甲泼尼龙与地塞米松治疗一氧化碳中毒患者迟发性脑病痴呆远期临床疗效观察

朱 江, 黄永锋, 赵 斌, 封 婷, 陈 彭

陕西省榆林市第一医院神经内科(榆林719000)

甲泼尼龙与地塞米松治疗一氧化碳中毒患者迟发性脑病痴呆远期临床疗效观察

朱 江, 黄永锋, 赵 斌, 封 婷, 陈 彭

陕西省榆林市第一医院神经内科(榆林719000)

目的：研究甲泼尼龙与地塞米松治疗一氧化碳中毒患者迟发性脑病痴呆远期(1年后)临床疗效，探讨激素治疗一氧化碳中毒迟发性脑病痴呆患者效果最佳、副作用最小的方法。方法：选择改良长谷川痴呆量表评分筛选，评分小于15分的一氧化碳中毒迟发性脑病痴呆患者96例，按治疗方法不同将其分为甲泼尼龙组、地塞米松组和对照组三组，对年龄、性别、昏迷情况、影像学资料进行比较，随诊至少1年，用改良长谷川痴呆量表和日常生活能力量表进行测评分析。结果:改良长谷川痴呆量表显示甲泼尼龙组、地塞米松组和对照组三组1年后评分较发病时显著升高(P<0.05)，而1年后甲泼尼龙组评分较地塞米松组和对照组高(P<0.05)，地塞米松组评分较对照组高(P<0.05)。日常生活能力量表显示甲泼尼龙组、地塞米松组和对照组三组1年后评分较发病时显著升高(P<0.05)，1年后甲泼尼龙组评分较地塞米松组和对照组高(P<0.05)，地塞米松组评分较对照组高(P<0.05)，三组不良反应的发生率比较均无统计学差异(P>0.05)。结论:甲泼尼龙和地塞米松均能改善一氧化碳中毒患者后迟发性脑病痴呆远期智能和日常生活能力;并甲泼尼龙较地塞米松疗效显著，副作用小，使用安全。

痴呆是指慢性获得性进行性智能障碍综合征，临床上以缓慢出现的智能减退为主要特征，其中一氧化碳中毒引起的迟发性脑病就是病因之一，即一氧化碳中毒患者昏迷苏醒后，经2～60d的假愈期，又出现以痴呆、精神和锥体外系症状为特征的一系列神经精神症状及体征。该病伤残、病死率很高，因其发病机制目前尚不明确，即使给予常规高压氧治疗，仍难以进行有效预防。2010年1月至2015年1月我们对收治的96例一氧化碳中毒患者迟发性脑病痴呆分别给予甲泼尼龙和地塞米松进行治疗，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选择一氧化碳中毒迟发性脑病患者96例，诊断标准：①有明确的急性一氧化碳中毒病史；②有明确的假愈期，一般经过约2～3周的“假愈期”，87%的患者发生在中毒的1个月内；③以痴呆、精神症状、震颤麻痹为主的典型临床表现；④头颅CT检查脑白质密度减低、脑萎缩；⑤病程长，治疗困难。改良长谷川痴呆量表对认知功能障碍进行评分，<15分者可诊断为痴呆。将96例依据不同治疗方法分组：甲泼尼龙治疗组34例，男16例，女18例，平均年龄(58.66±10.69)岁，昏迷16例，昏迷1～24 h；地塞米松治疗组30例，男17例，女13例，平均年龄(57.84±11.70)岁，昏迷12例，昏迷2～24 h；对照组32例，男16例，女16例，平均年龄(57.03±13.97)岁，昏迷14例，昏迷2～24 h。96例临床表现皆有智能障碍，均表现为记忆力、计算力、理解力、定向力减退。96例均行头部CT或MRI检查，甲泼尼龙组影像学异常18例，地塞米松组17例，对照组13例，异常表现为双侧额、顶、枕叶、苍白球及大脑半球白质的弥漫性异常信号，脑沟变宽，侧脑室扩大。三组患者在年龄、性别、昏迷时间、昏迷病人数、影像学检查比较无统计学差异。

