老年创伤救治与康复不容忽视

程 飚，姜玉峰，付小兵

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老年创伤救治与康复不容忽视

程 飚，姜玉峰，付小兵

伴随社会的老龄化，创伤人群也呈现老龄化的趋势，老年创伤患者发病率和比例逐渐增加，老年创伤正在形成对公众健康的潜在危机。伤情评估、分类、早期救治对高危老年创伤患者的预后有极大影响，正确认识理解年龄相关生理变化有助于指导治疗。本文着重回顾国外老年创伤医学的发展，强调建立中国老年创伤患者的流行病学数据和国家创伤数据库的重要性。探讨老年创伤后分类、评估系统建立以及创伤并发症的预防对预后的影响，建议重症监护、营养护理、后期康复及随访管理不可或缺。同时，应注重老年医学为特点的创伤后疾病发生转归机制的基础研究，并加强向临床应用的转化。

创伤；救治；康复；预后；老年

随着社会的发展，老龄化是世界人口发展的必然趋势。到2010年，全世界65岁以上的老年人有5.23亿人，而到2050年，这个数字预期将达到15亿[1]。据推算，我国60岁以上老人至2025年将达2.64亿，占总人口17.63%。预计到2050年，我国老年人口总数将超过4亿，老龄化水平达到30%以上，其中，80岁及以上将占21.78%；2051年，我国老年人口规模将达到峰值4.37亿，约为0～14岁人口数量的2倍[2]。老龄化社会到来速度之快、来势之猛，以及所带来的诸多问题难以想象。

在过去的几十年中，人口结构的变化导致创伤患者的平均年龄逐步增加。由创伤导致的老年致残率和死亡率随之增加，需要照料的失能、半失能老人数量急剧增多。国外数据显示，因创伤救治的老年患者消耗将近1/3的医疗资源[3]。社会养老服务体系建设和老人护理院等机构的任务十分繁重，矛盾突出[4]。老年人创伤后重要脏器损害的综合防治及预后的管理与康复具有重大意义，不仅可以减轻国家社会的经济负担，也对缓解家庭矛盾和社会纠纷大有裨益。

1 老年创伤的特点

由于老年人行动较迟缓，应变反应能力低，出现创伤时往往同时造成多处损伤。而且老年人存在器官退化、功能减弱导致抵御创伤损害能力降低，并通常伴发不同程度的基础疾病，所以老年人发生创伤后预后通常比年轻人差[5]。老年创伤临床特点主要表现在以下几方面：

1.1 较易漏诊或误诊 由于老年人反应迟钝以及对创伤的反应能力差，对症状及主诉描述不清，体征反应也不明显。甚至有患者在创伤早期显示出精神状态尚好的假象，但实际伤情较为严重，结果极易造成漏诊或误诊[6]。

1.2 合并伤多，病情较重 由于老年患者常伴有营养代谢障碍，如骨质疏松等疾病，创伤后常发生严重骨折、重型颅脑损伤、胸腹腔脏器损伤等，常伴随多脏器损伤。老年人严重创伤的死亡与创伤严重程度和创伤部位数以及年龄等因素有关，另外也与老年人原发疾病多致抵抗创伤能力减弱有关，严重创伤的预后较差[7]。

1.3 并发症多，易发生多脏器衰竭 因老年人动脉硬化、凝血储备及功能下降，出血后多不易自止，失血性休克发生率高，并迅速出现多脏器功能衰竭，病情进展快，死亡率比年轻人明显增高[8]。

1.4 急性期后的并发症更易发生，风险持续存在 老年人抵御能力下降，往往出现多种并发症。如急性期后因黏膜纤毛运动减弱，局部防御功能减退，气管壁、肺组织的弹性减弱，影响分泌物的排出，而导致肺部感染；老年患者整体免疫机能减退，遭受应激后机体的防御能力不足；针对病情进行的有创操作(气管插管、留置尿管、深静脉补充营养等)导致发生院内感染风险高[9]。

1.5 容易有心理问题，整体护理十分关键 老年创伤患者心理反应是多方面的，包括恐惧紧张、悲观绝望、担心预后、担心增加子女经济和生活负担等等。这些本身也会对创伤后的救治产生不良影响[10]。

2 国外老年创伤的研究近况

据美国疾病控制中心统计，1～45岁人群中，创伤是引起死亡的最重要原因。虽然随着年龄的增长，创伤引起的死亡率逐渐下降，但是在65岁以上的人群中，创伤所引起的死亡率又陡然上升[11]。Bortz[12]报道，2013年在宾夕法尼亚创伤中心>65岁的创伤患者占46.6%，而≥85岁老年患者达17.7%。根据相关数据推算，至2050年将有40%的创伤患者年龄>65岁。高龄不仅仅是创伤的高危因素，而且严重影响到患者的预后。这主要是老年创伤(geriatric trauma)时，患者生理储备功能下降且合并多种慢性疾病所致机体应激功能障碍，同时心、肾、肝、肺等脏器的缺血再灌注损伤增加，成为出血性休克多脏器功能衰竭等发生的重要因素[13]。相对于年轻创伤患者4%～8%的病死率，老年创伤患者病死率高达15%～30%[11-14]。

