两例纵膈型肺腺癌CT误诊分析

方 芳，谭 伟

（1.武汉市红十字会医院，湖北 武汉 430015；2.武汉科技大学医院，湖北 武汉 430065）

肺癌是全世界范围内死亡率最高的肿瘤，病理分型多种（鳞癌、腺癌、小细胞癌等），肺腺癌的发病率逐年增加，在非吸烟人群中已成为最常见的肺癌类型[1]。在中国高发的恶性肿瘤中，肺癌高居榜首，在各组织型肺癌中，腺癌的发病率高达37.9%[2]。纵膈型肺癌是肺癌的一种特殊形式，发病率低且起病隐匿，平时工作中纵膈型肺癌以鳞癌多见，腺癌以周围型较多见，有文献统计[3]腺癌的发生率右肺高于左肺，周围型多于中央型占61%。且与其它纵膈肿瘤有重叠的影像学表现，上述原因常常让影像科医生误诊甚至漏诊，存在隐患。本文就本院偶然发现的两例纵膈型肺腺癌的误诊情况及对患者的后期病理追踪进行研究分析，为今后此类疾病的诊断提供另一种思考方式。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组两例均为男性患者，年龄为27岁、58岁，年轻患者临床表现为咳嗽、痰中带血、胸闷三周，年长患者症状为剑下疼痛，伴后背酸胀痛三个月，20天前出现吞咽困难。

1.2 检查方法

采用西门子公司生产的螺旋16排CT扫描仪，扫描参数：管电压110 kV，管电流70 mA，标准算法重建层厚0.6 mm，螺距0.8，患者体位为双手抱头脚先进仰卧位，深吸气后屏气，从肺尖至肺底范围内平扫，选用非离子型造影剂80 mL以2.5 ml/s的速度经留置针肘静脉注射，重复上述范围，分别进行动脉及静脉双期扫描，其中，年轻患者因肿块压迫肺动脉干，随后一天在外院进行肺动脉CTA扫描。因两者诊断不甚明确，后均又行PET-CT检查。两例患者经胸腔镜探查及取材和超声内镜活检证实为纵膈型肺腺癌。

2 结 果

27岁男性患者动脉CTA及PET-CT：纵膈内团块影包绕左主支气管，代谢异常增高，肺动脉期不均匀强化，左肺动脉干起始部明显受压，细小，左肺上叶团片状稍高密度影，代谢轻度增高，考虑炎症，双侧颈部Ⅱ区，锁骨上下，气管旁、纵膈内多发肿大淋巴结，L2、5椎体代谢增高，鉴别于淋巴瘤浸润及左肺门纵膈旁型肺癌并淋巴结、骨转移。患者行胸腔镜探查及纵膈肿物活检，病理为浸润性癌，免疫表型符合肺腺癌（实体状生长），免疫组化染色示肿瘤组织，TTF-1（+）、CK5/6（部分弱阳性），P63（-）、P40（-）、ALK（D5F3wentana）（+）。

58岁男性患者CT平扫+增强显示：纵膈内隆突下团块，与临近食管管壁分界不清，食管管腔显示不清，右侧中间段支气管及中下叶支气管管腔变窄，PET-CT提示病灶代谢异常增高，右肺门淋巴结代谢增高，胃镜及上消化道钡餐均提示食道中下段管腔狭窄，但粘膜光整。超声内镜下扫查：距门齿32 cm见不规则低回声占位，内部回声不均匀，边界不清晰，侵犯管壁全层，向腔外生长，多普勒显示未见明显血流信号，使用cook22G穿刺针，穿刺组织送病理，结果为低分化癌，倾向于低分化腺癌，免疫组化提示肺来源可能性大，免疫组化染色示癌细胞：PCK（+）、TTF-1（部分+）、CK8/18（+），NapsinA（个别+）、CK5/6（-）、P63（个别+）、Syn（-）、CgA（-）、CD56（-）、Ki67（LI：90%）。

男，27岁，纵膈内占位，包绕左主支气管，代谢增高，不均匀强化，病理高倍镜视野为浸润性癌（资料来源于武汉同济医科大学附属协和医院）。

58岁男性，纵膈内隆突下团块，与临近食管管壁分界不清，右侧中间段支气管及中下叶支气管管腔变窄，PET-CT提示病灶代谢异常增高，高倍镜视野下病理倾向于低分化腺癌（资料来源于武汉同济医科大学附属协和医院）。

