脊髓损伤后神经源性膀胱的中医治疗进展

2017-03-18元小红李春根

中国医药导报 2017年2期

关键词：脊髓损伤中医综述

元小红++李春根

[摘要] 本文对脊髓损伤后神经源性膀胱的中医治疗进行归纳总结，将治疗分为中药、针灸（常规针刺、电针、灸法）、其他疗法三部分进行分述，同时对该病的中医理论基础进行论述，并对中医治疗脊髓损伤后神经源性膀胱提出展望。

[关键词] 中医；脊髓损伤；神经源性膀胱；综述

[中图分类号] R694.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）01（b）-0054-04

Review of traditional Chinese medicine treatment on neurogenic bladder after spinal cord injury

YUAN Xiaohong LI Chungen

The Second Department of Orthopaedics， Dongzhimen Hospital， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100700， China

[Abstract] This paper summarizes the traditional Chinese medicine （TCM） treatment on neurogenic bladder （NB） after spinal cord injury （SCI）. The treatment are divided into the three parts of decoction， acupuncture （conventional needle， electric acupuncture and moxibustion） and other treatments. At the same time， this paper discusses the TCM theoretical basis and proposes outlook of TCM treatment on NB after SCI.

[Key words] Traditional Chinese medicine； Spinal cord injury； Neurogenic bladder； Review

神经源性膀胱（neurogenic bladder，NB）是指控制排尿的中枢神经（脑或脊髓）或周围神经受到损害后引起的排尿功能障碍，是脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）的临床常见严重合并症之一。绝大多数SCI患者将终生伴随有神经源性膀胱[1]。据报道SCI患者患病后25年的病死率为49%，其中尿路感染或慢性肾功能衰竭是SCI患者死亡的首位原因[2-3]。因此，如何防治尿路感染等并发症、改善膀胱功能是降低SCI患者病死率、提高其生活质量的关键问题。故本文对脊髓损伤后神经源性膀胱的中医治疗进行综述，旨在充分发挥中医特色，寻求SCI患者的有效中医治疗方案。

1 SCI后NB的中医理论基础

中医认为外伤致使督脉受损，瘀血阻滞，督脉主一身之阳气，膀胱和下焦之气受到阻滞，无力推动血液；肾气受损，膀胱气化功能失调，排尿功能障碍，出现尿潴留和尿失禁，这在中医学被称为癃闭与遗溺，统称为小便不利。癃闭与遗溺之名，初见于《素问·宣明五气》：“膀胱不利为癃，不约为遗溺。”关于其症状的描述如《证治准绳·癃闭》曰：“癃者病久，溺癃淋沥，点滴而出，一日数十次或百次。”而《素问·标本病传论》曰“膀胱病，小便闭”，则阐明本病的病位在膀胱。《灵枢·口问》“中气不足，溲便为之变”；《灵枢·经脉》“肝足厥阴之脉……，是肝所生病者……遗溺，闭癃”；《素问·五常政大论》“其病癃闭，邪伤肾也”；《素问·水热穴论》说：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”《诸病源候论·小便病诸侯》言“小便不通，由膀胱与肾具有热故也”；《景岳全书·癃闭》云“或以败精，或以槁血，阻塞水道而不通也”等诸多记载表明本病发病责于膀胱气化失司，肾与膀胱相表里，膀胱贮尿和排尿的作用，全赖于肾的气化功能。肺主宣发肃降，通调水道，为水之上源，脾主运化水湿，为制水之脏，故癃闭的发生与肺、睥、肾三脏也密切相关。三焦通行元气，为水道，也影響着尿液的产生与排泄。此外，湿热、瘀浊等既是病理产物同时也是致病因素，如此恶性循环加重小便不利。故SCI致经脉瘀滞影响膀胱气化，小便不利者为，肾气不足为本虚，瘀血湿热为标实。