DeMaria等[15]在调查创伤后老年患者预后生存和功能恢复时发现，相比幸存者，死亡患者多年龄大、整体损伤严重，特别是伴有严重的头、颈部创伤，且多伴有并发症(82%vs. 33%,P<0.05)，其中包括心血管并发症(53%vs. 15%,P<0.05)以及呼吸机依赖>5d(41%vs. 14%,P<0.05)。相比65～79岁的患者，>80岁患者的死亡率显著增加(46%vs. 10%,P<0.01)。即使伤情严重度相似，但老年组更容易出现并发症，导致死亡率增加，包括长期机械通气(36%vs. 12%,P<0.025)增加，心脏并发症(54%vs. 10%,P<0.01)和肺炎(36%vs. 16%,P<0.06)。当患者损伤严重程度评分(injury severity score,ISS)≥25时，>80岁的死亡率高达80%，即使幸存也需在养老院永久护理。因此，区分创伤后幸存者和非幸存者可靠判断指标包括年龄、ISS、是否存在心脏和感染性并发症等。而老年创伤生存评分(geriatric trauma survival score,GTSS)与患者死亡率相关性更高(r=0.99,P<0.001)。因此，GTSS可作为一种有价值的老年创伤患者死亡预警工具。另一方面，积极护理中度损伤老年患者十分重要，可避免导致死亡率增加的潜在并发症发生。

分诊老年创伤患者时通常会低估他们的基础评分，必须早期识别老年患者的高危体征，如采取迅速逆转抗凝、防止脑损伤发展等措施。早期介入进行康复理疗和合理的病例管理配置可改善创伤后高危患者的预后、减少医院的并发症、降低医疗成本，对提高老年创伤最终救治水平极为关键[16-17]。

3 我国在老年创伤相关救治中应注意的问题

据我国卫生部统计，>60岁老年人晚年有1/3的时间处于带病生存，其中伤残率是全部人口伤残率的3.6倍，消耗的卫生资源是全部人口平均消耗卫生资源的1.9倍，由于相应的社会保障制度尚不健全，给所在家庭与社会带来严重的经济负担和精神压力[18]。老年创伤性疾病正在或已成为我国影响居民健康生活、导致家庭背负巨大负担的主要病种。对老年创伤相关救治与康复的研究极为迫切。

正确、适当的分诊，损伤的早期识别与预警，对相关并发症的控制与治疗，防止创伤后多米诺骨牌效应，优质的专业护理团队和远程的后期康复与管理均有助于改善老年患者创伤救治与康复。另外，要逐步建立健全中国创伤数据库，特别是老年人的数据收集整理。应分别就以下几方面的工作予以关注。

3.1 提高预防能力，健全预警机制 老年患者的生理储备差及可能伴发其他疾病，救治结果可能不理想。重点应放在老年患者创伤预防以及创伤分类救治评分系统和预后管理(包括护理)[19]。大量国外资料显示，跌倒伤仍是老年创伤发病的主要因素；其次是道路交通伤、受虐待或其他暴力，以及烧烫伤所致的损伤。但国内的报道差异较大。这或许与中国经济发展不平衡，地域差距大等因素有关。要做好这些工作，需建立健全中国老年创伤救治的数据库。数据库建立预警机制可保证创伤管理的连续性，预警机制贯穿于创伤救治与后期康复、减少失能的全过程，患者伤后接诊时，进行创伤风险的评估。存在风险者随即实施预警处置；建立《老年创伤救治风险因素评估表》；履行告知义务，对患者和家属予以说明可能进行性加重的情况；制定防范措施，实施创伤后相关专业的联合会诊、动态管理与评估，评分进入设定范围将启动紧急救治；保证评估的动态性、准确性。医护人员依据评估结果，及时调整防范措施，从而保证创伤后治疗的连续性，使创伤治疗成为持续改进的动态过程。

