我国城镇儿童社会医疗保险制度优化探讨

摘 要：城镇儿童医疗保险是城镇居民医疗保险制度的重要组成部分，该制度能否有效运行是制度可持续发展的关键，也是实现儿童医疗保障城乡一体化系的重要基础。根据城镇儿童医疗保险的特点和实施现状，构建评价该制度运行绩效的评估模型和评估体系，并从绩效评估的角度分析我国城镇儿童医疗保险制度存在的一些问题，提出如何进一步优化该制度的政策建议。

关键词：儿童医疗保险；评估；优化

中图分类号：C913.7 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2017）03-0054-03

一、我国城镇儿童社会医疗保险制度的基本特点及对制度评估的影响

（一）我国城镇儿童社会医疗保险制度的基本特点

城镇儿童社会医疗保险制度，是在政府主导下，旨在满足儿童基本健康需求，保障儿童健康而提供的经济支持和保障制度。采取以政府为主导，以居民个人（家庭）缴费为主，政府适度补助为辅的筹资方式，覆盖范围包括中小学阶段的学生（含职业高中、中专、技校学生）、学龄前儿童及其他未满 18 周岁的未成年居民。城镇儿童医疗保险在保障未成年人的身体健康、减轻城镇家庭医疗费用负担、保证医疗资源有效配置以及维护家庭和社会稳定等方面都发挥着至关重要的作用。但与此同时，我国城镇儿童医疗保险制度又存在统筹层次低、政策差异性大、保障功能有限等问题。我国城镇儿童社会医疗保险制度的主要特点有以下几方面：

第一，我国城镇儿童社会医疗保险制度参保人数及保障水平的有限性。城镇儿童社会医疗保险在名义上所针对的保障对象是0～18岁未成年居民，但由于政策认知度较不高，宣传不到位，再加上报销水平有限，参保手续繁琐，因此有部分城镇儿童并未参加到该体系内。同时由于自愿参保，可能存在逆向选择问题，高风险人群增加，制度风险性提高，影响到基金的收支平衡和有效运行，制度可持续性也得不到保障。

第二，我国城镇儿童社会医疗保险制度部分功能缺失，不能适应儿童患病的特点。由于儿童身体发育尚未成熟，机体抗病能力不强，因此，他们比成人容易患病，患病后病情变化也很迅速。儿童患病率高，患病快，而且一般多为常见的疾病，不需要住院治疗。而我国城镇儿童社会医疗保险多以保障住院和门诊大病服务为制度目标，在制度目标的设计上，各地区都是重点和优先保障儿童的住院和门诊大病服务。普通的门诊报销都设有相对较高的起付线和较低的封顶线，报销比例和金额都非常有限。儿童疾病的预防和门诊普通疾病的报销功能较弱，“保大病”成为各地儿童医保制度的首要选择。

第三，制度实施方案地区差异性较大。各地的基本医疗保险制度相互独立，城镇儿童基本医疗保险制度在很大程度上受制于当地经济发展水平。另外，政府的执政水平和执政理念也会影响到儿童医疗保险的保障水平、待遇支付标准以及保障内容和报销程序等。东部沿海发达城市和中西部地区基本医疗保障待遇差距明显。部分地区并没有明确住院或大病的起付线、封顶线及补偿比例和补偿标准，导致儿童医疗保险在实际运行过程中遇到一些问题。

第四，我国城镇儿童社会医疗保险制度统筹层次较低，协调性差，缺乏统一的信息管理系统，制度互济性和分散风险能力有限。大多数地区是以县市统筹为主，基金收支和待遇水平很难统一，各地儿童基本医疗保险政策与实施方案有很大区别，彼此互不兼容，医疗资源和信息共享很难实现，医疗费用的核算和报销异常困难。同时，因缺乏儿童医疗保险信息综合管理部门，各地区都构建了统筹地区内部的数据平台，跨统筹单位的数据和资料及相关信息传递受阻，大多只能依据纸质文件来交流，主要数据处理工作也依靠人工操作来完成，现代信息管理和综合数据处理技术很难普及和使用，降低了制度运行的效率。