2 中药治疗

癃闭的治疗应遵循“六腑以通为用”的原则。早在汉代，张仲景便创立了五苓散、猪苓汤、蒲灰散等方以治疗不同原因所致的癃闭；清代《谢映庐医案·癃闭门》指出：“小便之通与不通，全在气之化与不化。然而气化二字难言之矣，有因湿热郁闭而气不化者，用五苓、八正、禹功、舟车之剂，清热导湿而化之；有阴无阳而阴不生者，用八味丸、肾气汤，引入肾俞，熏蒸而化之；有因无阴而阳无以化者，用六味丸、滋肾丸，壮水以制阳光而化之；有因中气下陷而气虚不化，补中益气，升举而化之；有因冷结关元而气凝不化，真武汤、苓姜术桂之类，开冰解冻，通阳泄浊而化之；有因脾虚而九窍不和者，理中汤、七味白术散之类，扶土制水而化之。”更是将小便不利的辨证治疗论述地十分详尽。

谢映所论，至今仍为中医临床所借鉴。熊赛君[4]认为SCI后NB的病机为损伤督脉，经络瘀阻，累及膀胱。故治宜活血化瘀、通经活络，以膈下逐瘀汤治疗外伤性截瘫尿潴留。张韬[5]观察比较金匮肾气九联合腹针疗法与西医间歇性导尿治疗肾气虚型神经源性膀胱的临床效果，发现在改善患者生活质量、降低膀胱残余尿量、升高最大尿流率、总有效率等方面，前者优于后者。李素娟[6]采用自拟温阳利水方（炙附子9 g、山茱萸20 g、肉桂12 g、山药15 g、炒白术20 g、牛膝15 g、杜仲20 g、牡丹皮15 g、三七（冲）6 g、泽泻12 g、茯苓15 g、车前子30 g、泽兰15 g）治疗神经源性膀胱，对照组应用前列地尔注射液、甲钴胺注射液及坦索罗辛胶囊治疗，结果疗效明显优于对照组。另外，有学者[7]将SCI后NB的病机总结为督脉受损、正气亏虚、气机不利。研究使用补中益气汤治疗脊髓损伤后神经源性膀胱，证实其缩短了尿潴留者摆脱留置导尿状态所需的时间，减少了治疗期间慢性泌尿系感染的急性发作，有利于脊髓损伤者整体病情的康复。

3 针灸治疗

3.1 常规针刺

针灸是中国传统医学的重要组成部分，具有疏通经络、调整阴阳、扶正祛邪的作用，同时它具有双向调节的良性作用。通过通调下焦气机、调畅膀胱气化功能而达启闭之效。我国古代医集中有关针灸治疗该病的记载诸多，如《针灸大成》指出针灸取穴次髎“主小便赤淋”，中髎、下髎“主大小便不利”，对小便不利治疗选穴的方法至今仍指导着针灸临床，沿用至今。而现代国内外许多研究也证实针灸治疗本病效果显著[8]。根据“经脉所通，主治所及”的“循经取穴”，临床上常选择督脉及足太阳膀胱经上穴位，如八髎、会阴、长强、肾俞、膀胱俞等穴[9-10]。而根据“远近取穴”及“表里配穴”“俞、募穴配合应用”等原则，常配以任脉及足少阴肾经穴位，如气海、关元、足三里、三阴交等[11]。另有一些研究则提倡临床应将少部位少穴位的针刺方法作为各种功能障碍的针灸康复手段[12]，而且及早介入实施针灸治疗，有利平衡膀胱的建立[13]。

基础研究证实，针灸具有改善脊髓损伤局部微循环，降低血管加压素及水通道蛋白含量，促进轴突再生，抑制细胞凋亡等功能[14]。针灸督脉、膀胱经及下腹部穴位治疗SCI后NB，其原理可能是这些穴位周围的神经均进入了L1～S4神经节段，而这与支配膀胱的盆神经、腹下神经和阴部神经进入相同的或相近的脊髓节段，故而能影响膀胱的骶髓排尿中枢，最终影响膀胱排尿功能[15-16]。

临床研究表明，互动式针刺法用于脊髓损伤后神经源性膀胱的治疗，能明显改善患者膀胱功能，提高其生存质量[17]。常规康复联合矩阵取穴结合“三阴穴”针灸治疗脊髓损伤神经源性膀胱患者效果显著[18]。常规针刺（气海、关元、水分、足三里、太溪等穴）对于脊髓损伤后不同类型的神经源性膀胱功能障碍具有改善其症状及尿流动力学结果的作用[19]。

