负压封闭引流术在腹部手术后低位肠瘘治疗中的应用

岑川+王运成+翟刚

[摘要] 目的 探讨负压封闭引流术（VSD）在腹部手术后低位肠瘘治疗中的效果。方法 方便选取2010年12月—2015年12月该院收治的腹部手术后低位肠瘘患者18例，均应用VSD治疗，对其临床资料进行回顾性分析。结果 17例低位肠瘘患者经VSD治疗7～40 d后肠瘘愈合拔管，拆除VSD装置；1例患者经治疗瘘口反复不愈合，半年后再次手术治疗。治疗有效率94.4%。 结论 VSD在腹部手术后低位肠瘘治疗上安全有效，可缩短治疗时间，并发症少，临床效果好，值得临床应用推广。

[关键词] 负压封闭引流术；腹部手术；低位肠瘘

[中图分类号] R656.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）01（b）-0062-03

[Abstract] Objective To discuss the effect of vacuum sealing drainage in treatment of low intestinal fistulas after the abdominal operation. Methods 18 cases of patients with low intestinal fistulas after the abdominal operation admitted and treated in our hospital from December 2010 to December 2015 were convenient selection， and were treated with VSD， and the clinical data were retrospectively analyzed. Results In the 17 cases of patients with low intestinal fistulas， after VSD treatment from 7～40 d， the intestinal fistula was cured and the VSD device was removed， and the orificium fistulae of 1 case was not cured， and the operative treatment was conducted after half a year， and the treatment effective rate was 94.4%. Conclusion The VSD treatment for low intestinal fistulas after the abdominal operation is safe and effective， which can shorten the treatment time with fewer complications and good clinic effect， which can be promote and applied in clinic.

[Key words] Vacuum sealing drainage； Abdominal operation； Low intestinal fistulas

腹部手术后肠瘘占所有肠瘘的90%以上，是腹部外科手术中最严重的并发症，病死率可达15%～20%[1-3]。常规处理方法为营养支持、腹腔及全身感染控制、充分腹腔引流、切口换药及手术治疗。常规治疗愈合时间长，患者痛苦，腹腔及切口反复感染、并发症多，医护人员工作量大。肠瘘又有高位、低位之分。低位肠瘘是指距Treiz韧带100 cm以下的肠段发生瘘，雖然低位肠瘘不像高位肠瘘会在短时间内因病理生理的改变而危及生命，但如果处理不当产生的后果亦可致命[4]。该院于2010年12月—2015年12月应用负压封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD）治疗腹部手术后低位肠瘘18例，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究方便选取该院收治腹部手术后低位肠瘘18例作为研究对象，其中男性10例，女性8例；年龄23～78岁，平均（53.8±8.1）岁。原发病：直肠癌5例，结肠癌3例，腹部外伤结直肠损伤3例，低位较窄性肠梗阻2例，阑尾周围脓肿1例，腹股沟疝并回肠嵌顿坏死1例，小肠扭转坏死1例，急性坏疽性阑尾炎1例，克罗恩病1例。出现肠瘘时间为术后2～8 d。18例患者一般资料详情见表1。

1.2 诊断及治疗方法

1.2.1 诊断 腹部手术后患者出现腹膜炎症状、不明原因发热或切口、引流管有粪水样液溢出，应考虑肠瘘可能[5]。应进行全面查体、实验室检查和必要的影像学检查，如CT、消化道造影等。CT检查前可口服泛影葡胺、碘海醇溶液，阅片时注意观察吻合口（金属缝合钉附近），腹腔各间隙有无积液。如CT不能明确瘘口有无，可使用造影剂经口、胃管、造瘘口、皮肤瘘口、肛门、引流管注入，明确有无肠瘘及瘘口位置[6]。

1.2.2 治疗方法 确诊肠瘘后，即给予禁食、胃肠减压、抗感染、应用生长抑素、谷氨酰胺及肠外营养支持治疗，部分患者根据病情转为肠内营养。18例低位肠瘘患者均行VSD，患者在局部麻醉或硬膜外麻醉下根据肠瘘位置，从原引流管或拆除切口缝线，置入VSD套管于瘘口附近，将VSD泡沫敷料修建创口大小形状填塞于切口内，擦干净创缘皮肤，生物半透薄膜严密封闭周围皮肤5 cm以上，硅胶引流管连接床旁中心负压引流瓶做持续负压引流，负压维持在-125 mmHg，每日接生理盐水持续冲洗引流，保证引流通畅，防止敷料内小孔和引流管堵塞。根据情况7～10 d更换VSD装置，根据引流及愈合情况拔管。

