医教结合对学龄脑瘫儿童站立走跑跳能力的影响

冯高起+朱中亮+周明娟+胡振席+钱慧红+史惟

【摘要】 目的 探討学龄脑瘫儿童医教结合对其站立能力及走跑跳能力的影响。方法 48例脑瘫患儿作为研究对象， 随机分为对照组与医教结合组， 每组24例。两组患儿均在学校接受学校特教老师、学科教师依据教育评估量表评估情况制定教育计划进行， 医教结合组在采用特殊教育基础上增加康复医生医学康复手段进行训练。其余时间由治疗师指导家长进行家庭训练。两组疗程均为6个月。运用粗大运动功能量表（GMFM-88）评估， 以盲法测评两组患儿治疗前、后的粗大运动功能。结果 训练后医教结合组GMFM-88中脑瘫儿站立能力为（32.85±3.80）分， GMFM-88中脑瘫儿走、跑、跳能力为（52.62±10.04）分， GMFM-88粗大运动能力总分为（85.47±11.49）分， 高于对照组的（29.52±6.83）、（41.88±15.1）、（71.40±16.91）分， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。结论 学龄脑瘫儿童医教结合能有效地提高脑瘫患儿的站立走跑跳能力和生活能力。因此， 在我国脑瘫儿童康复未来的发展中， 推行综合康复模式势在必行。

【关键词】 脑瘫；医教结合；粗大运动；站立能力；走跑跳能力

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.03.098

Influence of medicine combined with education on standing， walking， running and jumping ability of school age children with cerebral palsy FENG Gao-qi， ZHU Zhong-liang， ZHOU Ming-juan， et al. Shanghai City Qingfu District Zhujiajiao Peoples Hospital，

【Abstract】 Objective To explore the influence of medicine combined with education on standing， walking， running and jumping ability of school age children with cerebral palsy. Methods A total of 48 children with cerebral palsy as study subjects were randomly divided into control group and medicine combined with education group， with 24 cases in each group. Both two groups all received education plan made by school special-education teachers， subject teachers on the basis of education assessment scale， and the medicine combined with education group also received additional medical rehabilitation means by rehabilitation doctor for training. The therapist guided parents for family training in the rest of the time， and both groups had 6 months course of treatment. Gross motor function before and after treatment in two groups was assessed by gross motor function measure （GMFM-88） with blinded evaluation. Results After training， medicine combined with education group had standing ability by GMFM-88 as （32.85±3.80） points， walking， running and jumping ability by GMFM-88 as （52.62±10.04） points， and total GMFM-88 score as （85.47±11.49） points， which were all higher than （29.52±6.83）， （41.88±15.1） and （71.40±16.91） points. Their difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Medicine combined with education for school age children with cerebral palsy can effectively improve standing， walking， running and jumping ability and life ability in cerebral palsy patients. Therefore， implement of comprehensive rehabilitation pattern is essential in further development for cerebral palsy children recovery.

【Key words】 Cerebral palsy； Medicine combined with education； Gross motor； Standing ability； Walking， running and jumping ability

脑瘫患儿由于脑组织的损伤， 导致患儿肌力、肌张力、运动姿势的异常， 包括大运动发育的异常和精细动作的发育异常， 运动的异常直接影响患儿将来的活动。对这些正处在生长发育阶段受到损伤的患儿来说， 康复进行得愈早， 康复效果愈好， 因此患儿早期发育的评估至关重要[1-3]。医教结合旨在采用教育、医学等多学科合作的方式， 根据残疾学生身心发展规律和实际需求， 对残疾学生实施有针对性的教育、康复， 开发其潜能， 使每一个残疾学生的身心得到全面发展[4， 5]。本研究的目的是研究学龄脑瘫儿童医学康复和教育康复相结合的康复效果， 探讨合适的医教结合方法， 提出医教结合的工作模式， 形成了医教结合、按需施教、开发潜能、人人有所发展的新机制。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取从2013年2月～2015年12月在青浦区辅读学校和朱家角小学就读的诊断为脑瘫儿童， 年龄6～15岁。

入组标准：选取诊断标准均符合2007年全国小儿脑性瘫痪专题研讨会讨论通过的小儿脑性瘫痪的定义、诊断条件及分型标准[6]。排除标准：①合并有严重智力障碍者；②合并有严重听视觉障碍者；③合并有严重心脏等其他疾病；④其他影响运动功能的发育畸形或残疾不宜进行医教结合康复者。研究中共纳入48例脑瘫患儿作为研究对象， 随机分为对照组与医教结合组， 每组24例。医教结合组中男15例（62.50%）， 女9例（37.50%）， 平均年龄（12.04±2.63）岁；对照组男14例（41.67%）， 女10例（58.33%）， 平均年龄（12.73±2.61）例。两组患者年龄、病情等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 对入选的脑瘫患儿由学校组织召开关于开展医教结合工作座谈会， 会上向患儿家长解释医教结合的方法、方式， 了解家长的诉求， 解答家长提出的问题， 帮助家长树立信心， 争取家长的配合， 在家长充分了解本方案的前提下签订脑瘫儿童医教结合知情同意书。以盲法评估48例患儿干预前后GMFM-88评分。

1. 2. 1 评估方法和标准 评估由复旦大学附属儿科医院康复科康复医生进行。评价环境为安静、独立、无干扰、采光较好的房间， 患儿穿衣1～2层， 在不违反评估要求的前提下尽量有父母或监护人配合看护， 测试前进行交谈， 情绪较好时进行， 鼓励患儿发挥出最佳水平。GMFM-88量表共88项[7]，