3 讨 论

肺腺癌的多种生长方式（腺泡状、附壁状、乳头状等）决定了病变形态的多样性，病灶可沿支气管壁、胸膜等浸润生长形成实变型或不规则形等[4]。CT检查是诊断肺癌的主要手段，可直接显示病变部位、大小、形态、密度及与周围组织的关系，有助于病变的定性、定位诊断，是目前最佳的影像学检查方法[5]。在现阶段，腺癌所占比例越来越大，纵膈型肺腺癌报道较少，实际上在原位腺癌发展过程中，同一肿瘤的不同区域肿瘤组织形态也常有明显差异或者是不同步现象，同一肿瘤的某些区域表现出生长活跃的状态，在有些区域表现出停滞不前的状态，甚至退缩状态，这就造成原位腺癌组织形态改变的空间上的多态性、同时造成诊断的困难和诊断者之间的差异[6]。纵膈型肺癌主要表现在位置特殊，生长在肺内，但在肺的基底部，贴近纵膈，并且发病早期即侵入纵膈，与纵膈内较大的淋巴结融合，所以位置生长难以辨别[7]。

以上两例患者最终诊断为纵膈型肺腺癌，有相似之处但仍各有其特征，两个患者发病均比较隐匿，27岁男性患者临床表现为痰中带血较符合肺癌表现，但是因考虑到年龄因素，首先想到的是淋巴瘤，肺癌的诊断排到了第二位；58岁男性患者进食梗阻感及食道周围的占位优先使影像科医生考虑到食道癌的诊断。随着两位患者完善各种相关检查，结果慢慢付出水面，最终的病理结果给了临床及影像医生当头一棒。我们经常见到的纵膈型肺癌以鳞癌较为多见，腺癌出现在纵膈内就要考虑到它的分化程度，肿瘤的实体成份代表了肿瘤的浸润性生长，体现了肿瘤的恶性程度[8]。两例患者纵膈内病灶均为实体成份，表现出形态不规则、密度不均匀，且对临近组织有侵犯或压迫——27岁患者纵膈肿块压迫了肺动脉，而58岁患者后纵膈肿块已侵犯食道，且两者均有转移病灶，提示分化不良，两例患者均采取了姑息治疗方式，27患者进行的胸腔镜探查，胸腔粘连松解术，58岁患者行食道支架植入术。

返回分析这两例纵膈型肺癌影像学征象，均有迹可循，瘤体大部分位于纵膈，分叶征、不均质强化、肿瘤内部坏死提示了其恶性生物学行为，支气管狭窄段较短，管壁明显增厚或伴受累支气管周围软组织肿块形成，提示肿块很可能起自支气管[9]，另一个典型的表现为瘤肺界面：肿块与肺组织界限不清，且毛糙，但接触面较大，局部肺纹理可伸入肿块，甚至可见毛刺，在癌灶与纵膈之间有一不明显的锐角相交，纵膈与癌肿周缘课件清晰的脂肪线影，呈透亮状态[10]，这些征象源于病灶是起源于肺组织，给纵膈型肺癌的诊断一个重要的提示作用，也必然需要有经验的影像医生进行判断。有研究显示，中央型肺癌临近的纵膈血管表现为受压移位，以上腔静脉最为常见，出现上腔静脉综合征，而本文其中一例为肺动脉受压变扁，起因于发病部位的不同，但对血管的影响是类似的。两例患者经PET-CT证实分别有转移病灶，淋巴结转移较多，已是晚期，失去了根治手术的价值。

