子宫颈高级别上皮内病变冷刀锥切术后切缘阳性和全子宫切除术后病理结果比较

秦 艳，田 杰，刘小燕，陈 莹，范菊花，邓凯贤

子宫颈高级别上皮内病变冷刀锥切术后切缘阳性和全子宫切除术后病理结果比较

秦 艳1，田 杰1，刘小燕1，陈 莹1，范菊花1，邓凯贤2

目的探讨子宫颈高级别上皮内病变（cervical high-grade intraepithelial lesions，CHGIL）锥切术后切缘阳性患者进一步的临床治疗方案。方法对74例 CHGIL行子宫颈冷刀锥切切缘阳性，并同时行全切子宫的患者术后病理结果进行回顾性分析。结果 子宫颈锥切切缘阳性与子宫病变残留有相关性（P＜0.01）；患者年龄、是否绝经及腺体是否受累与子宫病变的残留无明显相关性（P＞0.05）。子宫颈管是否受累、病变累及象限与子宫病变残留率有显著相关性（P＜0.01）。结论子宫颈冷刀锥切术和全子宫切除术是治疗 CHGIL安全有效的治疗方法，但对于子宫颈冷刀锥切阳性患者，全子宫切除的选择必须慎重，部分可选择保守治疗或者再次锥切的方法。

子宫颈肿瘤；高级别上皮内病变；子宫颈冷刀锥切术；全子宫切除术

子宫颈冷刀锥切术是目前治疗子宫颈高级别上皮内病变的标准术式，它具有诊断和治疗的双重作用［1］。然而，在临床工作中常遇见子宫颈锥切术后子宫颈病变切缘呈阳性的患者。目前，专家对于子宫颈锥切术后切缘呈阳性进一步处理方法尚有一定分歧［2］。本文着重探讨子宫颈锥切术后切缘阳性患者治疗策略的制定，为临床治疗提供参考。

1 材料与方法

1.1 临床资料收集2006年1月～2016年8月南方医科大学附属佛山妇幼保健院子宫颈高级别上皮内病变冷刀锥切术后切缘阳性后同时行全子宫切除术的患者74例，年龄30～62岁，平均41.2岁，其中30～34岁者 12例（16.2%），35～44岁者 43例（58.1%），≥45岁者19例（25.7%）。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 （1）子宫颈冷刀锥切术：在腰硬联合麻醉后，患者取膀胱截石位，常规外阴、阴道消毒，暴露子宫颈。经碘试验确定病变范围及形态，在碘不着色以外至少 0.5 cm处由浅入深作锥形切除病变子宫颈，切除宽度为 1.5～3.5 cm，切除深度为1.5～2.5 cm，残端渗血者电凝止血加碘仿纱布压迫止血。术后患者口服或静脉滴注抗生素，预防感染。（2）全切除子宫切除术：主要为阴式子宫全切除术、经腹腔镜子宫切除术和传统开腹子宫切除术。

1.2.2 标本取材法 （1）子宫颈锥切标本取材法：取新鲜标本用缝线标记12点，采用墨汁涂抹手术切缘，取材刀插入子宫颈管12点位置纵向剪开标本，黏膜面朝上钉于软木板上固定 4～6 h。间隔 2～3 mm做顺时针方向纵向切面（分12个点，每3个点为一个象限），切取每一面均含鳞柱交界处上皮。每个蜡块在3个不同平面上切片，以观察切缘情况。（2）全切子宫标本的取材法：参考子宫颈锥切标本取材方式，剩余子宫颈及子宫颈管组织全部取材，并常规取子宫内膜组织。

1.2.3 子宫颈切缘阳性判断 子宫颈锥切术后，如子宫颈锥切标本切缘可见病变或切缘与病变距离小于1 mm，则定义为子宫颈锥切术后子宫颈病变切缘呈阳性［3］。其中子宫颈内口切缘指子宫颈锥高出断刀的地方，子宫颈外口切缘指阴道离断的地方，基底切缘指跟子宫颈肌层离断的地方［4］。

