BIS监测调控麻醉深度对老年高血压患者术中应激反应的影响

安政庄,杨宗林,张玉勤

陕西中医药大学附属医院麻醉科 (咸阳 712000)

△通讯作者

BIS监测调控麻醉深度对老年高血压患者术中应激反应的影响

安政庄,杨宗林△,张玉勤

陕西中医药大学附属医院麻醉科 (咸阳 712000)

目的：比较BIS与血流动力学监测调控麻醉深度对老年高血压患者全麻术中应激反应的影响，从而客观评价BIS在老年患者全麻术中的应用价值。方法：选择行腹腔镜胃癌根治术的老年高血压患者40例，ASAⅡ～Ⅲ级，随机分为BIS组 (B组)和经验组(J组),每组20例。B组患者术中维持BIS值于40～50，当BIS值高于50时，增加麻醉药物用量，当BIS值低于40时减少麻醉药物用量；J组根据术中平均动脉压和心率变化调控麻醉药剂量，维持血压或心率变化在基础值的±20%。当血压和心率变化幅度高于基础值20%时，适当应用血管活性药物。分别记录患者麻醉前(T0)、插管后即刻(T1)、气腹后10 min(T2)、手术开始40 min(T3)和拔管后即刻(T4)的平均动脉压(MAP)和心率(HR)，同时测定血清中皮质醇(COR)、去甲肾上腺素(NE)和血糖(GLU)浓度。结果：和麻醉前相比，两组患者在T1、T2、T3和T4时MAP和HR均明显升高(P<0.05)；和T1相比，两组随后各时间点MAP和HR降低，但无统计学意义；和BIS组相比较，经验组T1时MAP和HR明显升高(P<0.05)。经验组GLU在T1时明显升高，和麻醉前相比有显著差异，COR 和NE在T1、T2、T3和T4与麻醉前相比均有显著意义(P<0.05)；BIS组各时间点GLU、NE和 COR变化与麻醉前相比均无统计学意义；组间相比，两组患者麻醉前GLU、NE和 COR无统计学意义，T2时经验组血糖较BIS组明显升高(P<0.05)； T1、T2、T3和T4时经验组COR和NE较BIS组均显著升高(P<0.05)。结论：应用BIS监测调控麻醉深度能够降低老年高血压患者全麻期间的应激反应。

老年患者常伴有不同程度的器官功能减退或损害，因此对应激反应的调控能力和对麻醉手术等创伤的耐受力均降低，更易发生围术期心脑血管意外事件[1]。有报道称，老年高血压患者术中更易发生应激反应，且持续时间更长，造成的应激性损害也更大，进而影响术后转归。而术中应激反应的强弱与麻醉深度密切相关，当麻醉过浅时会导致机体发生一系列神经内分泌变化并引起强烈的应激反应；当麻醉过深时则会严重抑制应激反应，甚至危及患者生命。有研究指出，麻醉深度控制不当可能与患者术后远期死亡率相关[2]。本研究拟将脑电双频谱指数(BIS)监测用于老年高血压患者全身麻醉，以血清中皮质醇(COR)、去甲肾上腺素(NE)和血糖(GLU)为观察指标，并与以血流动力学变化判断麻醉深度的方法进行比较，客观评价BIS监测是否在老年麻醉监测中具有优势。

资料与方法

1 一般资料 择期行胃癌根治术的老年高血压患者40例，其中男17例，女23例，年龄66～75岁，ASAⅡ～Ⅲ级。40例均符合高血压诊断标准，高血压Ⅰ期或Ⅱ期，经规范治疗1～2周，降压药物服用至术晨，且术前收缩压≤160 mmHg，舒张压≤100 mmHg。将其随机分为BIS组(B组)和经验组(J组)，各20例，两组患者年龄、性别、体重指数、手术时间、出血量和输液量相比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

2 麻醉方法 所有患者麻醉前30 min肌注阿托品0.5 mg,鲁米那100 mg。入室平卧后连接多参数监护仪，常规监测心率(HR)、无创血压(NIBP)、心电图(ECG)和血氧饱和度。用薄砂纸轻拭去前额正中、右侧颞部和右侧乳突部皮肤污渍，粘贴一次性麻醉深度监测电极后与麻醉深度监护仪连接。患者入室静卧10 min后记录一次HR、MAP，抽取挠静脉血液测定COR、NE和GLU，所得结果为基础值。两组诱导方式相同，均面罩吸氧6 min后开始静注咪唑安定0.03～0.05 mg/kg，靶控丙泊酚4μg/ml，瑞芬太尼5 ng/ml,顺阿曲库铵0.15 mg/kg，面罩加压给氧4 min后气管插管，确认导管位置合适后行机械通气。麻醉维持中丙泊酚靶控浓度为2～7 μg/ml，瑞芬太尼2～6 ng/ml，根据肌松监测间断推注顺阿曲库铵，每次0.05 mg/kg。B组根据BIS值调控丙泊酚和瑞芬太尼靶控浓度，使 BIS值维持在40～50之间，J组根据MAP和HR变化调节麻醉药物浓度。若血压波动幅度大于其基础值的20%时适当给予血管活性药物。麻醉机参数设定：潮气量8～10 ml/kg,吸呼比1∶2.5，呼吸频率12次/min，呼气末二氧化碳分压35～45 mmHg,吸入氧浓度60%。气腹压力10～13 mmHg，每30 min手动鼓肺一次。术中根据估计出血量、液体丧失量及监测情况指导输血输液。J组麻醉医生需背对BIS监测仪，对术中BIS值变化不知情，所有数据由另一位对麻醉实施不了解的人员记录。