老年人自身生理机能衰退，患者伤前如有重要脏器功能不足或疾病，创伤后并发症发生率高，病情发展快，病死率高。损伤部位较多时，开放伤和闭合伤并存，明显伤和隐匿伤并存。提示处理老年创伤既要注意开放伤与明显伤，更要重视闭合伤和隐匿伤。掌握好老年创伤患者的损伤特征，对于及时救治，提高救治成功率，减少伤死伤残率有极其重要意义[20]。由于不同的风险因素(如预先即存在的疾患、有限的生理储备、免疫功能受限等)，老年患者轻度创伤最终可能出现严重的并发症。俄亥俄州创伤注册表的数据比较所有16～69岁患者与老年患者(定义为年龄>70岁)的死亡风险，采用参数包括：(1)格拉斯哥昏迷评分(glasgow coma scale,GCS)得分；(2)收缩压(systolic blood pressure,SBP)；(3)是否伴有头部、胸部、腹部或脊髓损伤；(4)损伤的机制；(5)参与多个身体系统中Barell创伤诊断矩阵；(6)并发症。GCS评分和SBP在判断死亡风险方面的意义更大。老年创伤判断的标准应关注：GCS<14分或怀疑有脑部创伤；SBP<100mmHg；多个身体系统损伤等。这些标准将有助于预判老年创伤受害者和老年人总体死亡率[21]。

总之，制定和优化特异性治疗指南将有利于老年创伤患者救治。应该强调现场直接分流的重要性，以及创伤团队的构成。此外，密切监测与早期识别、积极复苏和及时手术治疗是降低死亡率的重要环节[22]。老年创伤患者需要更积极的创伤后管理和多学科合作救治方法[23]。但更深入的研究需要总结更丰富的老年创伤患者数据并进行大数据分析。

3.2 重症监护是关键，提高专业救治水平 老年人的器官老化表现在物质代谢功能、储备能力下降和免疫功能低下甚至丧失。因此，老年创伤患者的特点主要表现在以下方面：(1)病情发展快，死亡率高；(2)创伤诱发各类脏器损害；(3)修复能力差，致残率高；(4)营养代谢差，康复障碍。老年人身体功能明显降低、机体反应性差、免疫力衰退、组织修复能力降低、创伤后肺部感染等并发症是临床创伤医师面临的主要问题，是创伤术后致死最危险因素[24]。

老年创伤患者住院期间的死亡率15%～30%，青年4%～8%。ICU积极治疗可缩短平均住院时间和提高治疗效果。虽然资源成本很高，但专家建议，年龄≥70岁的创伤患者应送ICU。

但重症监护中仍有诸多问题亟待解决，Bochicchio等[25]调查老年创伤患者社区获得性感染(community acquired infections， CAI)与院内感染(nosocomial infections，NI)发生率的关系。通过2年时间收集380例。同时有CAI和NI的患者在ICU平均住院28.6d，在医院住院时间长达38.2d，患者的死亡率显著增加。其中呼吸道和泌尿系感染最常见。患者呼吸道CAI在NI中占最大的比例。因此，在老年患者创伤后，控制住院滞留时间，减少社区和院内感染，对降低死亡率有明显作用。

有调查显示，ICU创伤患者可能出现11.8%的护理错误，特别是在护理的早期阶段。这也是导致患者死亡的主要因素。纠正创伤后的护理错误可减少创伤死亡的数量[26]。

总之，伴随疾病越多，死亡率越高。在重症监护过程中，对于严重程度的判定和合理及时的救治与护理依然是提高救治成功率的关键。

3.3 改善伤后康复管理，提高专业护理 创伤性精神障碍是由于创伤导致大脑能量供应不足、脑低氧、毒素作用、水电解质紊乱、酸碱平衡失调、应激反应、中枢神经递质的改变而出现的一类精神性疾病。常表现为数天内发生的一种可逆的急性精神紊乱，包括意识、认识、记忆、定向、精神运动行为及睡眠等方面的紊乱。老年人机体适应能力的下降，异常兴奋传导导致老年患者更容易出现创伤性精神障碍[27]。其中，创伤后应激障碍(post traumatic stress disorder,PTSD)对老年人生活质量及其心理健康的影响(mental health quality of life,MHQoL)颇大。有研究显示，任何阶段识别和治疗PTSD均不迟[28]。消除应激性刺激源，必要时改变环境、给予充分的社会支持。针对患者实际情况进行心理治疗，是本病的重要防治措施。

老年患者面对创伤刺激和疼痛、陌生的医院及医护人员或因恐惧隐瞒自己的伤情，或因言语表达能力限制不能准确叙述伤情，且老年患者病情变化快，更需要护理人员耐心引导。通过交谈了解患者的心理状态，以敏锐的目光随时观察其病情变化。要以亲人般的、温和的态度，认真做好解释安慰的工作。对脏器损伤、肢体残缺患者的绝望恐惧心理，护理人员应给予适当的临床方法减轻疼痛。应及时通知其亲友来院陪伴照顾，以减少老人孤独感，满足其心理需求，使老人处于最佳心理状态。合理的护理方案和患者管理有助于预防伤害、并发症的发生等。