3.2 电针疗法

在已报道的中医治疗脊髓损伤的基础和临床研究中，电针是报道最多并且治疗效果比较满意的[20-21]。电针具有针刺和电刺激的双重作用，并有简便易行、痛苦小、经济实惠等优点。

基础研究证实，电针可抑制凋亡蛋白Caspase-3的激活，激活PI3-K、Akt，并提高bcl-2/bax的水平，促进抗凋亡通路，活化抗凋亡因子，从而抑制脊髓损伤后神经元细胞的凋亡[22-25]；可显著提高脊髓组织中神经营养因子NGF及受体TrkA、BDNF及其受体TrkB的表达水平[26-27]，促进受损脊髓神经元及其神经通路的营养与修复，抑制膀胱逼尿肌亢进，从而恢复膀胱功能。

有临床研究报道电针刺激肾俞穴能够引起尿道括约肌收缩、膀胱容量增大和尿频减少[28]。罗翱翔等[29]通过使用电针俞募穴治疗脊髓损伤神经源性膀胱，并对比对照组（予饮水计划及间歇性清洁导尿）、俞穴组、募穴组，电针俞募穴可改善脊髓损伤神经源性膀胱患者排尿功能且效果优于其他组。张军等[30]通过电针刺激双肾俞、双会阳治疗脊髓损伤后神经源性膀胱患者，证实电针组对脊髓损伤后神经源性膀胱临床疗效及尿流动力学指标改善明显，疗效优于常规针刺疗法。

3.3 灸法

灸法是中医学中独具特色的疗法之一。《医学入门·针灸》言：“药之不及，针之不到，必须灸之。”说明灸法有与针药不同的、独特的疗效，能够补充针药之不及。《备急千金要方》记录了大量关于灸法治疗小便不利及遗溺的记载，如“大小便不利，灸八髎百壮”；“大小便不利，欲作腹痛，灸荣卫四穴百壮”“大小便不通，灸脐下一寸三壮；又灸横文百壮”“遗尿失禁，出不自知，灸阴陵泉随年壮。溃溺，灸遗道……”现代临床在此基础上结合临床实践经验，常选择中极、关元、气海等下腹部任脉穴位，符合膀胱局部取穴，且关元、气海为强壮要穴，中极穴为足三阴与任脉交会穴、膀胱募穴，诸穴灸之可疏通中、下焦气机，温经养肾，能疏通经络，助膀胱气化功能得以恢复；佐以足太阳膀胱经中的肾俞、气海俞、关元俞和膀胱俞，为经典俞募配穴，能调节脏腑陰阳，温阳补肾、益气固摄，补虚治本，从而改善膀胱功能。

有临床研究以强肾灸（神阙、中极、关元、命门）交替穴位敷贴联合运动想象疗法治疗脊髓损伤后神经源性膀胱，获满意疗效，且疗效优于对照组低频电刺激治疗[31]。冷军[32]则采用“随年壮（指随年龄的大小而决定艾灸的壮数）灸法”灸关元、中极的方法治疗逼尿肌反射亢进的脊髓损伤患者，认为“关元、中极随年壮灸法”对SCI患者的膀胱功能有良性的调节作用及保护作用。

临床研究表明关元穴灸法结合间歇导尿可以很好地改善脊髓损伤后神经源性膀胱的尿流动力学，使患者膀胱恢复有规律地储存和排出尿液的功能，从而提高患者的生活和生存质量[33-34]。李春梅等[35]采用艾灸结合吴茱萸热熨（下腹部膀胱区）治疗脊髓损伤神经源性膀胱，效果明显。有研究以脐灸（将茯苓、苍术、炮附片、干姜、炒白芍等中药制成脐灸粉施灸于神阙穴）治疗脊髓损伤后神经源性膀胱，认为其可有效改善SCI后NB患者膀胱功能，并提高患者生活质量[36]。

研究表明脐灸（桂枝15 g、苍术20 g、肉桂10 g、乌药15 g、干姜20 g、炒白芍20 g共碾为细粉）神阙穴联合膀胱功能训练治疗SCI后NB效果确切，可显著改善患者的膀胱排尿功能，建立治疗的信心，缩短建立反射性排尿的时间[37]。江月霞等[38]研究热敏灸（气海、关元、次髎穴）在改善膀胱功能、减少尿路感染并发症及缩短疗程上都取得了满意的效果。临床研究证明雷火灸结合腹针对于SCI后NB具有积极的治疗作用[39]。

