不同术式治疗先天性上睑下垂临床观察

刁立君， 刘文礼，郭文哲

1. 河北省保定市第一中心医院整形外科(保定 071000),2. 河北大学附属医院整形外科(保定 071000)

不同术式治疗先天性上睑下垂临床观察

刁立君1， 刘文礼2，郭文哲2

1. 河北省保定市第一中心医院整形外科(保定 071000),2. 河北大学附属医院整形外科(保定 071000)

目的：探究不同术式治疗先天性上睑下垂的效果及可行性。方法：收集先天性上睑下垂患者100例(107只眼)，根据上睑提肌肌力、上睑下垂程度采取不同术式。应用额肌瓣悬吊术治疗23例(26只眼)，额肌加强缝合固定矫正术治疗35例(36只眼)，上睑提肌腱膜折叠术治疗42例(45眼)。观察比较各种术式的治疗效果。 结果：100例总效率为99．39%，手术效果I级(良好)97眼(90.65%)， Ⅱ级(尚可)7眼(6.54%)，Ⅲ级治愈3眼(2.80%)。其中额肌瓣悬吊术I级占84．61%，Ⅱ级治愈4眼(15.38%)，Ⅲ 级治愈0眼(0%)，差异具有统计学意义(P<0.05)；上睑提肌腱膜折叠术Ⅰ级治愈37眼(82.2%)，Ⅱ级治愈7眼(16.7%)，Ⅲ级治愈1眼(2.38%)，三组比较有统计学差异(P<0.05)。其它术式的Ⅰ级治愈率93.42%。结论：对于先天性上睑下垂患者，应依据患者上睑提肌肌力、上睑下垂程度、术前检查以及术者经验，选择适当术式，从而达到最佳矫正效果。

先天性上睑下垂(Congenital eyelid droop)作为一种常见的染色体遗传病，主要因动眼神经核或提上睑肌发育不良引起[1]。目前，针对先天性上睑下垂患者的治疗多以以手术治疗为主，医师常根据患者上睑下垂的程度来进行相关分类及术式的选择。其中，轻度下垂：遮瞳孔约1/3，中度下垂：遮瞳孔约1/2，重度下垂：遮瞳孔近2/3以上[2]。上睑下垂的早期治疗包括三种手术术式，分别是：上睑提肌缩短术、额肌加强缝合固定矫正术、额瓣肌悬吊术[3]。本文主要探索额肌瓣悬吊术和上睑提肌腱膜折叠术两种手术疗效。

资料和方法

1 一般资料 自2012年3月至2016年4月我院共收治先天性上睑下垂患者100例(107只眼)，男63例 (68眼)，女37例(39眼)，症型分布：单纯性上睑下垂89例(90只眼)， 睑裂狭小综合征3例(6只眼)，复发性上睑下垂1例(1只眼)，下颌瞬目综合征2例(3只眼)，合并斜视5例(6只眼)；术式的选择：额肌瓣悬吊术23例(26只眼)，额肌加强缝合固定矫正术35例(36只眼)，上睑提肌腱膜折叠术42例(45眼)；先天性上睑下垂按轻重程度分为三种[2]，上睑缘遮盖角膜缘上缘不少于3 mm为轻度下垂，遮盖角膜1/2为中度下垂，超过角膜1/2或遮盖全部为重度下垂。本组病例中 100例眼中，轻度下垂13例，中度下垂57例，重度下垂30例。上睑提肌肌力大小可分为三个级别[5]，肌力≥8 mm为良好，肌力4～7 mm为中等，肌力0～3 mm为弱。

上睑提肌肌力正常约为 13～16 mm术前检查提上睑肌肌力测定，大部分患者提上睑肌肌力<4 mm，2～3 mm者71例(74只眼)，0～1 mm者26例(26只眼)，额肌肌力功能良好，Bell征阳性，上直肌功能正常，眼球向各方向运动正常，排除其他原因引起的上睑下垂，可明确诊断为先天性上睑下垂。

2 手术方法

2.1 上睑提肌腱膜折叠术：重睑线的设计：用美蓝画出上睑重睑线；消毒麻醉：2%利多卡因加1/1000.000肾上腺素，于上睑皮下和结膜下处进行局部浸润麻醉；顺着标记线将皮肤切开，暴露并分离上睑提肌腱膜。需要注意的是，若眶隔内脂肪溢出时，去除时用电凝或钳夹止血；于睑板上中1/3处并上睑提肌腱膜上，做一平行切口，且垂直于睑板。将此处的上睑提肌腱膜游离并折叠，并将两端固定。缝合上睑皮肤和睑板从而形成双重睑，需要特殊注意眼睑的高度、弧度和睫毛的方向。将下睑缝线沿着上睑的方向牵拉，将其固定在额前使眼睑闭合；术眼加压包扎48～72 h，使用抗生素预防感染。次日换药，特殊观察角膜的情况，每日涂抹眼膏，5～7 d可进行拆线。

2.2 额肌瓣悬吊术： 消毒麻醉：成人宜采用局部麻醉，儿童则要全身麻醉；标记重睑线：用甲蓝画出重睑线；沿重睑线将皮肤和眼轮匝肌切开，暴露出睑板面，进行潜行分离。分离范围自眼轮匝肌深面或眶隔前而向上。于轮匝肌与额肌交界的地方穿行至皮下后，将额肌继续向上分离至眉弓上约10 mm处，使额肌瓣为扇形，宽是上睑长的约2/3左右；睑板固定缝线：当上睑缘的高度及弧度达到合适的时候，对皮肤切口进行加固缝合；对下睑缘进行暂时性的牵引缝线，使眼睑能够闭合；术后护理：为了预防感染，在结膜囊处涂抹抗生素眼膏，1～3次/d，可选择加压固定。