2 结果

该组17例肠瘘患者经负压封闭引流技术治疗7～40 d后，瘘口平均愈合时间（21.5±7.3）d，肠瘘愈合，拆除VSD装置，出院后随访6个月，均恢复良好，无并发症。1例患者为克罗恩病，行回盲部切除术后肠瘘，瘘口反复不愈合，半年后再次手术治疗。

3 讨论

腹部手术后肠瘘传统治疗措施包括充分引流、控制感染、维持内环境稳定、肠内外营养、外科手术等综合治疗[7]。患者治疗周期长，费用高，经历反复换药、手术的痛苦，患者不理解和潜在医疗纠纷等，肠瘘对外科医生来讲是个棘手的问题。较之于高位肠瘘，低位肠瘘具有以下特点，①低位空肠、回肠瘘流出的肠液中胰酶的活性相对较小，刺激性较轻，但易引起大量细菌的繁殖及产生腹膜炎、感染性休克、败血症等；②结肠瘘引流量较小，不易引起水、电解质失衡及营养不良，少量的粪便可经引流管排除，肠梗阻等并发症较少，且易于局限；③直肠瘘发生的感染较重，但对内稳态、营养状况等无直接影响[8]。因此相对于高位肠瘘，VSD技术更适应用于低位肠瘘。

VSD应用于腹部手术后低位肠瘘治疗，具有以下优势：①持续负压冲洗引流保证了引流的高效性，持续负压显著加快感染腔隙的手术闭合和瘘口、创面的愈合，缩短住院时间；②减少换药次数，减少了患者的痛苦，减轻了医护人员的工作量，提高了患者的耐受性和依从性；③减少了因换药导致的交叉感染的几率；④避免了再次手术，减少抗生素和其他药物的应用，减轻了患者的痛苦和经济负担；⑤该技术操作较简单，易于临床推广。

VSD技术在我国目前主要应用于预防切口感染，有研究表明对直肠癌患者手术切口使用VSD技术，其伤口愈合率为98.0%，平均伤口愈合时间为8 d左右，要显著优于传统方法[9]；且研究發现VSD技术应用于腹部手术后急性切口感染的治疗中，总有效率为100.0%，总的伤口平均愈合时间为16 d[10]；说明VSD技术在促进伤口愈合和防治伤口感染方面具有显著效果。该研究将该技术应用于腹部手术后低位肠瘘的治疗，结果显示：瘘口平均愈合时间（21.5±7.3）d，肠瘘愈合，拆除VSD装置，出院后随访6个月，均恢复良好，无并发症。1例患者为克罗恩病，行回盲部切除术后肠瘘，瘘口反复不愈合，半年后再次手术治疗。

在临床上应用VSD技术治疗低位肠瘘时，应注意以下问题：①保持创面密封，妥善固定引流装置并保证通畅；因低位肠瘘流出多为粘稠物、粪渣等易堵管，早期应以肠外营养为主，后期或瘘口较小的可进流质饮食，减少粪渣的形成，并用生理盐水持续冲管或定期更换引流管，避免VSD装置阻塞；②保持恒定的负压（-125～450 mmHg），根据创面组织致密性选择负压设置，创面较致密时选择较高负压，创面较疏松选择较低负压；负压过大、过小均不利于创面的愈合及血运[11]；③经常观察负压及敷料情况，连续负压封闭5～15 d更换1次，避免装置松脱、扭曲、打折；④注意观察、记录引流量及其性质，必要时可进行细菌培养，选择合适抗生素；如引流量大时需注意加强营养，因每天吸引出的肠液、引流液中含大量蛋白质、防止负氮平衡[10]；⑤创面周围皮肤出现红肿、水疱、皮疹，提示患者对生物半透膜过敏，应及时停用；⑥注意观察腹膜炎、感染症状有无加重，如使用VSD技术治疗3周后，如病情无改善，需积极寻找原因及其他治疗方法。

综上所述，VSD技术对腹部手术后低位肠瘘的治疗安全有效，加快瘘口愈合，减轻患者痛苦，且操作简单，值得临床推广。

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