4 其他治疗方法

《圣济总录》“可按可摩，时兼而用……气运而神和，内外调畅，升降无碍……开达则塞蔽者以发散，抑遏则剽悍者有所归宿”，阐明按摩的辨证应用与机制，对现在的临床治疗有很好的指导作用。祖国医学的治疗手段丰富多彩，其中热熨法、点穴、手法按摩等在治疗SCI后NB也显示出了很好的疗效。

热熨法是采用药物和适当的辅料经过加热处理后，于患部或腧穴，可借助温热之力，将药性由表达里，从而达到治病的目的。袁杰等[40]认为吴茱萸热熨包既有温热之药力，又有刺激穴位之功用，使药物及热力透过穴位直达膀胱，恢复膀胱气化功能。点穴疗法运用手法按压患者体表穴位上，达到治疗疾病的目的的一种方法。林礼清[41]点关元、肾俞、膀胱俞、三焦俞使20例尿失禁患者膀胱功能得以改善，疗效满意。手法按摩，挤压充盈膀胱可使膀胱周期性的扩张，刺激膀胱功能恢复。张雪非等[42]用手法按摩、挤压充盈膀胱治疗SCI后NB效果显著。

5 小结及展望

中医治疗SCI后NB的效果无论在临床还是实验方面都得以确证，尤其是在改善患者膀胱症状和并发症以及患者的生存质量方面，但仍旧未充分发挥出中医的作用，中医学是个璀璨的巨大宝库，在至今仍无法很好解决的SCI患者的康复方面具有巨大潜力。我们应该在研究古代文献的同时，对现有基础继续深入研究，统一规范化治疗标准，完善评价体系。同时，重视对临床经验的总结继承并积极科学研究，为解决SCI这一世界性难题作出贡献。

[参考文献]

[1] Burns AS，Rivas DA，Ditunno JF. The management of neurogenic bladder and sexual dysfunction after spinal cord injury [J]. Spine，2001，26（24 Suppl）：129-136.

[2] Frankel HL，Coll JR，Charlifue SW，et al. Long-term survival in spinal cord injury：a fifty year investigation [J]. Spinal Cord，1998，36（4）：266-274.

[3] Ginsberg D. Optimizing therapy and management of neurogenic bladder [J]. Am J Manag Care，2013，19（10 Suppl）：197-204.

[4] 熊赛君.膈下逐瘀汤治外伤性截瘫尿潴留15例[J].江西中医药，1990，21（6）：33.

[5] 张韬.金匮肾气丸联合腹针治疗肾气虚型神经源性膀胱的临床治疗研究[D].北京：北京中医药大学，2013.

[6] 李素娟.温阳利水方治疗糖尿病神经源性膀胱临床研究[J].中医学报，2015，30（11）：1588-1589.

[7] 蔡昭莲，洪江从，张兵.针药并用治疗脊髓损伤后尿潴留26例[J].福建中医药，2015，31（6）：48-49.

[8] Chang PL. A therapeutic trial of acupuncture in neurogenic bladder of spinal cord injured patients--a preliminary report [J]. Spinal Cord，1998，36（7）：476-480.

[9] 亢连茹，杨忠锋.中医特色护理对神经源性膀胱尿潴留患者的操作体会[J].中国初级卫生保健，2014，28（7）：137-139.

[10] 何竟，李齐寅，丁明甫，等.针灸治疗脊髓损伤文献计量分析[J].中国康复医学杂志，2010，25（11）：1093-1094.

[11] 李盛华，柴喜平，王想福，等.中医药治疗脊髓损伤的研究进展[J].中国中医骨伤科杂志，2010，29（11）：70-72.

[12] 罗庆禄，王诗忠，陈岚榕.针刺八髎穴对脊髓损伤神经源性膀胱患者残余尿量和排尿功能的影响[J].福建中医药大学学报，2012，22（1）：12-14.

