医改对生育保险单病种费用的影响分析

过皓

摘要： 目的：比较分析医改前后生育定点医疗机构阴道分娩、剖宫产的费用，分析医改对生育保险单病种费用的影响。方法：抽取2015年1月-2016年7月在无锡市某三甲医院生育的参加无锡市生育保险的女职工373例作为研究对象，分为医改前生育保险单病种费用组和医改后生育保险单病种费用组，对比两组患者均次住院费用、生育定点医疗机构费用超支等。结果：医改后生育保险单病种费用组在均次住院费用方面较医改前有显著变化，医改后生育定点医疗机构超支剧增。结论：医改是导致生育医疗费用上涨的主因，应尽快调整生育保险单病种费用结算限额，适应医改需求，促进医学事业的健康、协调发展。

Abstract： Objective： To compare and analyze the cost of vaginal delivery and cesarean section before and after medical reform， and analyze the impact of health care reform on the disease cost of birth insurance. Method： 373 female workers who participated in maternity insurance in Wuxi in Wuxi from January， 2015 to July， 2016 were selected as the research object. They are divided into maternity insurance single disease cost before medicare reform and maternity insurance single disease cost after medicare reform. The hospitalization expenses， birth sentinel medical institutions cost overruns of the two groups are compared. Result： After the reform， the birth insurance single disease cost after the medical reform group had significant changes in the average hospitalization costs compared with that before the medical reform， the overruns of birth medical institutions after medical reform increased dramatically. Conclusion： The medicare reform is the main cause of fertility medical costs rising. The birth insurance single disease cost settlement limit should be adjusted as soon as possible to meet the needs of health care reform and promote the health and coordinated development of medical undertakings.

关键词： 生育保险；单病种费用；医改；影响

Key words： maternity insurance；single disease cost；medicare reform；influence

中图分类号：F842.6 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2017）05-0030-02

0 引言

2015年，国务院明确要进一步扩大城市公立医院综合改革试点。作为综合医改试点城市，无锡市从10月31日起全面实施城市公立医院综合改革。医改实施方案明确公立医院药品实行零差率销售，医院补偿由医疗服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为医疗服务收费和政府补助两个渠道。这次综合医改对公立医院带来了巨大的变化和影响。根据无锡市社保部门的规定，女职工在生育保险定点医疗机构发生的生育医疗费（不含妊娠期检查费），由社保经办机构与定点医疗机构按生育保险单病种费用限额结算。超过单病种费用限额标准的部分不予结算，低于限额标准的按实结算。无锡市三级医疗机构生育医疗费限额结算标准为：阴道分娩3200元，剖宫产6100元，该结算标准自2012年起执行至今。为分析这次医改对医院生育保险单病种费用的影响，我们对医改前和医改后在无锡市某三甲医院生育并按生育保险单病种费用限额结算的生育患者进行统计分析。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取2015年1月-2016年7月在无锡市某三甲医院生育并参加无锡市生育保险的女职工373例作为研究对象，根据医改前后时间不同，将2015年1月-10月的生育患者146例纳入医改前生育保险单病种费用组，其中阴道分娩90例，剖宫产56例；2015年11月-2016年7月收治的生育患者227例纳入医改后生育保险单病种费用组，其中阴道分娩160例，剖宫产67例。两组患者在年龄、性别、病情、文化程度等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 统计学方法

采用spss 19.0软件进行统计学分析。计量资料以均数表示，组间比较t检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 阴道分娩、剖宫产医改前后住院均次费用比较

通过表1可见，医改后生育醫疗费用较医改前都有较大幅度上涨，其中阴道分娩医疗费用上涨幅度略高于剖宫产。

2.2 阴道分娩、剖宫产医改前后费用构成比较

医改后的生育医疗费用构成较医改前有明显变化，药品费、检查费和化验费都有不同幅度减少，手术费、治疗费、诊查费、护理费和床位费都有较大幅度提高，其中诊查费和护理费的增幅最高。总体来看，因手术费、治疗费、诊查费、护理费和床位费增幅高，所占权重大，其医改后增加的费用要远大于药品费、检查费和化验费减少的费用。

2.3 阴道分娩、剖宫产医改前后医院生育基金超支比較

通过表2可见，由于生育医疗保险单病种费用结算标准没有变，医改后生育保险定点医疗机构的费用超支较医改前有大幅上涨，其中剖宫产由医改前的节余转为超支，上涨幅度大大高于阴道分娩。

3 讨论及建议

3.1 医改提高手术、护理等医疗服务价格是导致生育医疗费用上涨的主因

这次医药价格综合改革彻底打破了原有的补偿机构，通过医疗服务价格调整，提高了体现医护人员劳动价值和医疗技术发展的医疗服务价格，主要包括手术、护理、治疗等项目价格，降低了部分检验项目和大型设备检查治疗项目价格，主要包括大生化、CT和磁共振等项目价格。这一政策调整对手术病人费用影响很大，特别是实行单病种的生育保险费用，由于该类单病种费用药品比例所占比重低，故药品“零差率”的影响对降低“均次费用”权重较小，调整后的生育医疗项目收费与原单病种费用结算限额相比都有大幅增加。

3.2 生育保险单病种费用结算限额医改后应作相应调整

生育保险作为我国医疗保险的一个方面，在保障和提高广大生育妇女生育待遇的同时，也应兼顾到生育保险定点医疗机构的利益。数据表明，医疗价格政策的调整是剖宫产、阴道分娩费用上涨的直接和主要原因。因此，原有的生育保险单病种结算限额与公立医院综合改革调整后的医疗费用有较大差异，不利于医学事业的健康、协调发展，建议应尽快调整生育保险单病种费用结算限额，确保医改后对医院的医保补偿及时到位。

3.3 医保结算政策要充分发挥其对生育方式选择的引导作用

15%是世界卫生组织对剖宫产率设置的警戒线，但我国的剖宫产率远远高于这个指标。这一方面既有孕妇对生产的恐惧，也有时下择吉日等观念作祟，另一方面还有部分医院的逐利行为。医保结算政策对患者的医疗需求具有一定的引导作用。而目前无锡市的生育保险费用结算政策在生育方式的选择上，无论是对生育女职工还是对定点医疗机构都缺乏积极有效的引导作用。如果生育保险费用结算限额不分阴道分娩和剖宫产，而是根据生育医疗费用的测算确定统一的结算标准，通过实行“项目标准限额结算”，促使医院控制剖宫产率，从而医院生育保险费用就会有结余，反之，医院生育保险费用就会超支。

总之，通过医保支付方式改革，有利于分流生育医疗流向，引导参保职工到基层医疗机构就医，引导定点医疗机构自觉降低剖宫产率，提高自然分娩率。对降低生育保险基金使用风险，提高生育保险基金使用效率也有显著效果。

参考文献：

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[2]王祺.浅议我国医疗保险支付方式的改革[J].时代经贸，2011（26）：59-60.

[3]贺敬波，周良荣.实施按病种付费几个问题的思考[J].中华医院管理杂志，2007，23（10）：663-665.