应用“TIME”原则指导深度压疮创面的修复

吴庆云，祝艳华

·经验交流·

应用“TIME”原则指导深度压疮创面的修复

The application of “TIME” in the treatment of deep pressure sore wounds

吴庆云，祝艳华

回顾性分析部分因深度压疮住院患者的临床资料，患者行全身综合治疗；清除创面坏死组织；控制感染；保持创面湿润；去除创缘迁移受损的表皮；手术。应用“TIME”原则能使慢性创面管理流程化、科学化和规范化，利于其更快、更好地修复。

压疮； “TIME”原则； 创面； 清创； 感染

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.01.022

压疮是一种慢性创面，采取适当的干预措施促进组织再生、修复、重建是其治疗目标。Schultz等[1-3]于2003年提出了慢性创面修复的“TIME”原则并已得到了应用和推广。T指清除创面坏死组织(tissue)；I指控制感染、减轻炎症(infection/inflammation)；M指保持创面正常的湿度为肉芽组织生长和创面上皮化创造条件(moisture)；E指去除创缘迁移受损的表皮(epidermis，nonmigrating)。“TIME”原则是一个为促进伤口内源性愈合，提高治疗效果的伤口优化管理方案和创面处理指导原则[2-3]。笔者近年来应用该原则指导部分深度压疮创面的修复，取得了较好的效果。

临床资料

1 一般资料 本组32例，男性22例，女性10例；年龄27～81岁。均为长期卧床患者。共78个累及肌肉、骨骼等深部组织的Ⅳ期压疮创面。面积最大者约4%总体表面积，最小4cm2。15例(37个创面)经83次手术后修复，10例(25个创面)经换药后愈合，5例(9个创面)好转后出院，2例(7个创面)死亡。

2 治疗方法

2.1 病情评估和全身综合治疗 患者入院后，先对其病情作综合评估；加强护理，定时翻身；如条件允许，睡悬浮床或翻身床，避免创面长时间受压；治疗原发病；控制血糖；抗感染；输入血液制品，纠正贫血和低蛋白血症；加强营养摄入；改善微循环；5例经高压氧治疗后，创面感染程度明显减轻[4]。

2.2 清除创面坏死组织 坏死组织是细菌的良好培养基，既影响分泌物引流，又阻碍创周上皮细胞分裂和移行，妨碍创面自行愈合。为此，笔者采取以下措施清创：(1)换药时用刀、剪分次清除坏死组织，用超声清创机喷出雾状生理盐水冲洗创面，然后用双氧水和生理盐水清洗，敷料包扎。(2)12个小创面外用爱疗素(德国基诺药厂生产的一种梭状芽孢杆菌性胶原酶制剂)包扎，坏死组织脱落和肉芽组织形成加快。(3)18个位于骶尾和股骨大转子的大面积创面在机械清创后行创面封闭负压引流，使坏死组织分离脱落加快，分泌物引流充分，创面感染减轻。另外，据文献报道，丽蝇科丝光绿蝇活体幼虫能生物清创和促进组织再生[5]，但本组病例暂未采用。

2.3 控制创面感染 深度压疮常为慢性创面，存在一定的抗感染屏障，不易导致感染扩散，创面感染以局部处理为主。18例在治疗过程中出现了创周红、肿、热、痛和体温及血象升高等症状，根据药敏结果选择全身应用的敏感抗生素至体温下降，创周红、肿基本消退。围手术期用抗生素3d。抗生素使用遵循“敢用敢停”原则，避免因应用时间过长导致耐药和菌群失调。

2.4 保持创面湿润 伤口干燥虽可减轻创面感染，但过度的干燥或脱水易使伤口疼痛或瘙痒，新生的上皮细胞不能在干燥的创面上移行，导致伤口愈合延迟。为此，创面采用包扎疗法、负压封闭引流和新型敷料覆盖创面，能保持创面湿润和减少渗液。5个小面积的肉芽创面在用新鲜鸡蛋膜覆盖后，保湿效果良好，最终自愈。

2.5 去除创缘迁移受损的表皮 深度压疮创面边缘存在长期的慢性炎症反应，创缘细胞高度增殖，阻碍正常上皮细胞的移行，使创面不能上皮化。换药时，去除创缘迁移受损的表皮及窦道的囊壁，外用成纤维细胞生长因子和表皮生长因子湿敷，能促进囊壁与基底部发生粘连，刺激创面边缘上皮细胞生长迁移。

2.6 创面手术 10个大转子区的创面，采取凿除骨性突起，用大腿前侧含阔筋膜张肌的肌皮瓣局部转移修复。3个骶尾部创面采用臀大肌肌皮瓣转移修复。5个骶尾部的大面积创面，因局部无可利用的皮瓣，故行刃厚皮片游离移植，但因肉芽组织老化，植皮成活率低，需多次手术，术后耐磨性差，易破溃。其他小创面采取清创缝合，局部皮瓣转移或游离植皮等手术，均愈合良好。

讨 论

创面愈合包括血液凝固、炎症反应、血管发生、纤维组织形成、上皮化、创面收缩、塑形等多个过程。慢性创面是正常的伤口愈合过程受到阻碍而形成的。在压疮的修复过程中，要首先去除不利于创面愈合的因素，如感染、低氧、再次损伤、坏死组织及糖尿病、营养不良、免疫缺陷和使用不利于创面愈合的药物等局部和全身因素。应用“TIME”原则指导创面床的准备，为其自行愈合或手术修复创造条件。“TIME”原则能使慢性创面管理流程化、科学化和规范化，利于其更快、更好地修复[3]。

[1] Schultz GS,Sibbald RG,Falanga V,et al.Wound bed preparation:a systematic approach to wound management[J].Wound Repair Regen,2003,11(S1):S1-28.

[2] 徐媛，刘宏伟.创面修复“TIME”原则及其意义[J].中国组织工程研究,2012，16(11)：2059-2062.

[3] 仇铁英，黄金.“TIME”原则在伤口床的应用研究现状[J].中华护理杂志,2013，48(9)：855-858.

[4] 陈保国，乔群，黄渭清，等.高压氧治疗促进供皮区创面愈合的临床研究[J].中国美容医学，2010，19(5)：627-629.

[5] 张振，王寿宇，刁云鹏，等.五谷虫及活体蛆虫治疗慢性感染创面的研究进展[J].中国中药杂志，2009，34(24)：3162-3164.

(本文编辑： 黄小英)

1009-4237(2017)01-0071-02

264000 山东，济南军区第107医院门诊部

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2016-02-01；

2016-05-20)