2 方 法 本研究采用横断面的病例-对照及纵向自身对照设计。

2.1 研究干预措施：甲泼尼龙组用甲泼尼龙1 g，静脉滴注，1次/d，连续5 d；地塞米松组用地塞米松注射液10 mg，静脉滴注，1次/d，连续5d；对照组给予高压氧和基础治疗，所有研究对象均给予高压氧治疗，使用2.5个大气压供应纯氧，1次/d。均给予维生素B族基础治疗及基础护理。有感染者加用抗生素治疗，有应激性溃疡给予保护胃黏膜治疗，其他无特殊治疗。并观察三组治疗过程中的不良反应。

2.2 疗效评定标准：对迟发性脑病患者发病时和1年后进行改良长谷川痴呆量表和日常生活能力量表对认知功能障碍及日常生活能力进行评分，根据评分评定患者疗效。改良长谷川痴呆量表评判内容：定向力、记忆力、日常知识 、计算力、记忆力等。日常生活能力量表评判内容：日常生活活动，例如：上下楼梯、行走、入厕以及大小便控制、穿衣、洗脸、饮食以及梳头等。

2.3 统计学方法：应用SPSS 21.0统计学软件，计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验，三组比较做方差分析检验，计数资料采用卡方检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

1 改良长谷川痴呆量表评分 三组患者发病时痴呆量表评分比较未见统计学差异(P>0.05)，三组1年后评分均较发病时显著升高(P<0.05)，而1年后甲泼尼龙组评分较地塞米松组和对照组高(P<0.05)，地塞米松组评分较对照组高(P<0.05)，见表1。

2 日常生活活动能力量表评分 三组患者发病时评分比较未见统计学差异(P>0.05)，三组1年后评分均较发病时显著升高(P<0.05)，而1年后甲泼尼龙组评分较地塞米松组和对照组高(P<0.05)，地塞米松组评分较对照组高(P<0.05)，见表2。

3 不良反应 甲泼尼龙治疗组有3例出现消化道症状，表现为食欲增强，1例为一过性血糖升高，停药后均恢复正常；地塞米松组有1例精神异常，1例血压升高，停药后均恢复正常。两组均未见严重不良反应。不良反应的发生率差别均无统计学意义(P>0.05)。

表1 三组患者发病时及1年后改良长谷川痴呆量表评分比较(分)

注：三组发病时比较，P>0.05；1年后与发病时比较，P<0.05；与对照组比较，*P<0.05；与地塞米松组比较，#P<0.05

表2 三组患者发病时及1年后日常生活能力量表评分的比较(分)

注：三组发病时比较，P>0.05；三组1年后与发病时比较，P<0.05；与对照组比较，*P<0.05；与地塞米松组比较，#P<0.05

讨 论

一氧化碳中毒迟发性脑病以痴呆作为主要临床表现[1]，目前有学者认为系缺血缺氧，一氧化碳介导的损害机制，氧自由基损害机制，细胞凋亡机制所致[1]；也有的认为与炎症免疫损伤、神经递质代谢异常及脂质过氧化等因素有关[2]。针对其发病机制尚不清楚，无特效治疗，并且不同于其他神经疾病，因其包含较长的“假愈期”，病程长，所以本研究探讨用甲泼尼龙、地塞米松和对照组治疗一氧化碳中毒迟发性脑病痴呆患者，延长观察时间较长，随诊至少1年，充分了解患者智能和日常生活活动能力恢复情况，以及药物有效性和副作用。

本研究显示患者平均年龄在57岁左右，与钟大奎等研究一致[3]，随年龄增长，血管动脉硬化、血管调节功能下降，易出现缺氧损害。当发生急性一氧化碳中毒后血黏度、红细胞压积持续异常增高，红细胞变形能力显著降低等变化可导致血流缓慢、淤滞，血栓易于形成，最终结果导致血管腔狭窄、白细胞浸润造成脑损伤[4]。年龄大是独立的危险因素，年龄越大发生率越高，所以老年患者应警惕迟发性脑病。同时，无论老年还是非老年患者均有较高治疗价值，在无其他严重并发症及躯体疾病的情况下，大多数患者恢复比较理想，一氧化碳中毒迟发性脑病痴呆是一种可逆性痴呆[5]。

