肺癌术后乳糜胸诊治分析

段晋+施云飞+雷又鸣+赵炜+张倩

[摘要] 目的 分析肺癌术后乳糜胸临床特征，总结诊治经验。方法 整群选取该院于2011年2月—2015年12月收治的肺癌手术患者237例，其中发生术后乳糜胸24例，未发生213例，怀疑为乳糜胸者，采集积液进行乙醚震荡实验、成分检查、乳糜检测，采用保守治疗，据引流量3例采用胸导管结扎术治疗，12例胸腔闭式引流。结果 发生率1.0%（24/237），发生乳糜胸者开胸术手术率（25.0%）低于未发生者（53.5%），差异有统计学意义（P<0.05）；术后住院时间（8.4±2.2）d，积液消失，随访30 d，未见复发。 结论 肺癌术后乳糜胸诊断并不困难，保守、手术都可治疗乳糜胸，疗效肯定。

[关键词] 肺癌；乳糜胸；诊断；治疗

[中图分类号] R734 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）01（b）-0057-03

[Abstract] Objective To analyze the clinical features of chylopleura after the lung cancer operation and summarize the diagnosis and treatment experiment. Methods 237 cases of operative patients with lung cancer admitted and treated in our hospital from February 2011 to December 2015 were group selected， including 24 cases with chylopleura after the lung cancer operation and 213 cases suspected with chylopleura after the lung cancer operation， and the aether shock experiment， component examination and chyle test were conducted by collecting the effusion， and the conservative treatment was adopted， according to the volume of drainage， 3 cases were treated with ligation of thoracic duct and 12 cases adopted the thoracic close drainage. Results The incidence of 1.0%（24/237）， the operative rate of thoracotomy of patients with chylopleura was lower than that of patients without chylopleura，（25.0% vs 53.5%）， and the difference had statistical significance（P<0.05）， the postoperative length of stay was（8.4±2.2）d， and the effusion disappeared， and 30d follow-up showed that there was no recurrence. Conclusion The diagnosis of chylopleura after the lung cancer operation is not difficult， for the symptoms after tube drawing， and the chylopleura can be treated with conservative method and operation， and the curative effect is positive.

[Key words] Lung cancer； Chylopleura； Diagnosis； Treatment

肺癌是三大恶性肿瘤之一，在我国是发病率最高的恶性肿瘤，男性肺癌发病率约为42.4/10万，女性约为19/10万，因肺结核患者波动上升、尘肺发病率上升、吸烟人群增多、城市空气环境恶化，肺癌发病率仍呈快速上升趋势[1]。手术是治疗非肺癌的主要方法，近年来因社会大众体检意识增强，诊断技术的进步，肺癌早期诊断率明显上升，绝大多数肺癌患者都有手术机会[2]。但手术具有创伤性，乳糜胸是肺癌术后少见并发症，总结诊治经验非常必要。整群选取2011年2月—2015年12月，该院收治的肺癌术后乳糜胸24例为研究对象，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般資料

整群选取该院收治肺癌手术患者237例，其中，发生术后乳糜胸24例患者，其中男18例、女6例，年龄24～71岁、平均（55.7±10.3）岁。切除肺叶：左上叶6例、左上叶7例、右下叶11例。有淋巴结远处转移10例。有合并症26例，高血压16例、糖尿病5例、慢支炎4例。

1.2 方法

患者双腔气管插管静吸复合麻醉，采用肺叶切除加淋巴结清扫术治疗肺癌，11例患者开胸手术，18例患者采用胸腔镜手术治疗。术后常规防止胸腔引流管1根。术后，患者出现心悸、心率增快等症状表现，引流管出现白色、淡黄色、淡红色胸腔积液，引流量>500 mL/d，怀疑为乳糜胸，4例拔除胸腔引流管后出现胸闷、气促、咳嗽等症状。采集引流液，或直接胸腔穿刺获得积液，加乙醚震荡，由浑浊转为清亮，送实验室进行生化指标检测，胆固醇、甘油三酯检测，并进行乳糜检测，苏丹Ⅲ染色镜检。诊断为乳糜胸后，均采用保守治疗，低脂蛋白高热量饮食，给予静脉营养支持，引流量>100 mL/d者11例则给予禁食，全静脉营养支持，连续3 d引流量>1 000 mL者3例采用胸导管结扎术治疗，12例胸腔闭式引流。

1.3 统计方法

以WPS xls数据表录入数据，采用SPSS 18.0统计学软件进行数学处理，计量资料以均数±标准差（x±s）描述统计，采用柯尔莫哥罗夫-斯米尔诺夫（Kolmogorov-Sminmov）检验法进行正态性检验，服从正态分布组间比较采用t检验或方差分析，若不服从正态分布采用非参数统计Mann-Whitney U秩和检验，计数资料以[n（%）]描述统计，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 乳糜胸危险因素

发生率1.0%（24/237），发生乳糜胸者开胸手术率低于未发生者，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 乳糜胸诊治基本情况