鉴别诊断：（1）淋巴瘤或转移性淋巴结肿大：淋巴瘤为全身性淋巴结过度增生的一种系统性疾病，分为霍奇金及非霍奇金淋巴瘤两种，在全身的分布为多灶性，在CT上，表现为纵膈淋巴结的肿大，会有融合趋势，但边缘光滑，侵犯血管的少见，增强扫描均匀强化，部分淋巴结内可有坏死。开始两位患者均未能排除恶性淋巴瘤，可能考虑到其中一例患者的年龄较小及另一例患者病灶主体位于后纵膈，但深究起来，还是有不同之处，淋巴瘤确实多见于青少年，临床无咳嗽、咯血表现，且病灶多发，部分融合成团，与肺组织交界面清晰，并以累及主肺动脉窗、气管隆突下及双肺门淋巴结多见，血管的受压及侵犯程度没有纵膈型肺癌那么明显，但单发的恶性淋巴瘤仍需要影像结合临床、实验室检查综合考虑。

当与纵膈型肺癌难以区分时，需密切结合临床体征及实验室检查方能鉴别；而转移性淋巴结肿大多能发现原发癌灶，发病年龄也较大，PET-CT不失为一种很好的鉴别诊断检查方法。

（2）侵袭性胸腺瘤/胸腺癌：好发于40岁以上成年人，前纵隔是胸腺瘤/癌的特定发生部位，侵袭性胸腺瘤的内部表现为不均匀的密度以及毛糙的边缘，轮廓形状为不规则形状，多会有钙化现象伴有，一旦纵膈内的器官受到侵袭，会导致与临近器官的界限开始模糊[11]。这点与发生在前纵膈的肺癌有相似的表现，但结合其临床特有的重症肌无力表现，大部分可以鉴别开来；恶性胸腺瘤有分叶征、边缘凸起，而胸膜及心包的种植灶高度提示胸腺癌。

（3）食道癌：以中年男性常见，首发症状为进食梗阻感，与发生在后纵膈的肺癌有相似之处，但食管癌以侵犯食道粘膜及粘膜下层为主，食管钡餐检查是诊断食管癌的首选，能明确显示病变部位及范围，对早期食管癌的检出率X线钡餐造影优于CT检查，但CT除可显示食管癌病变本身外，还可以显示周围组织器官侵犯情况[12]。

综上所述，纵膈型肺癌发病隐匿，预后差，本文仅两例病例，不能充分说明肺腺癌的影像学表现趋势，希望以后能搜集到更多纵膈型肺腺癌病例，总结经验，撇开惯性思维方式，细致观察，谨慎思维，把握每一个征象的细微之处，给临床医生以提示，以便能对治疗方式的选择，预后的评判提供更加科学。

[1]Rudin CM,Avila-Tang E,Haris CC,et al.Lung cancer in ever smokers:molecular profiles and therapeutic implications.Clin Cancer Res,2009,15:546.

[2]Paganin F,Trussard V,Seneterre E,et al.Chest radiography and high-resolution computed tomography of the lungs in asthma[J].Am Rev Respir Dis,1992,146:1084-1087.

[3]刘 艳.肺腺癌的CT征象特点及临床意义(附71例分析)[J].中国医学影像技术 2002,18(8):771-773.

[4]伍翠云,程 涛.周围型肺腺癌CT征象与病理组织分化的相关性[J].中国医学计算机成像杂志2014,20(1):33-36.

[5]龚洪翰,彭德昌,刘 润,等.气管、支气管树VR与MPR重建在中央型肺癌的应用[J].实用放射学杂志,2008,24(11):1470-1473.

[6]张 杰.早期肺腺癌病理诊断若干问题[J].中华病理学杂志,2016,9(45):593-597.

[7]邢 刚,郭德安,廉宗溦,等.中央型肺癌MRI检查及征象分析[J].中国中西医结合影像杂志,2011,9(2):111.

[8]赵振军.肺腺癌的新分类——影像学解读[J].循证医学,2011,11:226-228.

[9]张 薇,陈 勇,孙 宾,王丽娜.支气管内膜结核与中央型肺癌的CT鉴别诊断[J].实用放射学杂志,2008,24(7):905-906.

[10]苟福胜,宿向东,卢 红,等.纵膈型肺癌和纵膈肿瘤在CT上的鉴别诊断[J]中国医药指南,2015,(15):11-13.

[11]吴成贵.前纵膈肿瘤CT影像特征与鉴别诊断的价值[J].中国卫生标准管理,2016.8(14):116-117

[12]严海峡.X线钡餐造影对食道癌的诊断价值[J].医学信息,2015.28(36):80.