3 观察指标 分别于麻醉前(T0)、插管后即刻(T1)、气腹后10 min(T2)、手术开始40 min(T3)和拔管后即刻(T4)记录患者的MAP和HR，并于对应时间抽取患者挠静脉血液，快速注入含抗凝剂的试管中并标记，经高速离心后取血浆成分进行冷藏，术后将标本统一送至陕西中医药大学附属医院特检中心检测COR、NE和GLU含量。

结 果

两组患者各时间点MAP、HR、COR、NE和GLU变化情况：和T0相比，J组患者在T1、T2、T3和T4时MAP和HR均明显升高(P<0.05)；和T1相比，J组随后各时间点MAP和HR降低，但无统计学意义(P>0.05)；组间相比较，J组在T1、T2、T3和T4时MAP和HR明显升高(P<0.05)。J组血糖在T1时明显升高，和麻醉前相比有统计学差异(P<0.05)，COR和 NE在T1、T2、T3和T4与麻醉前相比均显著升高(P<0.05)；B组各时间点GLU、NE和 COR变化与麻醉前相比均无统计学意义(P>0.05)；组间相比，两组患者麻醉前GLU、NE和 COR无统计学意义(P>0.05)，T1时J组GLU较B组明显升高(P<0.05)； T1、T2、T3和T4时J组COR和NE较B组均升高(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者各时间点MAP、HR，COR、NE和GLU变化情况

注：和诱导前相比，△P<0.05；与B组相比，▲P<0.05

讨 论

应激反应是人体应对外来刺激或损伤的一种保护性反射，是以神经内分泌系统兴奋性增强为生理基础，进而引起机体发生一系列功能和代谢改变，其对机体产生的影响与其持续时间、强度和患者的身体状况等密切相关。具体表现为应激反应过程中交感神经兴奋性升高，引起患者心率增快，动脉血管收缩，血压升高，心脏单位时间做功增加，对氧的需求量增加，若氧供低于氧需则引起心肌缺血；其次，应激反应会使血液中凝血因子和血小板的浓度与活性增加，使血液处于高凝状态，增加围术期血栓形成的风险；同时，应激反应还增加胃酸分泌、抑制胃肠功能，引起消化道溃疡和术后胃肠功能障碍发生。有研究发现，应激反应强弱与患者年龄相关，老年高血压患者术中血压和NE较中青年高血压患者升高的幅度大，持续时间长[3]。由于老年高血压患者常伴有肾脏、心脏和脑血管疾病等，器官功能比较脆弱，对血流动力学剧烈变化的适应性降低，易发生围术期心脑血管意外。麻醉和手术刺激是术中应激反应发生的主要原因，如何维持术中合理的麻醉深度，适当降低应激反应，提高围术期麻醉管理质量显得尤为重要。目前，关于老年患者麻醉深度控制尚无统一的标准。

BIS是通过分析脑电图中频率和功率等线性成分及分波间非线性成分，选择出镇静状态下的脑电波并进行数字化处理，以无纲量化的形式表示大脑皮层的脑电活动，当BIS值40～60时为麻醉状态，高于为60为麻醉过浅，低于40时表示麻醉过深。临床上有关BIS与麻醉方式、麻醉药物之间关系的研究较多，有报道称，BIS值高低与多种麻醉药物如丙泊酚、咪唑安定、七氟烷等的血药浓度相关性较好[4]。王毅源等研究认为，BIS值在40～49时能更好的抑制老年患者应激反应，并能降低术后并发症发生率，这也为本研究开展提供了参考依据[5]。COR、NE和GLU是评价机体应激状态的可靠指标，其血浆浓度与麻醉、手术和疼痛等刺激强弱相关。

本研究中，J组患者在T2时MAP、HR和COR、NE和GLU均升高，与麻醉前相比有统计学差异，说明气管插管对患者会造成严重的应激反应；BIS组T2时与麻醉前相比，各项指标虽升高，但无统计学意义；T2时组间相比有统计学差异。在T2后各时间点经验组MAP和HR逐渐恢复至麻醉前水平，但COR和NE仍处于较高水平，与麻醉前相比有统计学差异，说明机体应激反应比较强烈，BIS组各项指标无显著变化。表明依靠血流动力学作为标准不能准确反应麻醉深度，原因可能是由于老年高血压患者常合并有动脉硬化、心功能不全，循环系统代偿功能较差，而丙泊酚和瑞芬太尼有较强的心肌抑制和血管扩张作用，较小剂量即会引起血压和心率降低，易产生麻醉过深的假象，而BIS能够及时客观反应大脑皮质细胞的脑电活动水平，用于指导麻醉用药时，可避免因麻醉药物剂量过少而发生应激反应。

综上所述， BIS监测较临床体征更能准确反应麻醉深度，用于指导老年高血压患者全麻用药能够维持循环稳定，抑制抑制应激反应，提高麻醉安全性。

[1] 计 薇，薛 莲，朱海霞.老年心血管疾病患者腹腔镜手术的麻醉管理[J].中国老年学杂志,2013, 33(5)：1046-1047.

[2] 丁 浩，甘亚倩.不同麻醉深度对老年肠癌手术患者应激反应的影响[J]. 现代中西医结合杂志，2015，24(29)：3275-3277.

[3] 孙仁刚，杨 黄.高血压病患者手术应激反应的年龄差异[J].医学文选，2000，19(2)：130-132.

[4] 贾 娜，张昊鹏，文爱东.临床麻醉深度监测的新进展 [J].临床麻醉学杂志，2015， 31(9)：922-925.

[5] 王毅源，陈元良，胡崇辉.不同麻醉深度对腹腔镜胆囊切除术老年患者认知功能及应激反应的影响[J].全科医学临床与教育，2014， 12 (4)：392-394.

(收稿：2016-04-29)

高血压/治疗 麻醉和镇痛 脑电描记术 氧化性应激 老年人

R614

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.03.028