[13] Qin J，Zhao Y，Shi X，et al. Effects of acupuncture intervention at different stages on urinary function reconstruction of neurogenic bladder after spinal cord injury [J]. Zhongguo Zhen Jiu，2015，35（2）：132-136.

[14] 赵伟.电针对脊髓损伤后硫酸软骨素蛋白多糖表达的影响[J].山东大学学报：医学版，2011，49（3）：73-75.

[15] 楚佳梅，包烨华，邹超，等.针刺联合电针治疗无抑制性神经原性膀胱患者56例临床观察[J].中医杂志，2011， 52（14）：1210-1212.

[16] 陈跃来，钟蕾，刘光雯，等.针刺调节膀胱功能的神经机制研究进展[J].上海中医药大学学报，2002，16（1）：63-64.

[17] 牛宝宝，趙斌，张文艳.互动式针刺法治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的疗效观察[J].世界最新医学信息文摘，2016，16（20）：111-112.

[18] 徐秀梅，徐彦龙.康复训练结合针灸治疗脊髓损伤神经源性膀胱患者临床疗效观察[J].中国针灸，2015，35（7）：670-673.

[19] 王晓红，周宁，王琴，等.针灸治疗脊髓损伤后不同类型神经源性膀胱疗效观察[J].中国康复，2014，29（5）：362-364.

[20] Radziszewski K，Zielinski H，Radziszewski P，et al. Transcutaneous electrical stimulation of urinary bladder in patients with spinal cord injuries [J]. Int Urol Nephrol，2009，41（3）：497-503.

[21] Van Rey FS，Heesakkers JP. Applications of neurostimulation for urinary storage and voiding dysfunction in neurological patients [J]. Urol Int，2008，81（81）：373-378.

[22] 时素华.电针对大鼠脊髓损伤后细胞凋亡相关因子及神经再生的影响[D].北京：北京中医药大学，2011.

[23] 艾坤，张泓，张雨辰，等.电针对骶髓损伤后神经源性膀胱大鼠尿流动力学及膀胱组织中Caspase-3表达的影响[J].中国康复理论与实践，2013，19（12）：1104-1107.

[24] 鲍秋影，张泓，艾坤，等.电针对骶髓损伤后神经源性膀胱大鼠凋亡相关因子Bcl-2、Bax的影响[J].湖南中医药大学学报，2013，33（11）：82-85.

[25] 李景兴.电针对骶髓损伤后神经源性膀胱（尿潴留）大鼠NGF-TrkA及PI3-K/AKt通路的影响[D].长沙：湖南中医药大学，2013.

[26] 艾坤，张泓，匡静之，等.电针对骶上脊髓损伤后神经源性膀胱大鼠脊髓组织中神经生长因子和酪氨酸激酶受体A表达的影响[J].中国康复医学杂志，2014，29（10）：948-950.

[27] 王俊华，陈邦国，尹晶，等.电针不同穴位对脊髓损伤后尿潴留大鼠脊髓中脑源性神经营养因子及其酪氨酸受体激酶B表达的影响[J].针刺研究，2009，34（6）：387-392.

[28] 张素花.电针治疗脊髓损伤后神经源性膀胱45例临床观察[J].浙江中医杂志，2008，43（11）：654.

[29] 罗翱翔，由天辉，童钟.电针俞募穴治疗脊髓损伤神经源性膀胱的效果[J].广东医学，2013，34（24）：3805-3808.

[30] 张军，向剑锋，马笃军，等.电针刺激治疗脊髓损伤后神经源性膀胱临床观察[J].中国中医急症，2013，22（5）：813-814.

[31] 李雪，董调红，刘晓瑞，等.强肾灸联合运动想象疗法治疗脊髓损伤后神经源性膀胱尿潴留随机平行对照研究[J].实用中医内科杂志，2016，30（1）：41-43.

[32] 冷军.“关元、中极随年壮灸法”对脊髓损伤后神经源性膀胱的影响[J].环球中医药，2011，4（4）：301-303.

[33] 林瑞珠，许建峰，朱宁，等.关元穴灸法结合间歇导尿对脊髓损伤后神经源性膀胱尿流动力学的影响[J].甘肃中医学院学报，2014，31（2）：58-60.