中度宫腔粘连宫腔镜术后宫腔放置透明质酸钠预防粘连的疗效分析

林美岑，李 寅，胡红文

（云南省第三人民医院，云南 昆明 650000）

宫腔粘连（IUA）也叫做Asherman综合征，指子宫内膜基底层发生炎性改变或操作损伤后，导致子宫内膜功能层部分或完全缺失，在宫腔中有粘连带生成，致使子宫体态异常，甚至宫腔局部或完全封闭[1]，闭经或经量减少、不孕及多次流产等是本病主要症状，使育龄妇女生活质量受到干扰。宫腔镜宫腔粘连切除术（TCRA）为治疗宫腔粘连的首选方法[2]。术后辅以宫内节育器、Foley球囊、透明质酸钠等作为宫腔屏障，可预防粘连，但术后宫腔再次粘连仍为一个未解难题，术后 复发率为最高可达20.0%[3]。为解析防治术后粘连症状复发的方法，本文对术后放置与不放置透明质酸钠作为生物屏障，现做出如下总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年1月～2016年6月在我院收治的146例，年龄23～36岁（21.5±4.2），有人工流产史141例，剖宫产疤痕妊娠行子宫动脉栓塞介入术5例；月经量减少140例，闭经4例；月经无改变2例。术前平均月经量减少为原正常月经量1/3～2/3。

1.2 诊断标准

所有患者均于月经干净后3～7天，于本院行宫腔镜手术，由专业医师根据1988年美国生殖协会（AFS）IUA评分标准[4]对患者IUA严重状况进行评估。根据术中评分为5-8分的中度宫腔粘连患者146例纳入本研究。

1.3 方法

F采用日本Olympus等宫腔镜电切系统。膨宫液选用0.8%氯化钠溶液，膨宫流动速度设置为90～110 ml/min，膨宫压力设置为90～120 mmHg。采用针状与环形电极，电切功率设置为110 W，电凝功率90 W。术前禁食8 h，禁水4 h。静脉复合麻醉下行TCRA术。患者取膀胱截石位，探查宫腔深度，Hegar4-10号逐号扩宫。置镜探查宫腔，针状电极切开宫腔内粘连带，环状电极修整宫腔至正常形态，术毕。

观察组：术毕宫腔放置宫内节育器，宫腔注入交联透明质酸钠凝胶3 mL。

对照组：术毕宫腔放置宫内节育器。

2组患者术后给予相同方案的抗生素及人工周期（戊酸雌二醇4 mg/d+戊酸雌二醇/雌二醇环丙孕酮片1片/天连续21天）治疗。比较术后3个月2组患者宫腔恢复率、再粘连率、月经改善率及治疗效果。

1.4 术后随访及疗效标准

术后3个月观测患者月经状况，月经改善程度以患者自体感受为基准，被与术前状况比较。宫腔恢复的评价以宫腔体态与规格正常或大体正常，双侧宫角和（或）输卵管可观察到开口。宫腔仍中度粘连者被确诊为宫腔再粘连。

2 结 果

2.1 两组患者术后宫腔恢复情况

观察宫腔恢复率好于对照组，差异有统计学意义（x2=5.25，P=0.02）。术后宫腔再粘连状况两组经比较，差异无无统计学意义（x2=3.41，P=0.08）。见表1。

表1 两组患者术后宫腔恢复情况比较 [n（%）]

2.2 两组月经改善情况比较

观察组月经改善情况好于对照组，差异有统计学意义（x2=3.52，P=0.03）。见表2。

表2 两组患者术后月经情况比较 [n（%）]

3 讨 论

相关文献资料记载，九成以上IUA系宫腔操作对子宫内膜基底层结构造成不同程度的损伤。当下个体对性知识了解不断全面与深入，低龄个体间发生性行为是极为常见的，该类群体因为年纪相对较小，所以对避孕常识了解极少。无痛人流技术应用范畴不断拓展，有部分女性经历数次人工流产以后又进行清宫。随着社会进步，遗传基因缺陷、不良习惯、精神压力、环境因素等，稽留流产逐渐增多，不可避免清宫术，上述因素均可导致IUA，使得IUA的发生率逐年增加，且严重影响女性正常生活及生育功能[4-5]。中重度IUA治疗周期长，预后效果难以得到保障，对患者身心健康造成不同度的影响。TCRA是治疗宫腔粘连的首选方法，其能有选择的切除宫腔粘连，使患者术后宫腔体态与月经周期恢复正常。但是术后再粘连依然是临床未解难题，雌激素有促进子宫内膜修复的功能以防治术后再粘连，采用Foley球囊及透明质酸钠等物质建设宫腔屏障也是有效途径。我院对中重度IUA患者采用以TCRA手术为主的方法，采用TCRA手术后，将透明质酸钠灌注于宫腔中，留置Foley球囊或安放宫内节育器，术后补加雌激素，术后三天后去除Foley球囊，安放宫内节育器，再次注入透明质酸钠，术后三月再次复查宫腔镜手术，大部分患者取得了较好的治疗效果。

透明质酸钠凝胶为多糖类材料，是糖醛酸己糖胺的线性结构，其能够产生隔离屏障，具有止血、抑制菌体生长、消除炎症、强化创面愈合效果等功效。因为该材料在宫腔中具备较高的活性并能够较长时间停滞长，故此在防治宫腔粘连方面体现出一定应用价值。在本次研究中把宫腔采用交联透明质酸钠凝胶设置为生物屏障应用在TCRA 术后配合雌激素防治宫腔再粘连，本次研究结果表明，观察组宫腔恢复率显著优于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）；由此可见，宫腔用交联透明质酸钠凝胶在防治中度宫腔粘连手术后再粘连方面所体现的价值是较为可观的，具备一定推广价值。三月后行宫腔镜检查，可见宫腔清洁、轮廓清晰，节育环光滑，与周围宫壁无粘连，对照组组部分节育环出现与宫壁粘连或粘连无改善；故此，透明纸酸钠在宫腔手术中的应用，使创面结痂及瘢痕产生缺乏必备条件，为雌激素功效的发挥创设了有利作用创造了有利环境，在这样的环境中子宫内膜在雌激素作用下在宫腔创面中不断强化，实现降低患者术后再粘连事件出现的概率。

对本次研究结果进行整体性分析，发现对中度IUA患者采用整体治疗方法，所取得的成效是相对可观的。术中最大限度保护残存内膜，术后辅以有效治疗措施，促进内膜生长，恢复宫腔形态。

[1] 扎 西,陈 颖,李明丽,等.宫腔镜下子宫纵隔切除术后不同预防方法对宫腔粘连及妊娠结局的影响[J].河北医学,2014,20(11)∶1785-1788.

[2] 黄晓武,夏恩兰,马 宁,等.宫腔镜手术治疗早期弥漫性子宫肌瘤病临床分析[J].中国内镜杂志,2012,18(6)∶581-584.

[3] Takai IU,Kwayabura AS,Ugwa EA,et al.A 10 - year review of the clinical presentation and treatment outcome of asherman' s syndrome at a center with limited resources[J].Annals of Medical and Health Sciences Research,2015,5(6)∶442-446.

[4] 贺斯黎,肖松舒,邓新粮,等.重度宫腔粘连危险因素分析[J].中华妇产科杂志,2015,50(1)∶54-56.

[5] March CM.Management of Asherman' s syndrome[J].Reproductive Biomedicine Online,2011,23(1)∶63-76.