高能量Pilon骨折手术疗效的相关影响因素分析

沈其孝 成文熠 刘康 高艳峰 余龙君

高能量Pilon骨折手术疗效的相关影响因素分析

沈其孝 成文熠 刘康 高艳峰 余龙君

目的 探讨影响高能量Pilon骨折手术疗效的相关因素。方法 选择2012年1月至2015年6月进行手术治疗的高能量Pilon骨折患者63例为研究对象，随访12～30个月，采用Mazur踝关节功能评分评估疗效，采用单因素方差分析患者年龄、性别、学历、收入、致伤原因、骨折分型、手术时机、手术方式、骨折复位质量、术后功能锻炼时机与Mazur踝关节功能评分的相关性，单因素分析中有统计学意义的因素采用 Logistic逐步回归模型进行分析。结果 单因素分析结果显示：高能量Pilon骨折手术治疗患者术后Mazur踝关节功能评分与患者的年龄、学历、骨折复位质量、骨折分型、术后功能锻炼时机等因素有明显的相关性(P<0.05)；多因素分析结果显示：影响高能量Pilon骨折手术疗效的主要因素包括骨折类型、骨折复位质量和术后功能锻炼时机。结论 提高骨折复位质量、尽早进行术后功能锻炼有助于提高高能量Pilon骨折手术疗效。

Pilon骨折；治疗结果；影响因素

目前关于Pilon骨折的定义尚不十分明确，一般指胫骨远端1/3波及胫距关节面的骨折，多合并严重软组织损伤，可伴有腓骨骨折，约占下肢骨折的1%，占胫骨骨折的3%～10%，是临床上较为常见的关节内骨折[1]。由于Pilon骨折患者胫骨远端关节面有一定程度的压缩、粉碎，临床上通常不采用保守治疗，手术治疗是主要手段。根据致作用力的不同可将其分为高能量和低能量Pilon骨折两种类型，相对较低能量Pilon骨折而言，高能量Pilon骨折患者的骨远端关节面粉碎程度更高，预后更差[2,3]，是困扰广大临床医师的重难点问题之一。本文探讨影响高能量Pilon骨折手术疗效的相关因素，以期为提高高能量Pilon骨折的临床治疗效果提供参考经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月至2015年6月在我院进行手术治疗的高能量Pilon骨折患者63例为研究对象，收集患者年龄、性别、学历、收入、致伤原因、骨折分型(Rusli-Allgower骨折分型标准)、手术时机、手术方式、骨折复位质量(根据Burwell-Charnley的Pilon骨折放射学评价标准分为解剖复位、复位一般及复位差[4])、术后功能锻炼时机、Mazur踝关节功能评分[5]。

1.2 入选标准 所有入选者均满足以下诊断、纳入及排除标准。(1)诊断标准：①有明确外伤史；②体格检查患肢踝关节肿胀、畸形，压痛感明显，踝关节因疼痛活动受限；③患关节X线、CT检查证实胫骨远端干骺端波及胫距关节面的骨折。(2)纳入标准：①按照Rusli-Allgower骨折分型标准[6]分为Ⅱ和Ⅲ型者；②损伤机制为高能量损伤；③患者一般资料完整，年龄≥18岁，签署手术治疗知情同意书并表示愿意参与本项研究；④均为新鲜骨折，手术主刀医师相同；⑤有良好的随访条件且获得随访，术后随访时间≥12个月。(3)排除标准：①妊娠及哺乳期女性；②合并严重血管神经或其他部位损伤者；③合并心血管、内分泌等严重原发病、肝肾功能异常及精神疾病患者；④术前患肢深部组织感染严重者；⑤非首次骨折患者；⑥病理性骨折者。