（二）我国城镇儿童社会医疗保险制度的特点对制度有效性评估的影响

首先，我国城镇儿童社会医疗保险制度覆盖范围的有限性会使得儿童医疗保险制度在具体实施时面临诸多难题，该制度的运行前提是建立在大数法则的基础上，在覆盖率一定的前提下，计算的缴费率、报销比例、待遇水平等，如果该指标达不到制度设计的要求，可能会使其他方面受影响，不能有效实现预期目标。所以，在设置跟城镇儿童社会医疗保险覆盖率相关的指标时，一定要注意该指标的涵盖性和包容性，只有这样，才能全面反映该指标的实施效果以及制度运行的真实状况。

其次，城镇儿童社会医疗保险制度部分功能的缺失和保障水平的有限性，同样会影响到后续指标的选择和获取，在各地儿童医疗保险体系尚未完善，部分功能缺失的情况下，我们该如何确定评估标准至关重要，这将直接关系到后续对制度运行效果的评价结果。高标准高涵盖性的指标体系可以全面反映儿童医疗保险的方方面面，却会面临数据获取的困难；而参照实际状况的指标体系能真实反映现状却可能会忽略掉一些重要方面，也不能保证评估的客观有效性。另外，各部分保障功能权重的确定也很关键，门诊、住院和大病在城镇儿童医疗保险体系中比重如何权衡，如何在功能缺失以及儿童医疗保障水平有限的情况下来获取相关的数据并能保证该数据能真实反映儿童医疗保险制度的运行现状，这些都需要评估者在后续评估过程中审慎选择和确定。

再次，城镇儿童社会医疗保险各地实施方案的差异性和统筹层次较低，使得儿童医疗保险地区差异明显，协调能力差，互济性和风险分散能力弱，这在一定程度上反映了当前保险制度设计的不完善，也会影响到制度的公平性，进而影响儿童的参保积极性。如何通过指标体系的构建既考虑到各地保险制度差异性，又能保证评估结果的一致性和公正性，这是对评估人员和评估体系设计的一个挑战。

二、我国城镇儿童社会医疗保险制度评估模型的构建

我国城镇儿童社会医疗保险制度建立实施的时间有限，各统筹单位和地区并没有关于儿童医疗保险的统计年鉴，也没有形成专门的儿童医疗保险信息数据库和管理信息系统。在指标设计和评估方法选择的过程中，我们要尽量选择通过实地调查或访谈可以获取的指标，或者选择经过加工处理可以计算的指标，这样既能反映我国儿童医疗保险制度的实际运行现状和特殊性，又能保证评估结果真实有效。对我国城镇儿童社会医疗保险制度的评估可以从制度设计和制度实施两方面入手，依据儿童医疗保险的制度目标，主要评估医疗保障和疾病预防两大功能，从业绩、财务、管理等方面综合运用定性和定量相结合的评估方法以及系统分析的方法。评估模型的构建过程包括城镇儿童社会医疗保险评估指标体系的选择、评估模型的确立、城镇儿童医疗保险信息管理系统构建等，同时还包括城镇儿童医疗保险制度运行的实时监控系统和事后控制系统的建立。因此，我们构建的城镇儿童医疗保险评估体系包括评估环境、评估主体、评估对象、评估方法、评估指標体系、评估管理信息系统等诸多方面。

第一，我国城镇儿童社会医疗保险的评估环境。政治环境、法治环境、技术环境与国际环境共同构成了我国城镇儿童社会医疗保险的评估环境。政治环境关系到城镇儿童医疗保险体系的设计和制度的实施，并为其提供物质基础和条件。法治环境是儿童医疗保险评估过程中制度上的保障，通过法律制度的建立和完善，可以使政策相关者的行为规范，比如解决我们在评估过程中遇到的数据资料的获取问题，就可以通过相关法律法规的制定保证相关信息的公开和透明。科技环境的改变使得儿童医疗保险制度评估的专业性越来越强，对于评估体系的构建也提出了新要求，既要充分利用现有的比较成熟的评估技术和评估经验，又要注重评估方法和评估手段的创新。国际环境主要会影响到社会成员的价值理念以及评估者的评估标准的选择，包括儿童医疗保险功能的权衡、评估目标的选择等。同时，在全球化背景下，各国评估组织的交流也会越来越多，可以为我国儿童医疗保险制度的评估工作的完成和评估体系的优化提供参考和借鉴。

