非牵引床侧卧位PFNA手术治疗股骨粗隆间骨折

2017-03-22周才胜刘新宗尚峥辉谢辉晋吴咏德

创伤外科杂志 2017年1期

周才胜，王华，刘新宗，尚峥辉，茹能，李宁，李云，谢辉晋，严超，吴咏德

·经验交流·

Treatment of intertrochanteric femur fractures using proximal femoral nail antirotation (PFNA) in lateral decubitus position without a traction table

周才胜，王华，刘新宗，尚峥辉，茹能，李宁，李云，谢辉晋，严超，吴咏德

对22例老年股骨粗隆间骨折采用非牵引床侧卧位股骨近端防旋髓内钉(PFNA)手术治疗。术中掌握侧卧位透视技术，结合多种骨折闭合及有限切开复位技巧，可完成术中良好复位固定。术后随访3～12个月，X线片示骨折均完全愈合，无内固定失败。疗效根据Sanders评分标准评定，优良率为93%。非牵引床侧卧位下微创PFNA手术治疗老年股骨粗隆间骨折疗效满意，适合在无骨科牵引床的基层医院应用推广。

股骨粗隆间骨折；侧卧位； PFNA；微创

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.01.019

股骨近端防旋髓内钉(PFNA)是治疗不稳定型及骨质疏松性股骨粗隆间骨折良好的内固定器械，它能提供角度稳定性及旋转稳定性，允许患者早期下床负重[1]。笔者科室近2年来探索在非牵引床下侧卧位行老年股骨粗隆间骨折微创PFNA手术，效果良好，报告如下。

临床资料

1 一般资料 2012年6月～2014年6月收治22例老年股骨粗隆间骨折患者，其中男性16例，女性6例；年龄52～86岁，平均82.5岁。按照AO分型：A1型2例，A2型16例，A3型4例。受伤至手术时间2～10d，平均5.6d。

2 手术方法患者麻醉后侧卧于普通骨科透视床上，患侧在上。身体垂直于手术床，骨突部放置软垫，通过耻骨联合和骶骨处的腰挡保持体位，健侧髋、膝尽量屈曲，以利获得患髋侧位影像。正侧位透视下徒手牵引、腋下对抗复位、透视下确认复位效果。置入导针时选点尽量位于大粗隆顶点偏内，方向尽量贴近躯干并顺股骨纵轴偏前，进针时髓腔内走行涩感以避免穿破疏松骨质，防止穿透内侧损伤血管。导针顺利置入后继续手法维持复位，正侧位透视下确定骨折复位满意后，保持复位插入导针，内收牵引下引导PFNA主钉插入，全程需透视监测。对移位骨折，术中还需采取多种手法复位方法，如旋转复位、扣夹复位、顶按复位等。手法牵引后复位不良者，必要时采用辅助小切口切开复位。本组中有4例复位不良者辅助采用了小切口，清除嵌插软组织，借助器械撬拨，从而达到了较好复位。

3 结果手术时间45～90min，平均70min。出血30～120mL,平均50mL。术中透视及术后X线片均见骨折复位良好，内固定稳定，无髋内翻及下肢短缩。手术切口均一期愈合，无心血管并发症，患者痊愈出院。22例均获得随访，术后随访3～12个月，X线片示骨折均完全愈合，无内固定切割及松动。22例均能去拐行走，去拐行走时间为术后13～20周，疗效根据Sanders评分标准评定，优良率为93%。

讨论

罗勤瑜等[2]认为采用侧卧位在手术时间、术中出血量、手术切口长度较牵引床仰卧位有优势。笔者的体会是虽然仰卧位牵引床上手术省力、较易透视、复位可维持，但其缺点是术中调床繁琐，复位不良时不易改变复位位置，过度牵引易导致分离移位，另因价格较贵，基层医院缺乏牵引床设备。鉴于此，笔者科室采用了非牵引床下侧卧位手术，简化了手术程序和设备，术中可反复手法复位至满意为止，但其也有一定缺点：透视下牵引复位放射暴露稍多；青壮年患者或肥胖者严重移位骨折难以手法牵引复位，且复位后不易维持；透视观察要求术者经验丰富，善于鉴别重叠影像。多种手法复位结合必要时采用辅助小切口切开复位技术的使用，对移位骨折可以达到较为满意的术中复位效果。

侧卧位手术时髋部正位透视无困难，术中C型臂中轴线水平与患肢成90°，即可获得髋部正位影像。侧位影像：C型臂侧位中轴线垂直患者和地面，然后再向头侧倾斜40°～50°，患者身体可略微前倾[3]。通过笔者的实践，侧卧位髋关节透视方法简便可行，能够方便地获得正侧位影像，清晰显示内固定物在股骨颈及股骨头中的位置、深度及导针前倾角。

微创PFNA手术治疗老年股骨粗隆间骨折疗效满意，掌握侧卧位透视技术，结合多种骨折闭合及有限切开复位技巧，配合熟练的置钉技术，可完成术中良好复位固定。非牵引床侧卧位下PFNA手术治疗操作并不复杂，既可在大中型综合医院普及，更适合在无骨科牵引床的基层医院应用。

[1] Kristek D,Lovrĉ I,Kristek J,et al.The proximal femoral nail antirotation (PFNA) in the treatment of proximal femoral fractures[J].Coll Antropol,2010,34(3):937-940.

[2] 罗勤瑜,胡奕山,陈春雷,等.两种体位行PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折的对比研究[J].中国矫形外科杂志,2012,20(8):681-684.

[3] 杨博，史保明，窦晓文，等.在侧卧位下行股骨粗隆间骨折固定手术的透视方法[J].中国煤炭工业医学杂志，2011,14(11)：1644.

(本文编辑：黄小英)

1009-4237(2017)01-0067-01

443000 湖北，宜昌市第一人民医院骨科，三峡大学人民医院骨科

R 687.3

2016-01-29；

2016-05-11)