1.3 免疫组化所有标本均经 10%中性福尔马林固定、石蜡包埋、4μm厚连续切片。免疫组化采用SP两步法，每例均设立阴、阳性对照。鼠抗人p16单克隆抗体、兔抗人 Ki-67单克隆抗体购自广州安凯立公司。所有结果均经两名主治以上医师仔细阅片并诊断，病理结果综合 HE形态学及免疫组化标记 p16、Ki-67，判断锥切切缘是否阳性及全切除术后子宫病理诊断。子宫颈上皮内病变参照WHO （2014）女性生殖器官肿瘤分类与判断标准：上皮内病变分为低级别上皮内病变和高级别上皮内病变；其中高级别上皮内病变指鳞状上皮增生，细胞有异常的核特征，包括核增大，核膜不规则，核质比增加，伴核分裂；增生细胞扩展至上皮的中1／3层或表面1／3层。

1.4 结果判断p16阳性主要为胞核、胞质呈棕色，Ki-67阳性为细胞核呈棕色。p16阳性细胞在组织中所占比例：＜5%为阴性（－）；5%～25%为弱阳性（＋）；26%～50%为中等阳性（⧺），＞50%为强阳性（⧻）。Ki-67根据细胞核着色数目所占比例分级，随机选取5个视野，计算200个鳞状上皮全层细胞中阳性细胞所占百分比均值：0～5%为阴性（－）；6%～25%为弱阳性（＋）；26%～50%为中等阳性（⧺）；＞50%为强阳性（⧻）。

1.4 统计学方法应用 SPSS 13.0软件进行统计学分析，计数资料比较采用R×C表，χ2检验进行单因素分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 子宫颈锥切术后切缘阳性及分析对于切缘是否阳性存在一定争议和质疑的切片均进行免疫组化p16、Ki-67检测（图1、2）。74例子宫颈锥切术患者中，28例子宫颈内口切缘阳性，30例子宫颈外口切缘阳性，38例基底切缘阳性。切缘阳性的患者子宫切除后并不一定有病变残留，但切缘阳性与子宫病变残留有一定相关性，切缘阳性提示残留率高（P ＜0.01，表1）。

图1 子宫颈锥切切缘中 p16呈（⧻），SP两步法

图2 子宫颈锥切切缘中 Ki-67呈（⧻），SP两步法

表1 子宫颈锥切切缘阳性分析

2.2 子宫颈锥切切缘阳性多因素分析与临床病理特征关系74例行子宫颈锥切术及全切子宫术的患者中，18例已绝经，56例未绝经。患者年龄、是否绝经及腺体是否受累与子宫病变的残留无明显相关性（P＞0.05）；子宫颈管是否受累、病变累及象限与子宫病变残留率有显著相关性（P＜0.01）。病变累及腺体者残留率明显高于病变腺体未受累者；病变范围越广，受累的腺体越多，子宫病变残留率越高（表2）。

表2 子宫颈锥切术患者切缘阳性多因素分析与临床病理特征关系

3 讨论

子宫颈高级别上皮内病变，如不治疗有进展为癌的风险。切缘阳性子宫颈高级别上皮内病变患者的治疗，因患者和医师等各方面因素对其治疗差异较大，有很大一部分患者甚至是未生育的年轻患者子宫被全切除；这势必造成患者性生活质量下降、盆腔韧带及卵巢损伤、生育能力丧失及内分泌影响等一系列严重后果，给患者术后生活造成很大困扰和痛苦。随着科技的发展，人们对生活质量的要求越来越高，不仅年轻患者，中老年患者也要求保留器官的完整性。子宫颈上皮内病变锥切后切缘阳性的病灶残留率为6%～27%，但有 50%切缘阳性患者在随访中并无病变的持续存在和复发［5］。Boulanger等［6］报道子宫全切除术后的复发率为 2.7%，子宫颈锥切术后的复发率为3.0%，因此患者行子宫全切除术并不能明显减少术后复发率。子宫颈锥切后内口、外口切缘阳性，有研究者认为可能因锥切时子宫颈外口切缘容易在阴道镜及碘实验帮助下更易被切除完整；而在子宫颈管内不易暴露，受切除深度影响，若切除深度不够，则易在初次治疗中残留病变，所以规范的子宫颈锥切术是切缘阳性子宫颈上皮内病变患者能否行保守性治疗的前提。所以临床医师应严格掌握适应症，最大程度的减轻患者心理和生理的痛苦，最大可能的从患者日后生活质量出发制定合理的手术方案。