第二，我国城镇儿童社会医疗保险的评估主体。评估主体的选择对我国城镇儿童社会医疗保险评估而言有着至关重要的作用，并对评估结果产生极其重要的影响。一般来讲，评估主体可以有诸多选择，无论是街谈巷议者还是专职评估人员，都可以作为评估主体。在评估主体的选择上，学术研究组织的评估更符合我国城镇儿童社会医疗保险制度评估的特点，比起其他评估主体更有优势。高等院校的学者专家和专业评估机构可以联合起来对我国儿童社会医疗保险制度进行评估，这样更能有效地保证评估机构和评估主体的相对独立性。为了及时了解我国儿童社会医疗保险的实际运行状况，还需要评估人员和评估团队与政策制定者随时沟通并进行实地调研来获取最新的调查数据和资料，及时检测评估数据和指标的变化，以确保评估过程和评估结果的真实有效性。

第三，我国城镇儿童社会医疗保险的评估对象。我国城镇儿童社会医疗保险制度从2007开始试点建立，经过不断调整完善，基本的制度框架已经形成，其覆盖范围也在不断扩大。但与此同时，我国城镇儿童社会医疗保险又存在统筹协调有限、部分功能缺失、政策差异性大以及管理的低效率等问题，影响了制度的有效运行和可持续发展。因此，实现我国城镇儿童社会医疗保险的健康发展，需要引进新的工具和手段，对其运行状况和未来发展趋势进行有效的评估和预期。具体说，就是对于城镇儿童医疗保险这个涉及众多人口的险种而言，需要构建一个科学有效的评估和管理监控系统，对儿童医疗保险的运行情况进行实时监测和测量，以确保儿童医疗保险的运行建立在科学规范、严格定量、实时可控的基础之上，有效实现医疗保障和健康促进的目标。

第四，我国城镇儿童社会医疗保险评估信息管理系统。儿童医疗保险的信息管理系统是我国城镇儿童社会医疗保险制度评估体系的运行基础和重要组成部分。我国城镇儿童社会医疗保险的业务流程包括相关指标运行信息的输入、输出及反馈，其业务处理的数量和难度伴随制度的不断完善越来越繁重，因此需要建立一个科学高效的城镇儿童医疗保险信息管理系统给予支持。另外，在我国城镇儿童社会医疗保险评估过程中很多相关工作也需要借由该系统来完成，比如选择评估指标、构建评估指标体系、收集评估指标信息、处理收集到的评估数据以及反馈评估结果等。总体而言，虽然我国城镇儿童社会医疗保险计算机管理信息系统在很多地方已建立，但由于统筹单位的分割和统筹层次较低，因而只限于单位内部联网，而且系统缺乏稳定性，数据实现共享难度大，这些都是我国城镇儿童医疗保险评估工作面临的困难和挑战。

第五，我国城镇儿童社会医疗保险评估方法和指标体系选取。对我国城镇儿童社会医疗保险评估的评估方法的选择采取定性和定量相结合的方式，行为分析、价值分析、可行性分析等是儿童医疗保险评估中可以采用的定性分析方法，是定量分析方法的基础。考虑到各种评估方法的适用性以及儿童医疗保险评估的基本要求，在构建儿童医疗保险评估指标体系和评估模型方面，可以综合运用因子分析法、主成分分析法、层次分析法和德尔菲法等。在对相关指标值实际测量和获取的过程中，可以采用各种调查抽样方法，为保证指标数据的有效性，还需要对调查的数据进行信度和效度检验。