1.3 方法 首先以患者的年龄(分为18～39岁、40～59岁和60岁及以上3个亚组)、性别(分为男和女2个亚组)、学历(分为初中及以下、高中至大专、本科及以上3个亚组)、收入(分为<3 000元、3 000～5 000元、>5 000 3个亚组)、致伤原因(分为高处坠落、交通事故、剧烈运动和其他4个亚组)、骨折分型(分为Ⅱ、Ⅲ型3个亚组)、手术时机(分为急诊手术和择期手术2个亚组，择期手术为伤后8～15d进行)、手术方式[分为一期切开复位内固定手术(openreductioninternalfixation，ORIF)、延期ORIF和微创经皮钢板内固定(minimallyinvasivepercutaneousplateosteosynthesis，MIPPO)3个亚组]、骨折复位质量(分为解剖复位、复位一般和复位差3个亚组、术后功能锻炼时机(分为术后1周内、术后1周～1个月、术后1～3个月和未进行4个亚组)为自变量(X)，采用单因素分析其与Mazur踝关节功能评分的相关性；然后根据单因素分析的结果，以有统计学意义的因素为自变量，以手术治疗效果为因变量(Y)，采用Logistic逐步回归模型进行分析。

1.4 手术疗效评价标准 根据末次随访时的Mazur踝关节功能评分将疗效分为优(评分>92分、踝关节无肿痛、步态正常、活动正常)、良(评分87～91分、踝关节轻微肿痛、步态正常、活动基本正常)、可(评分65～86分、踝关节活动时疼痛、步态正常、活动度仅为正常的1/2)、差(评分<65分、踝关节疼痛明显、跛行、踝关节肿胀、活动度<正常的1/2)4级，其中优良视为疗效理想，可差视为疗效不理想。

2 结果

2.1 单因素分析结果Pilon骨折患者术后Mazur踝关节功能评分与患者的年龄、学历、骨折复位质量、骨折分型、术后功能锻炼时机等因素有明显的相关性(P<0.05)，与患者的性别、收入水平、致伤原因、手术时机、手术方式等因素无明显的相关性(P>0.05)。见表1。

2.2 多因素Logistic回归分析结果 根据单因素分析结果，以年龄、学历、骨折类型、骨折复位质量、术后功能锻炼时机为自变量(X)，以手术疗效为因变量(Y)进行多元线性回归分析，疗效理想和疗效不理想2组患者骨折类型、骨折复位质量、术后功能锻炼时机比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2、3。

3 讨论

Pilon骨折多由交通事故、高处坠落、剧烈运动等所致，其发生机制较为复杂。临床上Pilon骨折分型的方法较多，其中Rusli-Allgower分型法分型合理、使用方面，且可以从严重程度上区分Pilon骨折，还能提示骨折的损伤机制，临床应用广泛。Rusli-Allgower分型法将Pilon骨折分为Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型3类，其中Ⅰ指关节面裂隙骨折，Ⅱ型为关节面骨块移位明显但关节面严重粉碎型骨折，Ⅲ型为粉碎严重并伴有明显骨质压缩的胫距关节面骨折，其中Ⅰ型为低能量损伤，Ⅱ、Ⅲ型为高能量损伤。有研究证实，由于高能量Pilon骨折粉碎程度高，常伴有较为严重的软组织损伤，骨折复位困难，临床治疗难度大，术后并发症的发生率高，临床预后效果不理想[7,8]。

对于高能量Pilon骨折患者，临床上一般不采用保守治疗，通常都是选择手术治疗。然而，即便是采用手术治疗，术后创面感染、皮肤坏死、关节僵硬、慢性关节疼痛及创伤性关节炎等并发症时有发生，临床预后不甚理想，至今仍然是一个很棘手的问题。本文就影响高能量Pilon骨折手术治疗效果的相关因素进行分析，以期为提供高能量Pilon骨折的临床治疗效果、改善预后提供参考经验。