引出胆淡黄色、淡红色胸腔积液100.0%（20/20），采集引流液、积液，乙醚震荡实验100.0%（24/24），胆固醇/甘油三酯检测阳性66.7%（2/3），并进行乳糜检测阳性90.9%（10/11）。保守治疗引流量（214.3±57.6）mL/d，3例采用胸导管结扎术治疗，12例胸腔闭式引流，合计人均引流量（842.4±47.4）mL/d，差异有统计学意义（P<0.05）。患者术后住院时间（8.4±2.2）d。复查胸片、CT检查，积液消失，随访30 d，未见复发，全部治愈。

3 讨论

乳糜胸非常罕见，该次研究中肺癌术后发生率为1.0%（24/237），处于正常水平，另有学者报道肺癌术后发生率约为1%～2%[3]。乳糜胸的发生机制基本清楚，胸导管或淋巴管破裂是乳糜胸发生的直接原因，淋巴管中的淋巴液主要由脂肪、肠上皮吸收的营养物质组成，破裂后营养物质溢出形成胸腔积液，形成乳糜胸[4]。该次研究中，发生乳糜胸患者胸腔镜手术75.0%比重高于未发生者46.5%（P<0.05），反映胸腔镜患者更易出现医源性创伤，误伤淋巴管、胸导管[5]。需注意的是，先天性原因、肿瘤等也可能乳糜胸发生，乳糜胸还常见于主动脉、食管、颈部、交感神经手术。

胸腔积液成分、乳糜胸成分存在显著差异，通过进行甘油三酯浓度分析，可明确诊断，该次研究中胆固醇/甘油三酯检测阳性66.7%（2/3），乙醚震荡实验、乳糜检测也可进一步明确诊断。但受饮食状况的因素影响，部分患者可能呈阴性，积液中的甘油三酯水平偏低，碱性处理后澄清水平是判断乳糜胸的重要指标[6]。对于引流管拔出后出现乳糜胸，及时发现早期临床表现有助于乳糜胸的诊断，典型表现为呼吸困难、咳嗽等，少部分可无明显症状，临床表现缺乏特异性，多数肺癌术后乳糜胸患者有潜伏期，严重程度直接影响正在表现，少部分乳糜胸积液甚至可被吸收，导致漏诊。

乳糜胸的治疗目前尚存在较大的争议，一般认为对于引流量较多者，需采用手术治疗。保守治疗中营养支持非常必要，以弥补淋巴液丢失导致的营养不良，强有力的营养支持有助于维持正常的免疫功能状态、水电解质水平，降低并发症发生风险。在食物中添加脂肪酸，有助于创伤部位修复[7]。对于严重的积液，但引流量逐渐减少者，可考虑穿刺引流，对于保守治疗无效、引流量持续高量者，需考虑手术治疗，恰到好处的手术治疗，可降低并发症、死亡风险。该组对象采用手术治疗13例，所有患者均痊愈，未见复发。对于手术治疗的时间，一般认为引流量>1 000 mL/d，持续3～5 d需考虑手术治疗，若患者状况较差，也可引流后推迟手术时间[8]。这与郑成义等[9]早关于18例肺癌术后乳糜胸的临床分析一文中所提到的，引流液量较大（>700 mL），持续数日需考虑手术治疗的观点相近。对于二次手术者，主张原切口入路，确认瘘口的位置，采用结扎术治疗。术前饮用高脂牛奶，有助于术中寻找瘘口。

综上所述，肺癌术后乳糜胸诊断并不困难，拔管者需做好监护，及早发现晚期乳糜胸，保守、手术都可治疗乳糜胸，疗效肯定，但需掌握合适的手术时机。

[参考文献]

[1] 高婷，李超，梁锌，等.中国癌症流行的国际比较[J].中国肿瘤，2016，25（6）：409-411.

[2] Loscalzo J. Harrison's Pulmonary and Critical Care Medicine[M].New York：McGraw-Hill Medical New York，2013：130-133.

[3] Sendama W，Shipley M.Traumatic chylothorax：A case report and review[J].Respiratory Medicine Case Reports，2015（14）：47-48.

[4] 刘正津，姜宗来，殷玉芹.胸心外科临床解剖学[M].济南：山东科学技术出版社，2000：5-11.

[5] 张雪飞，史小男，韩彪，等.胸腔镜与开胸肺叶切除术治疗非小细胞肺癌近期疗效的系统评价[J].中国肺癌杂志，2012，15（7）：422-424.

[6] 王洪峰，张云霞，黄美健，等.胸腔积液患者胸腔积液中间皮细胞数与胸膜纤维化的相关性[J].实用医学杂志，2012，28（8）：1298-1299.

[7] 沈娟，孔薇，徐丙发，等.添加结构脂肪乳的肠外营养支持治疗方案疗效和安全性的meta分析[J].中国新药与临床杂志，2016，35（4）：276-281.

[8] 刘文，刘大鹏，李博，等.胸腔内注射滑石粉悬液治疗食管癌术后乳糜胸[J].现代肿瘤医学，2010，（18）9：1762-1765.

[9] 鄭成义，王朝阳，张伟，等.18例肺癌术后乳糜胸的临床分析[J].世界最新医学信息文摘，2015（63）：150-151.