如何破解分级诊疗难题

郭思远

2016年12月25日，十二届全国人大常委会第二十五次会议表决通过，我国首部为传统中医药振兴而制定的国家法律——《中华人民共和国中医药法》诞生，为继承和弘扬中医药、促进中医药事业健康发展提供有力法律支撑。

2016年12月，国务院新闻办发布《中国的中医药》白皮书，这是中国首次发布中医药发展状况白皮书。2016年2月，国务院印发《中医药发展战略规划纲要（2016-2030年）》，把中医药发展上升为国家战略。中医药越来越受到重视。

目前，全科医生匮乏、基层医疗机构基础设施水平偏低的问题是分级诊疗推进过程中的两大难题。中医药由于具有天然的优势，被人们寄予厚望。

分级诊疗是个系统工程

新中国成立后就建立了一套分级诊疗体系，但随着医疗服务社会化的发展，基层医疗就慢慢被削弱。优质的资源都往大医院倾斜，病人也就往大医院跑，在市场化的资源配置中，“虹吸现象”越来越突出。

“分级诊疗是一个系统工程，得多部门协同。”北京朝阳医院执行院长陈勇在接受《人民周刊》记者采访时说，“当年中国在计划经济时，建立的分级诊疗体系不是卫生系统建的，而是政府建的。如果你在国企的话，你没有选择的权利，先上医务室看病，医务室看不了了，再开个三联单上二级医院看，还看不了就上三级医院。那时候，没有自愿一说。”

西方发达国家医院门诊没有病人，但是急诊人满为患。陈勇说：“这是因为急诊不需要转诊。他们也愿意上大医院，只是全科医生不给他们转诊，没有办法才上急诊。这种现象告诉我们分级诊疗都不是自愿的。”

医院对患者流需要管理。目前我国对首诊去社区只是倡导，没有约束力。陈勇形象地打比方说：假如你出差到北京，住快捷酒店和五星级酒店，单位都给你报销，而且价钱都差不多，让你自愿选，估计你想都不想就会去五星级酒店，而我们医疗也面临着同样的问题。

“所谓自愿一定是有选择的，政府部门要出台一系列的引导措施。”陈勇说，“分级诊疗是首诊上社区，如果你不愿意就上三级医院，但是你自己掏钱，这就是自愿。我觉得给患者选择的自由就叫自愿。”

医务工作者应该做什么？他认为：“我们就要把分级诊疗的系统建设好，把社区的网点建设好，把二级医院变成专科医院、康复医院、护理院，三级医院变成危重病症抢救，康复在社区，首诊在社区。”

患者是医生最好的老师

分级诊疗首先要建设好服务体系，分工明细。“现在是什么挣钱，（医院）都抢着干。二级医院也搞器官移植，乡镇卫生院甚至也想搞介入支架，而三级医院对常见病、慢性病也来抢。这个医疗市场什么都抢，没有分工，更没有协作。”陈勇说。

其次要靠改革调整利益机制，各司其职。陈勇认为，“一方面要逼着大医院放得下，不能什么都抢，这要靠机制。另一方面通过强基层，病人下去了的同时，基层要能接得住。然后设计好制度，给患者选择权，让患者有条件地去选择。”

分级诊疗应该是区域性的，老百姓就近就医。然而，为什么“双向转诊”不畅通？陈勇认为：一是大医院不放开，因为很现实的问题，卫生部门让医院自负盈亏，职工的效益是跟医院运营的好坏、挣钱多少有关。如果大医院不舍得放，小医院很难抢得到；二是患者愿意往大医院跑，同时大医院又愿意让他们去，所以国内所建的医联体，都是上转病人多，下转病人少。

在陈勇看来，如果在基层没有患者，配着最强的医生待上五年，他也会荒废，成为低水平的医生。有些医生在大医院进修培训，水平得到提高，回到基层一年看不了几个病人，业务也就荒废了。同樣水平的医生，如果在大医院干五年时间，虽然整天抱怨超负荷劳动，但他的技术水平一定会得到提高。这就是强基层这么多年都强不起来的原因。

“我们喊了这么多年强基层，关键是人才在流动，资源也在流动。”陈勇称，当初配置的时候都是公平的、均衡的，但卫生部门要求医院自主经营，在市场上势必是强者恒强，大医院越来越具有市场竞争的优势，造成成了“虹吸现象”。

“虹吸现象”既吸引病人，也吸引人才。陈勇说：“哪个高水平的有追求的医生不想往大医院跑？很多人可能为了解决户口和一时之需，他去了基层享受了优惠政策，但是服务期一满甚至服务期没满就跑了，我们基层留不住人。”

高水平医生哪里来？陈勇认为：“不是从大医院来，而是从患者身上来。医学是一个实践学科，患者是医生最好的老师，所以有经验的医生都是从无数患者身上取得的经验。”

当前西医发展的方向是学科越来越细化，更多的从业者倾向于成为专科医生，这会在一定程度上影响到西医全科医生的培养。相比之下，中医的培养方式决定了中医本身就是全科医生，更适合担当“守门人”的角色。

注重中医药的运用

2016年8月19日，中国国家主席习近平在出席全国卫生与健康大会时的讲话中强调，要着力推动中医药振兴发展，坚持中西医并重。

在分级诊疗中，特别注重中医药。2015年国务院办公厅颁布的《推进分级诊疗制度建设的指导意见》中明确了“分级诊疗试点工作考核评价标准”，提出“提供中医药服务的社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生室占同类机构之比分别达到100%、100%、85%、70%，基层医疗卫生机构中医诊疗量占同类机构诊疗总量比例不少于30%”。

陈勇认为，中医在医疗方面有很多独到之处，真正的精华在养生方面，而且医学模式更适应现在对健康的需求。在中医经典《黄帝内经》里，90%的内容不是讲治病，而是讲怎么养生，怎么适应大自然，怎么与大自然和谐相处。

“我经常讲，全世界所有医学模式的通病，就是把更多的物力人力精力放在治病上，而这正是医学发展走偏的问题。”陈勇说，“其实治病，在整个健康产业链来说是末端，是亡羊补牢的阶段。我们应该思考如何提高整个民族和全人类的健康水平。”

为什么像美国、日本等发达国家在搞医改？为什么像中国这样的发展中国家也在搞医改？陈勇认为：“穷国富国都在搞医改，说明医药体制面临的问题，不完全是政治体制机制问题，是医学发展本身面临着问题。”

在他看来，西医借助科学技术的发展，在无数的局部领域取得了无数的小胜。发明一个新药，攻克一个疾病，好像是战无不胜。但回过头来看，发现人类近一二百年来，投入了大量的社会财富，结果是疾病越来越多。以前是以传染性疾病和细菌性疾病为主，虽然发明了抗生素后，死亡率大大降低了，但是人类并没有彻底战胜疾病。今天，人类靠斗争医学没有战胜一种疾病。

相反，过去对人类不造成威胁的很多病毒性疾病，现在甚嚣尘上。从20世纪70年代艾滋病开始，波及全球公共社会卫生危机无一不是病毒。陈勇说：“这并不是偶然的，跟抗生素的滥用造成的危害没有关系吗？事实告诉我们，（这条路）出问题了。”

“医学按照这种对抗的思路去发展，是死胡同。”陈勇说，“我们要审视医学的主要目的是什么？学西医都要学希波克拉底誓言，学中医的要学大医精诚，医学的本来目的是提高人类的健康水平。”