因素Mazur评分t(F)值P值年龄(岁) 18～39(n=23)93.84±4.763.7340.011 40～59(n=31)87.59±3.15 ≥60(n=9)84.26±2.94性别 男(n=47)88.43±5.47-1.1460.103 女(n=16)91.25±3.18学历 初中及以下(n=18)85.13±6.374.1860.010 高中至大专(n=24)89.76±4.15 本科及以上(n=21)95.21±1.32收入(元) <3000(n=16)86.27±4.750.7140.608 3000～5000(n=40)89.38±8.24 >5000(n=7)94.75±1.13致伤原因 高处坠落(n=22)86.38±6.240.9450.513 交通事故(n=20)88.15±5.73 剧烈运动(n=16)91.22±3.21 其他(n=5)90.17±3.49骨折类型 Ⅱ型(n=44)91.36±5.842.7650.018 Ⅲ型(n=19)84.79±7.21手术时机 急诊手术(n=4)89.47±2.14-1.0110.092 择期手术(n=59)91.15±5.38手术方式 一期ORIF(n=11)85.53±7.361.1420.074 延期ORIF(n=36)89.75±5.41 MIPPO(n=16)89.64±8.13骨折复位质量 解剖复位(n=47)92.36±3.1811.2640.000 复位一般(n=10)85.29±3.73 复位差(n=6)74.39±4.26术后功能锻炼时机 术后1周内(n=32)93.76±1.8422.1570.000 1周～1个月(n=20)90.23±3.45 1～3个月(n=9)81.09±4.48 未进行(n=2)69.46±4.27

注：表中Mazur评分即末次随访时Mazur踝关节功能评分

表2 回归分析变量赋值说明

表3 高能量Pilon骨折手术疗效的影响因素多元回归分析

本研究显示：(1)单因素分析结果显示，不同年龄组、不同学历组、不同骨折类型组、不同骨折复位质量组及不同术后功能锻炼时机组患者术后Mazur踝关节功能评分比较差异有统计学意义(P<0.05)；而不同性别组、不同收入组、不同致伤原因组、不同手术时机及手术方式组患者术后Mazur踝关节功能评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。(2)多因素Logistic回归分析结果显示，疗效理想和疗效不理想2组患者骨折类型、骨折复位质量、术后功能锻炼时机比较差异有统计学意义(P<0.05)。本研究结果提示：骨折类型、骨折复位质量和术后功能锻炼时机是影响高能量Pilon骨折手术治疗效果的关键因素。

费凯等[9,10]研究指出：“胫骨Pilon骨折手术疗效与骨折类型、骨折复位质量、手术时机等有关。”Heurle等[11,12]的研究指出：“胫骨Pilon骨折手术疗效与软组织损伤程度、骨折类型及手术方案有密切关系。”而本研究结果显示高能量胫骨Pilon骨折手术疗效与手术时机及手术方案无明显的相关性，与前人的研究结果表现出不一致性，其可能原因为：(1)本研究中行急诊手术的患者数量很少，可能导致分析结果与实际情况有些偏差；(2)就手术时机而言,马宁等[12]仅比较了分步延期手术和早期ORIF，手术方式而言就张志平和黄泽艺比较的是是否植骨，而本研究中手术时机界定为急诊手术和择期手术，手术方案为一期ORIF、延期ORIF和MIPPO，这是造成研究结果差异性的主要原因。(3)可能受入选对象的影响。另外，Assal等[13,14]的研究也证实：“高能量Pilon骨折手术疗效的影响因素主要包括骨折类型、关节面复位质量和术后早期功能锻炼。”本研究与其具有一致性。

综上所述，对于高能量Pilon骨折而言，骨折类型、骨折复位质量和术后能锻炼时机是影响手术疗效的主要因素，由于骨折类型属于不变因素，所以提高骨折复位质量并尽可能早期实施功能锻炼是提高手术治疗效果的关键。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.05.031 ·论著·

435200 湖北省阳新县人民医院骨二科

成文熠，435200 湖北省阳新县人民医院骨二科；

E-mail:12757652@qq.com

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1002-7386(2017)05-0746-03

2016-10-21)