分5个功能区， 每项4级评分， 评分结果计算方法为：总百分比=每个功能区的得分与各自总分相除后乘以100%之和再除以5。

1. 2. 2 干预方法 两组患儿均在学校接受特教老师依据教育评估量表评估情况制定教育计划进行， 医教结合组在采用特殊教育基础上增加医学康复手段进行训练。根据每个脑瘫患儿的运动发育初评情况针对性地制定个体训练计划， 给予个体化的训练。以指导正确姿势、抑制异常肌张力增高、抑制异常运动模式、诱导并建立正常运动模式、维持正常关节活动度、防止挛缩畸形、增强肌力和平衡能力等为原则。训练计划内容分为以下几类， 低难度训练：包括头控制、翻身、俯卧位支撑、俯爬、坐位保持及平衡、手膝位保持、爬行等重心较低的活动项目；中等难度训练包括膝立位保持， 单膝立位、跪行、站立、位置转移等训练；高难度训练包括立位平衡、独立或辅助下步行、实用性步行、上下楼梯等训练。训练5次/周， 40 min/次， 其余时间由治疗师指导家长进行家庭训练， 设定6个月为1个疗程。

1. 2. 3 家庭康复指导 指导家长家庭训练就患儿日常生活活动如穿衣、进食、入厕、入浴、等项目动作的训练及姿势管理贯穿于患儿的日常生活当中家庭训练。

1. 3 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患儿训练前后站立能力比较 训练前两组GMFM-88中脑瘫儿站立能力得分比较差异无统计学意义（P>0.05）；训练后对照组GMFM-88中脑瘫儿站立能力得分高于训练前， 但差异无统计学意义（P>0.05）；训练后医教结合组GMFM-88中脑瘫儿站立能力得分高于训练前， 且高于对照组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组训练前后走、跑、跳能力比较 训练前两组GMFM-88中脑瘫儿走、跑、跳能力得分比较差异无统计学意义（P>0.05）；训练后对照组GMFM-88中脑瘫儿走、跑、跳能力得分高于训练前， 但差异无统计学意义（P>0.05）；训练后医教结合组GMFM-88中脑瘫儿走、跑、跳能力得分高于训练前， 且高于对照组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2. 3 两组训练前后粗大运动能力比较 训练前两组GMFM-88中脑瘫儿粗大运动能力训练后得分比较差异无统计学意义（P>0.05）；训练后对照组GMFM-88中脑瘫儿粗大运动能力训练后得分高于训练前， 但差异无统计学意义（P>0.05）；训练后医教结合组GMFM-88中脑瘫儿粗大运动能力训练后得分高于训练前， 且高于对照组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

脑性瘫痪康复治疗的目的是减轻致残因素造成的后果， 提高脑瘫患儿的运动、认知、言语和生活自理能力， 使患儿能够在所处的环境中如何解决自己的问题， 积极的参与自己的生活， 最大限度的提高生活质量， 争取达到生活自理， 最终回归社会， 因此脑瘫患儿的康复是一个长期而又复杂的过程， 仅靠单一的康复模式显然不能解決患儿今后的问题， 所以现代脑瘫的康复已演变为躯体、心里、社会三位一体的系统康复工程[8-10]。国内外调查研究结果显示， 脑瘫患儿生活质量和参与社会活动的水平主要受主体运动能力、智力、脑瘫类型、疼痛、疲乏、心理等的影响[11， 12]。康复模式是在康复环境基础上， 对康复方法的选择、康复过程的实施以及护理和照料的人员等所构成的康复类型及其运行机制的理论概括[13]， 是康复手段与康复环境的有机结合。

“医教结合”旨在采用教育、医学等多学科合作的方式， 根据残疾学生身心发展规律和实际需求， 对残疾学生实施有针对性的教育、康复， 开发其潜能， 使每一个残疾学生的身心得到全面发展[14]。越来越多的学者认为在脑瘫儿童的全面康复中， 医学康复是主导， 教育康复是基础[15]。

GMFM-88是国内外公认的最常用的评价脑瘫运动功能康复疗效评估表， 在国外已被广泛使用， 国内外均有很多学者对该评估表进行研究， 具有良好的信度和效度[16-18]， GMFM-88的结构效度是建立在对脑瘫患儿GMFM随时间而改变的反应度基础上， 刘鹏等[16]通过对31例脑瘫和17例正常儿童进行GMFM-88的结构效度验证， 认为GMFM-88具有良好的效度， 能客观、定量的反应脑瘫儿童粗大运动功能的变化情况。

本研究中也采用了GMFM-88的功能进行评价， 结果显示对照组脑瘫儿站立、走跑跳能力训练后得分高于训练前， 但差异无统计学意义（P>0.05）。医教结合组脑瘫儿站立能力、走跑跳能力训练后得分高于训练前及对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）；对照组脑瘫儿粗大运动能力训练后得分高于训练前， 差异无统计学意义（P>0.05）， 医教结合组脑瘫儿粗大运动能力训练后得分高于训练前及对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。研究表明[19]， 医教结合有助于脑瘫儿提高站立、走跑跳能力， 改善粗大运动功能， 易调动患儿家属的积极性， 提高患儿的主动参与性， 有助于增加长期康复治疗的依从性， 具有一定的应用前景。

通过医教结合综合的康复模式， 使医疗、教育、家庭始终贯穿于康复过程， 保证了脑瘫患儿在运动功能、心理、教育、社会适应性等方面得到同步提高。因此， 在我国脑瘫儿童康复未来的发展中， 推行综合康复模式势在必行。

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[收稿日期：2016-12-28]