一氧化碳中毒后各种细胞因子的大量释放和炎症免疫细胞的激活活化最终介导了一氧化碳中毒迟发性脑病的病理改变[6]。而糖皮质激素进入细胞核，与糖皮质激素反应元件结合，调控靶基因转录，致使促炎性反应转录因子AP-I和NF-KB减少，从而达到抗炎抗免疫的作用。糖皮质激素还具有稳定生物膜，抑制花生四烯酸代谢，清除自由基，减轻神经细胞和血管内皮细胞的损伤等作用[7]。我们研究发现应用甲泼尼龙和地塞米松与对照组治疗中，结果显示改良长谷川痴呆量表评分和日常生活活动能力量表评分均明显高于对照组，激素在改善一氧化碳中毒迟发性脑病痴呆患者中起到重要作用。

我们在对比甲泼尼龙和地塞米松治疗过程中，甲泼尼龙组1年后改良长谷川痴呆量表和日常生活能力量表评分差值高于地塞米松组，智能和日常生活能力恢复好于地塞米松，一氧化碳中毒迟发性脑病由于脑内自由基生成增加，引起脂质过氧化，导致脑内髓鞘碱性蛋白(MBP)的改变[8]，甲泼尼龙琥珀酸钠是中效类糖皮质激素，不经肝脏转化即可发挥其生物学效应，为强力的抗炎、抗过敏及免疫抑制剂，能在短时间内更有效地阻断IL-6、IL-8 及TNF-α的过量产生，也是细胞因子强有力的抑制剂[9]，直接作用于髓鞘轴突减轻病变组织的炎症和水肿，减轻脱髓鞘的程度，同时可以降低受损组织中脂质过氧化物的含量[10]，减少神经纤维降解产物的产生。当脑组织处于缺血缺氧状态，易激发血小板活化，而活化的血小板可释放血小板活化因子，血小板活化因子促进血小板及中性粒细胞聚集、脱颗粒、释放花生四稀酸及代谢产物，使血管通透性增加，引起脑微循环障碍[11]。甲泼尼龙除了以上抗炎、抗氧化作用外，能抑制血小板聚集和释放，与其阻断花生四烯酸通路中不稳定中间产物的形成有关。以上结果表明，甲泼尼龙抗氧化和对血小板的聚集调节作用优于地塞米松。

糖皮质激素如地塞米松及甲泼尼龙等被广泛应用于减轻炎症性疾病、颅脑外伤等的治疗过程中，而地塞米松可能通过促进血小板的激活，发挥促进凝血、增加心血管疾病发生的风险。在心脑血管疾病、颅脑外伤的治疗过程中起到不利作用[12]。本研究发现地塞米松组有高血压病1例。而甲泼尼龙对血小板聚集的作用则相反，相应的能减少以上风险的发生。我们研究发现有1例患者发生血糖增高，3例出现消化道症状，表现为食欲增强，停药后复查正常，故患有心脑血管疾病患者应用糖皮质激素时，在不影响临床治疗效果的前提下，应选择性应用甲泼尼龙，以减少心脑血管血栓性疾病的发生，我们建议应短期使用较安全，同时密切观察病情变化。

可见甲泼尼龙和地塞米松均能改善一氧化碳中毒患者迟发性脑病痴呆远期智能和日常生活能力;甲泼尼龙较地塞米松疗效显著，副作用小，使用安全。

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(收稿：2016-05-30)

一氧化碳中毒/并发病 @迟发性脑病 痴呆/药物疗法 甲泼尼龙/治疗应用 地塞米松/治疗应用

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10.3969/j.issn.1000-7377.2017.03.044