最长随访时间为18个月，共6例患者失访。47例中3例复查见病灶残留，术后复发者9例，依患者要求，其中3例再次行LEEP术，另6例行全子宫切除术。CKC组2例微小浸润癌行扩大全子宫切除术，1例CIN Ⅱ级、2例CIN Ⅲ级切缘阳性行全子宫切除术，余69例均完成了3个月的随访，术后3～6个月内，失访4例，余69例，此后随访过程中7例患者陆续失访，最长随访时间为18个月，共11例患者失访。69例均未见病灶残留，术后复发者4例，患者均无生育要求，沟通后行全子宫切除术。术后疗效比较，LEEP组与CKC组术后病灶残留率及治愈率差异均无统计学意义(P均>0.05)，CKC组复发率明显小于LEEP组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 2组术后疗效比较 %(n/n)

2.6 术后高危型HPV持续感染率 术后6个月内，LEEP组失访2例，余45例，CKC组失访4例，余69例。术后6～12个月，LEEP组失访2例，CKC组失访3例；随访时间18个月，LEEP组共失访6例，CKC组共失访11例。2组术后6个月高危型HPV感染比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后12个月和18个月复查高危型HPV持续感染率比较，CKC组明显低于LEEP组(P<0.05)。见表7。

表7 2组术后高危型HPV持续感染率比较 %(n/n)

3 讨论

CIN是宫颈癌的癌前病变，在中国人群中的发病率为CIN Ⅰ 3.1%，CIN Ⅱ和CIN Ⅲ分别为1.5%、1.2%[3]，且均有发展为宫颈浸润癌的危险性，甚至CIN Ⅰ和CIN Ⅱ可直接发展为浸润癌，而不经过CIN Ⅲ[4]。有研究表明，CIN患者发展为宫颈浸润癌的概率为正常者的7倍[5]，其发病原因尚未完全明确，但已知高危型HPV病毒持续感染、多个性伴侣及机体免疫力低下等均是该病发生的危险因素[6]。随着生活水平及医学诊疗技术的提高，CIN的早期检出率明显提高，且发病趋于年轻化，因此安全性高、创伤轻，同时又能保留年轻患者生育功能的宫颈锥切术成为临床治疗CIN的首选治疗方法[7]。

宫颈锥切术是防止CIN进展为浸润癌的保守治疗术式，也是可疑性宫颈鳞状上皮和腺上皮异常增生的有效诊断方法[8]。宫颈锥切术可分为LEEP术和CKC术。LEEP术因其操作简便、安全性高、术中失血量少和术后出血率低等优势而被广泛应用。然而约有50%接受LEEP术的患者术后出现锥切组织切缘阳性[9-11]，且切缘累及不仅提示了CIN的病灶残留，也决定了术后的随访及辅助治疗[11-12]。同时也有研究[13-14]证实，宫颈锥切深度小于10 mm是预测宫颈切缘的一个危险因素,其中包括锥切体积。有研究[7]表明CKC组术后高危HPV持续感染率低于LEEP组，可能与CKC切除病灶范围可控有关。因此对于减少CIN的病灶残留率、术后复发率以及高危型HPV持续感染，CKC术可能优于LEEP术。

本研究结果显示，LEEP术的手术时间、术中出血量及术后并发症的发生率明显低于CKC组。康琳棣等[15]认为，LEEP术是经阴道镜下活检病理证实为低级别CIN的有效诊治措施。但LEEP电刀对病灶切除范围的可控性较差，且由于术中使用的切割功率较大，易在标本周围出现电热假象[16]，因此对于操作者的切割速度要求较高，否则极易破坏组织切缘从而影响病理诊断的精确度。本文研究表明CKC组病灶残留率低于LEEP组，但差异无统计学意义。姬素红等[17]认为CKC术治愈率明显高于LEEP术(P<0.05)，本文的研究也证实了这一观点。HPV感染是宫颈癌的高致病危险因素之一，且目前缺乏有效的抗病毒药物。有研究[18]表明,宫颈柱状上皮异位人群HPV检出率明显高于宫颈光滑人群，由鳞状上皮化生导致的宫颈柱状上皮异位为HPV的复制提供了环境支持。因此CKC及LEEP术切除鳞柱交界的同时也清除了HPV，本文研究表明，CKC组高危型HPV持续感染率低于LEEP组，这也可能是与CKC的病灶切除范围较大有关。杜蓉等[19]研究发现，高危型HPV16与低危型HPV相比，病毒清除率最低，且对年龄较大尤其是术后HPV16亚型持续感染人群应密切长时间的随访。

宫颈癌在女性生殖道恶性肿瘤中居首位，因此尽早发现并合理治疗宫颈癌前病变CIN意义重大。但CIN的治疗要根据病情程度、患者年龄、生育要求、病灶范围及病毒感染等情况综合考虑，选择既能保障患者生活质量及生育功能，又能最大程度上清除病灶的治疗方式。虽然LEEP术出血少、手术时间短、术后并发症少、方便快捷而易被患者接受，但从治疗的彻底性方面仍无法取代传统的CKC术。

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踪佳鹏(1990-)，女，硕士，主院医师，主要从事妇科肿瘤与临床研究工作。E-mail：136070204@qq.com

冯文(1968-)，女，硕士，主任医师，主要从事妇科肿瘤相关研究工作。E-mail：fengw125@126.com

10.3969/j.issn.1673-5412.2017.01.020

R737.33；R730.56

B

1673-5412(2017)01-0065-04

2016-02-20)