老年创伤患者评估和管理是改善结果的关键因素。这些评估工具将为老年创伤患者救治、护理与康复提供丰富信息。与年龄相关的解剖、生理和免疫改变肺系统，以及慢性肺疾病患病率高，使老年创伤患者术后肺部并发症的风险特别高。老年创伤患者依靠仔细的风险评估和优化的肺功能和支持方可完成围手术期呼吸道护理，预防和(或)减少老年患者肺部并发症，即标准化又个性化的护理方案制定是保证老年创伤患者救治成功关键环节。

遭受损伤后，新陈代谢迅速增加，严重创伤患者常有营养不足的风险和不良结果。 从国际数据库病危患者中选取的12 573例成人机械通气患者，接受至少3d的营养治疗，创伤患者被分为营养组和非营养组，并比较年轻和老年创伤患者的营养应用。老年人(≥65岁)的营养不足将导致ICU停留时间更长和死亡率明显增加。增加营养摄入的评估对改善老年创伤患者的救治十分必要。

许多老年创伤患者需要长期重症监护，由于创伤和疾病的严重度，尽管尽了最大努力但并未改善病情。这些患者可能对创伤外科医生是伦理挑战，有时应向临终关怀护理目标转变。

3.4 加强基础研究，转化医学桥梁 随着年龄的增长，人体的免疫功能逐渐衰退，并开始失去一些功能，其对刺激的回应也越发缓慢。老年人免疫系统的改变将使老年创伤患者免疫反应低于年轻人，以免疫细胞的激活减弱为特征，受损的功能和异常造血作用导致炎症反应缺陷改变。但目前人们对这些变化的真正机制认识仍十分有限。在基础研究不断深入的基础上，转化与应用研究越来越受到人们的关注。未来的研究应以研究老年人创伤独特的免疫和炎症反应的机制为主，寻找以调控免疫系统提高老年创伤患者预后结果的未来治疗策略和手段[29]。

远程医疗医疗服务提供了远距离通讯联络和数据传输。它能够在一定条件下保证医疗救治质量，可使资源达到最有效的配置。运用远程医疗技术可以使专业的护理服务直接至患者家中，使社区护理得到延伸，也使得患者的管理变得方便快捷，大大改善卫生保健系统在老年创伤中的矛盾。Cruise和Lee发现[30]，89%的创伤后医疗服务可通过远程医疗展开，能促进和改善社区和家庭长期护理的质量。远程医疗保健服务将进一步提高成本效益[30]。

4 小结

目前国内外对老年人创伤性疾病的综合防控尚缺乏系统的研究，结合老年的特点，应将老年创伤患者的严重程度分级标准完善统一，制定具有成功救治和良好预后的专家共识或指南。未来研究应集中在老年创伤后早期分类与救治、创伤引发老年全身疾病的重症监护病房早期正确干预、老年患者创伤后神经-免疫-代谢特点及对组织修复的影响，逐渐完善老年创伤数据库的建立和远程医疗、预警管理系统的开发应用等几个方面。简而言之，对老年创伤患者应做到：以预防为主，防中有治，防治结合，加速修复和理想康复。使他们得到很好的救治与康复结局。

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(本文编辑：黄利萍)

Geriatric trauma treatment and rehabilitation should not be ignored

CHENGBiao1,JIANGYu-feng2,FUXiao-bing3

(1.General Hospital of Guangzhou Military Command of PLA,Guangzhou 510010,China; 2.The 306th Hospital of PLA,Beijing 100101,China;3.College of Life Sciences, Chinese PLA General Hospital,Beijing 100853,China)

The features of trauma are changing due to an aging population. Geriatric patients represent an increasing number and proportion of traumatic morbidity and mortality. Geriatric trauma is a looming public health crisis. Elderly trauma patients present unique challenges and face more significant obstacles in outcome, including evaluation, triage criteria, and early resuscitative efforts. Understanding age-related physiologic changes will help guide treatment. This paper reviews the development of foreign elderly trauma medicine, emphasize on collecting elderly trauma patient epidemiological data and establishing the importance of national trauma database in China. Exploring the geriatric trauma triage, establishing the evaluation system, preventing the complications of post-trauma, and advising intensive care treatment, nutrition, rehabilitation stage, and follow-up management are helpful for outcome. At the same time, attention should be paid to the basic research of characterized diseases after trauma in the elderly, and the transformation of the clinical application should be strengthened.

trauma; care; rehabilitation; prognosis; elderly

1009-4237(2017)08-0561-05

国家重点基础研究发展计划(973计划课题)(2012CB518105)；广州市健康医疗协同创新重大专项(201508020253)；广东省科技计划(2014B020212010；508113150092)

510010 广州，广州军区广州总医院整形外科(程飚)；100101 北京，解放军第三零六医院(姜玉峰)；100853 北京，解放军总医院生命科学院(付小兵)

R 641

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.08.001

2016-01-13；

2016-12-05)