2.3 额肌加强缝合固定矫正术：将眼轮匝肌深面于重睑手术切口的上缘分离至眉区，横切额肌，深至骨膜，长约2 cm。沿切口向上分离额肌，游离出额肌瓣；将额肌的前端分为三束，中束和上睑提肌腱膜缝合一起，两端的肌束用来对上睑的弧度进行调节；利用重睑成形术将上睑皮肤切口关闭。

3 评价判定标准 疗效判定：手术目的是否达到；双眼外观的形态和功能是否恢复；有无并发症等[7]。评价标准[4]，见表1。

表1 上睑下垂的评价标准

4 统计学方法 应用SPSS 21.0统计学软件，计数资料采用率(%)表示，采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

1 所有患者各级治愈率比较 100例(107只眼)患者，总效率为99．39%，手术效果I级(良好)97眼(90.65%)， Ⅱ级(尚可)7眼(6.54%)，Ⅲ级治愈3眼(2.80%)，三级治愈率比较有统计学差异(χ2=1.98，P<0.05)。

2 额瓣肌悬吊术手术各级治愈率比较 进行额瓣肌悬吊术23例(26眼)中，I级治愈22眼(84.61%)，Ⅱ级治愈4眼(15.38%)，Ⅲ 级治愈0眼(0%)，三级治愈率比较具有统计学差异(χ2=2.03，P<0.05)。

3 上睑提肌悬吊术各级治愈率比较 使用上睑提肌腱膜折叠术的42例(45眼)中，Ⅰ级治愈37眼(82.2%)，上睑提肌腱膜折叠术Ⅱ级治愈7眼(16.7%)，上睑提肌腱膜折叠术Ⅲ级治愈1眼(2.38%)，三级治愈率比较有统计学差异(χ2=2.00，P<0.05)。

术后对所有患者进行为期6～24个月的随访，并叮嘱患者每日涂抗生素眼膏1～3次。随访发现，所有患者术后眼上睑均能恢复正常的生理功能，眼睑能够自然闭合，且双眼对称，没有出现并发症，术前术后患者视力无明显改变，疗效较好。

讨 论

先天性上睑下垂是一种常见的疾病，临床表现为患者向前平视时患眼的上睑不能正常提起，导致角膜或瞳孔部分或全部遮盖，从而对患者视力造成一定影响，非常容易导致儿童弱视，此外对患者的美观也有严重影响，患者常呈现特殊姿势如抬头视物、过度提额扬眉等。先天性上睑下垂应尽早治疗，最好选择在学龄前期通过手术进行矫正，重度上睑下垂导致瞳孔被完全遮盖的患者，治疗应提前。及时有效的治疗既可预防上睑下垂并发症的产生，也可防止患儿的自卑心理，保证患儿身心健康发展。若不能及时治疗或治疗不当，对患儿的视力及心理健康都会造成一定程度的负面影响。

导致先天性上睑下垂的原因很多，目前主要的观点是由于上睑提肌前端硬化所致，另外，患者的患病情况各异，可以表现为单纯性上睑下垂、睑裂狭小综合症、、复发性上睑下垂、下颌瞬目综合征、合并斜视等等。基于上述情况，目前尚无适合矫正所有先天性上睑下垂的统一的手术方式，而是根据不同情况选择不同术式。

上睑提肌腱膜折叠术保持了肌肉原有的运动方向，矫正的关键在于加强并重建上睑提肌的作用和功能，比较适合其生理功能，术后效果也比较理想[12]。上睑提肌折叠术具有其独特的优点：保持了上睑提肌和米勒氏肌的正常解剖功能；上睑提肌与额肌共同作用，接近生理肌力的作用；手术简单操作,形成重睑，利于美观[13]。上睑提肌腱膜折叠术的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级治愈率比较差异较大，具有统计学意义。但是由于很难把握上睑提肌缩短的长度，故此方法只适用于轻度的上睑下垂。但对于提上睑肌功能较差(提上睑肌力不足 5 mm)的患者，则手术效果可能不理想[14]，若上睑提肌功能完全缺失，效果更不明显，如果勉强进行手术，将会导致严重并发症，如严重的睑闭合不全、复视[15]。

对于重度上睑下垂患者、经其它手术治疗无效的上睑下垂患者以及额肌功能良好的上睑下垂患者，更适合施行额瓣肌悬吊术予以治疗[11]。额瓣肌悬吊术的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级治愈率比较差异具有统计学意义。额瓣肌悬吊术的优点主要有以下四点：直接利用额肌进行固定矫正，无需利用中间联结物；动态悬吊，额肌及眼轮匝肌可运动，患眼可睁闭眼，减少了无法闭眼而导致的并发症的发生，而其它术式通常不能闭眼，从而增加并发症的几率；额肌悬吊力量强，效果明显，持续时间长；美观作用：术后额纹消失，额部平坦，自然重睑[8]。综上，额肌瓣悬吊术术后效果持久稳定，相对符合眼睑的生理功能，在临床上可用于治疗重度上睑下垂等适应症。但是，额肌瓣悬吊术只能机械性地向上提起眼球，不能使眼球自然向后滑动，术后出现上睑切迹的几率较大[16]。

无论选取哪种术式，医生在术前均应向患者反复说明利弊，交待术后可能会出现的并发症以及术后患者的恢复，以避免不必要的纠纷。

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(收稿：2016-08-09)

眼睑下垂/外科学 遗传性疾病，先天性 疗效比较研究

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10.3969/j.issn.1000-7377.2017.03.029