佛山市妇幼保健院在近十年来收治的患者中，总结子宫颈锥切术后切缘阳性可行子宫切除术主要适应于以下人群：（1）已绝经或年龄较大、无生育要求的患者愿意切除子宫者；（2）对于子宫颈上皮内病变过度忧虑者，不方便或不愿意接受定期随访的患者；（3）残留子宫颈组织过少，很难再次实施第二次锥切术者。根据本实验结果显示子宫颈锥切阳性患者子宫病变的残留率高，但是切缘阳性的患者子宫切除后并不一定有病变的残留。病变累及腺体者残留率明显高于病变腺体未受累者；病变范围越广，受累的腺体越多，子宫病变残留率越高。对于是否切除子宫或保留子宫，可以参照子宫颈锥切病理报告，如果仅一个象限、一个切缘有病变残留，可建议患者保留子宫；而对于子宫颈高级别上皮内病变子宫颈锥切后切缘阴性的患者，因为其他原因（如合并子宫肌瘤、子宫腺肌病或者子宫脱垂等）切除子宫的，是否有病变残留，可以与子宫颈锥切切缘阳性患者术后病变残留率进行对比分析。

总之，对于子宫颈锥切术后切缘呈阳性患者如何进一步处理，目前临床意见尚未完全统一。对于该类患者进一步的治疗方案，尚需大样本分析。

［1］ 沈 铿，郎景和，黄惠芳，等.子宫颈锥切术在子宫颈上皮内瘤变诊断和治疗中的价值［J］.中华妇产科杂志，2001，36（5）：264－266.

［2］ Kong TW，Son JK，Chang SJ.Value of endocervicalmargin and high-risk human papillomavirus status after conization for highgrade cervical intraepithelial neoplasia，adenocarcinoma in situ，and microinvasive carcinoma of the uterine cervix［J］.Gynecol Oncol，2014，135（12）：468－473.

［3］ Shaco-Levy R，Eger G，Dreiher J，etal.Positivemargin status in uterine cervix cone specimens is associated with persistent／recurrent high-grade dysplasia［J］.Int J Gynecol Pathol，2014，33 （1）：83－88.

［4］ 鲍冬梅，沈丹华，薛卫成.宫颈微小浸润性鳞状细胞癌［J］.中华病理学杂志，2006，35（8）：491－493.

［5］ Kietpeerakool C，Srisomboon J，Ratchusiri K.Clinicopathologic predictors of incomplete excision after loop electrosurgical excision for cervical preneoplasia［J］.Asian Pac JCancer Prev，2005，6 （4）：481－484.

［6］ Boulanger JC，Gondry J，Verhoest P，etal.Treatmentof CIN aftermenopause［J］.Eur JObstet Gynecol Reprod Biol，2001，95 （2）：175－180.

Comparsion of pathological differences between cervical high-grade intraepithelial lesions positive resection surgicalmargin after cold knife conization and hysterectom y

QIN Yan1，TIAN Jie1，LIU Xiao-yan1，CHEN Ying1，FAN Ju-hua1，DENG Kai-xian2
（1Department of Pathology，2Department of Gynecology，Foshan Maternal and Child Health Hospital Affiliated to Southern Medical University，Foshan 528000，China）

PurposeTo compare the pathological differences between cervical high-grade intraepithelial lesions （CHGIL）positive resection surgical margin after cold knife conization and total hysterectomy，and to explore how to take further clinical treatment measures.M ethodsThe pathologic results of 74 patients with CHGIL positive surgicalmargin after cold knife conization and hysterectomy were analyzed retrospectively.ResultsThere was a correlation between positive cervical incision margin and residual uterine lesion（P＜0.01）. Age，menopause status，gland involvement did not related to residual uterine lesions（P＞0.05）.There was significant correlation between the lesion-related quadrant and the residual rate of uterine lesion（P＜0.01）.ConclusionCold knife conization and hysterectomy are safe and effective treatments for CHGIL. However，for the positive resection surgical margin after cold knife conization cases，hysterectomy should be carefully chosen and may choose conservative treatment or re-cone cutting.

cervical neoplasm；high-grade intraepithelial lesions；cold knife conization；hysterectomy

R 713.4

A

1001－7399（2017）01－0035－03

10.13315／j.cnki.cjcep.2017.01.009

接受日期：2016－11－22

南方医科大学附属佛山妇幼保健院1病理科、2妇科，佛山528000

秦 艳，女，硕士，主治医师。Tel：（0757）82969711，

E-mail：qinyan8595＠sina.com