老年股骨粗隆间骨折固定失效17例临床分析

王永康

·经验交流·

老年股骨粗隆间骨折固定失效17例临床分析

Clinical analysis of fixation failure in 17 elderly patients with femoral intertrochanteric fracture

王永康

回顾性分析2007年5月-2014年6月 17例转子间骨折手术后内固定失效的临床资料，总结失效原因。其中男性5例，女性12例；年龄 65～90岁，平均79.3岁。髓内钉固定3例，动力髋螺钉(DHS)固定12例，股骨近端锁定钢板2例。按AO分型：A1型1例，A2型13例，A3 型3例。在17例发生内固定失败病例中，A1型骨折1例(5.9%)，A2型骨折13例(76.5%)，A3型骨折3例(17.6%)。髋部Singh指数<4的11例(64.7%) ; 术中骨折复位不理想(移位>4mm)的9例(52.9%)；股骨头内螺钉TAD>25mm的10例(58.8%)。手术方案选择不当、骨折复位不理想、股骨头螺钉TAD>25mm、骨质疏松的程度均是导致失败的原因。

股骨粗隆间骨折；内固定；老年

股骨粗隆间骨折非手术治疗死亡率比手术治疗高4.5倍[1]。目前治疗老年股骨粗隆间骨折基本已经达成共识，即首选手术治疗，可以明显减少卧床时间长所带来的并发症，提高患者的生存质量。老年患者多合并有多种内科疾病，如高血压、冠心病、糖尿病、脑梗后遗症等，术前完善检查，包括心脏彩超、双下肢动静脉彩超、D-二聚体监测等。积极治疗基础疾病，只要身体条件允许应尽早手术。目前手术治疗方法很多，大致分为：髓内固定、髓外固定、关节置换等。髓外固定以动力髋螺钉(DHS)、锁定钢板为代表，髓内固定包括Gamma钉、PFN等，随着内固定器械的发展及生物力学研究的不断进步，以PFNA为代表的髓内固定以其具有操作简单、微创、防旋等优势渐成为老年股骨粗隆间骨折治疗的主流。内固定的失效也时有发生，导致内固定失效的原因很多，笔者收集2007年5月-2014年6月老年股骨粗隆间骨折手术后内固定失效17例，通过分析术前术后影像资料、病例资料，探讨手术失败原因，从而减少并发症的发生。

临床资料

1 一般资料 本组17例，其中男性5例，女性12例；年龄65～90岁，平均79.3岁。髓内钉固定3例，动力髋螺钉(DHS)固定12例，股骨近端锁定钢板2例。按AO分型：A1型1例，A2型13例，A3 型3例。

2 分析方法 回顾分析股骨粗隆间骨折固定失效患者术前、术中及术后随访情况。分析指标包括骨折类型、Singh指数、股骨头内螺钉尖顶距(TAD)、骨折复位情况。

3 结果 在17例发生内固定失败病例中，PFNA内固定3例，DHS固定12例，股骨近端锁定钢板2例。A1型骨折1例(5.9%)，A2型骨折13例(76.5%)，A3 型骨折3例(17.6%) 。11例髋部singh指数<4(64.7%); 9例术中骨折复位不理想(移位>4mm，52.9%)；10例股骨头内螺钉TAD>25mm(58.8%)。

讨 论

是否能够达到牢固的固定是手术成功的关键，分析失败病例能否获得牢固内固定取决于以下因素：(1)骨质疏松的程度。骨质疏松越严重内固定把持力越小越容易出现内固定的失效。(2)是否是稳定骨折。A1型骨折1例(5.9%)，A2型骨折13例(76.5%)，A3 型骨折3例(17.6%)。按AO分型的原则，A2.1之前的骨折均为稳定骨折，A2.2之后的骨折为不稳定骨折。稳定骨折手术的失败率低，不稳定骨折因股骨距的缺失致内侧没有支撑导致内固定手术失败率增高。(3)骨折复位的满意程度。9例术中骨折复位不理想(移位>4mm，52.9%)，良好的复位才能恢复髋部稳定的生物力学，也更利于骨折的愈合。(4)10例股骨头内螺钉的TAD>25mm(58.8%)，理想的TAD应<25mm，如TAD>25mm骨折端存在二次稳定，致使螺钉的切割及骨折再次移位的发生率增大。(5)内固定自身的设计缺陷，髓外固定因存在较长的力臂，在不稳定骨折的治疗中失败率增高。另外，外侧壁的不完整及反转子间骨折成为DHS的禁忌证。髓内固定因中心固定有更小的力臂，在不稳定骨折的治疗中更具优势。

DHS及锁定钢板均属于髓外固定，二者是一种负荷分担而非负荷承担型内固定物，DHS的生物学原理要求内固定物置放要正确，股骨内侧骨皮质的连续性要完整，骨要有足够的机械强度[2]。DHS及锁定钢板只适用于A1至A2.1型的稳定骨折，对于A2.2及以上的不稳定骨折类型髓内固定更具优势。目前PFNA属髓内固定系统的代表，在治疗老年股骨粗隆间骨折中具有独特的优势。PFNA 是髓内钉的改进产品，其最主要的优点在于通过螺旋刀片的特殊设计，以1枚螺旋刀片取代2枚螺钉；螺旋刀片的芯的直径是逐渐增加的，打入螺旋刀片的同时压紧松质骨，提高松质骨骨密度及螺旋刀片固定的稳定性，宽大的表面积提高螺旋刀片在股骨头内的锚合力，实现所固定部位的稳定与抗旋转；同时，通过外侧切口自动完成抗旋转锁定，避免螺旋刀片向外退出；主钉远端长凹槽设计及远端锁钉的位置与主钉的尾端距离增加可分散骨干部所受的应力，避免股骨干骨折[3]。

综上所述，对于老年股骨粗隆间骨折内固定方法很多，任何一种治疗方法均有自己的优缺点，在临床工作中要选择好手术适应证，根据骨折类型、骨质疏松程度、患者身体条件及要求制定个体化治疗方案，对于不稳定的粗隆间骨折尽量少选用DHS和锁定钢板。Sadowski等[4]在研究中发现，髓内固定系统比钉板系统更加稳定，手术及住院时间缩短 32%，失血量减少24%，尤其对不稳定型粗隆间骨折，髓内固定系统更具优势。PFNA属髓内固定，具有髓内钉的所有优点，同时其螺旋刀片的特殊设计增加了螺钉的抗旋转、抗拔出能力，在治疗各种类型的骨折中均可应用，尤其骨质疏松患者。

[1] 饶明亮，杨爱勇，林传松，等.三种内固定方式治疗老年股骨粗隆间骨折疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2009，24(7):636-637．

[2] 姜保国，傅中国，张殿荣，等．DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折的临床评价[J].骨与关节损伤杂志，2000，15(4):269-270．

[3] 曹磊,纪方.股骨粗隆间骨折治疗方法进展[J].中国矫形外科杂志,2008,16(4):276-278.

[4] Sadowski C,Lubbeke A,Saudan M,et al.Treatment of reverse oblique and transverse intertrochanteric fractures with use of an intramedullary nail or 95degrees screw-plate: a prospective,randomized study[J].J Bone Joint Surg(Br),2002,84A(3):372-381.

(本文编辑：黄小英)

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255400 山东，淄博齐都医院

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10.3969/j.issn.1009-4237.2017.08.018

2016-10-12；

2017-03-12)