三、基于有效性评估视角，对优化我国城镇儿童社会医疗保险制度的建议

目前，我国城镇儿童社会医疗保险制度已逐步形成，其模式框架也已基本确立，因此，对该制度进行评估的基本条件和基础已具备。在评估过程中，我们既要考虑到现行制度的合理有效性及适用性，又要兼顾该制度模式被相关各方的接受度和认可度及制度的可持续性，确保该制度既能适应儿童群体医疗保障的特点，又能契合经济体制乃至整个国家经济发展模式转变的基本要求。结合当前城镇儿童社会医疗保险制度的运行状况及特点，该制度可在以下几个方面继续改进和完善：

第一，从法律制度和机构设置层面保证所有符合条件的城镇儿童都能享受到城镇儿童社会医疗保险，后续在统筹城乡儿童医疗保险制度的基础上，逐步形成全国统一的儿童医疗保障体系。为了保证制度实施的权威性，相关部门可以制定专门的《儿童保险法》，并逐步形成与之配套的兒童医疗保障方面的综合或单项法律法规。同时，为保证每一位儿童都能平等地享受到医疗保障权益，需要设立统一的基本医疗保险管理部门，综合规划全国卫生资源，建立全国统一的卫生信息管理系统和管理平台，打破现有的儿童基本医疗保险的统筹单位的分割，逐步建立一体化的医疗保险基金的征收结付流程，实现儿童医疗保障基金的有效管理。

第二，逐步提高统筹层次，在全国范围内推进儿童医疗保险信息管理系统的建立，形成统一的儿童卫生管理信息平台。我国城镇儿童社会医疗保险从统筹层次来看，还有很多地区实施的是市县级统筹。统筹层次太低，一方面，基金收支不均衡，难以有效地分散风险；另一方面，各地政策差距大，进一步加剧资源分配的不均衡。因此，应在全国儿童医疗保险管理信息系统构建的基础上，逐步提高统筹层次。推行全国统一的儿童医疗保险卡，借助儿童医疗保险的健康档案和电子病历，逐步实现跨统筹地区的儿童医疗保险信息共享和费用结算与转移支付，提高儿童医疗保险的管理效率。另外，全国层面信息平台的建立，可以减少各地区工作人员的重复工作，提高儿童医疗保险制度的运行效率。

第三，增强城镇儿童社会医疗保险的预防保健功能是制度追求的长期发展目标。从制度发展的前景来看，应强化我国城镇儿童社会医疗保险的预防保健功能，避免其只能担当事后医疗费用补偿的消极功能。相关部门可加强与非政府组织在儿童医疗保障领域的合作，同时增强城镇儿童社会医疗保险信息的透明度，实行相关信息定期对全社会公开发布制度，保证信息获取的便利性和信息沟通的有效性。

第四，逐步完善城镇儿童社会医疗保险统计制度，建立起动态可调整的评估指标体系，形成儿童医疗保险的评估预警机制。可以借助儿童医疗保险信息管理系统和平台随时获取城镇儿童社会医疗保险的统计数据，并根据评估需要建立和调整儿童医疗保险统计指标体系，确保相关统计的分析与预测结果的有效性。另外，对于普通门诊疾病和预防保健方面的指标统计要随时更新，还要注意对儿童医疗保险各方面的满意度等后续指标及时进行跟踪和反馈。

第五，努力增收节支，为儿童社会医疗保险基金的高效运转奠定坚实的物质基础。首先，要加强政策宣传，提高政策认知度，完善城镇儿童社会医疗保险金的征缴工作，提高制度的覆盖率和征缴率。其次，在有条件的地区可加大财政补贴力度，适当提高筹资水平，通过补充医疗保险的方式扩大筹资渠道，提升保障水平。

参考文献：

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[2] 黎民，卢敏.我国城镇失业保险制度评估体系设计探究[J].福建论坛：人文社会科学版，2012，（3）：154-158.

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[责任编辑 陈丹丹]