不同方案治疗良性支气管狭窄的临床疗效及对T淋巴细胞亚群及Th1/Th2平衡的影响

赵磊 狄岩 王瑜玲 戴二黑 薛健

不同方案治疗良性支气管狭窄的临床疗效及对T淋巴细胞亚群及Th1/Th2平衡的影响

赵磊 狄岩 王瑜玲 戴二黑 薛健

目的 研究球囊扩张术联合冷冻和球囊扩张术联合氩离子体凝固治疗良性支气管狭窄的临床疗效及对T淋巴细胞亚群及Th1/Th2平衡的影响。方法 选择120例良性支气管狭窄患者，随机分为A组 和B组，每组60例，其中A组给予球囊扩张术+冷冻治疗。B组给予球囊扩张术+ APC治疗，观察临床治疗效果及对T淋巴细胞亚群及Th1/Th2平衡的影响。结果 经支气管镜下治疗后2组支气管直径，FEV1和FVC水平较前明显升高，气促分级水平较前明显下降，与治疗前相比较差异均有统计学意义(P<0.05)，其中A组治疗后支气管直径，FEV1和FVC水平高于B组，气促分级低于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)，A组经治疗后T淋巴亚群细胞水平变化差异无统计学意义(P>0.05)，而B组CD+3，CD+4和CD+4/CD+8水平明显下降，而CD+8水平明显上升，与A组和治疗前比较，差异均有统计学意义(P<0.05),2组术后均出现Th1细胞减少、Th2细胞增加,Th1/Th2比值下降,其中A组与治疗前比较变化无明显的统计学意义(P>0.05)，B组Th1细胞明显下降、Th2细胞增加,Th1/Th2比值下降，与A组和治疗前比较，差异均有统计学意义(P<0.05),2组均未发生严重的不良反应。结论 球囊扩张术联合冷冻治疗良性支气管狭窄的临床治疗效果优于球囊扩张术联合氩离子体凝固，可能与其对免疫功能影响较小等因素有关。

球囊扩张术；冷冻；氩离子体凝固；良性支气管狭窄；T淋巴细胞亚群；Th1/Th2平衡

良性气道狭窄是指因为各种非恶性肿瘤性因素导致的气道壁的破坏引起的气道狭窄[1]，内科药物保守治疗多无效，外科手术治疗创伤大、并发症多、术后恢复时间长，存在一定的局限性。近年来，经支气管镜各种介入治疗不断发展与改进，逐渐已经成为临床首选的治疗方案，其中球囊扩张术是良性支气管狭窄的治疗的首选方案之一，但其存在远期效果不理想等局限性，因此目前临床上常常与其他治疗方案联合进行治疗[2,3]，本研究对比球囊扩张术联合冷冻和球囊扩张术联合氩离子体凝固的临床疗效,特别是对机体免疫功能的影响是否存在差异，以期为临床寻找一种临床效果显著，对机体内环境影响小的治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年1月至2016 年1月在石家庄市第五医院结核科进行住院治疗的良性支气管狭窄患者120例为研究对象，并符合下例条件：(1)在医院经临床症状、影像学、支气管镜及病理学检查确诊为良性气道狭窄的患者；(2)病变位于气管、两侧主支气管或右中间支气管；(3)均为结核性气道狭窄。排除标准：(1)外压性气管狭窄或畸形；(2)合并严重肝肾功能不全、糖尿病、免疫系统疾病和对激素、麻醉药过敏的患者；(3)单纯行冷冻治疗者；(4)不同意配合或无法配合本试验者。患者狭窄部位、性质：左主支气管21例(肉芽增生型9 例，瘢痕型12 例)，左上叶支气管28例(肉芽增生型17例，瘢痕狭窄型11例)，左舌段支气管14例(肉芽增生型8例，瘢痕狭窄型6例)；右主支气管18例(瘢痕狭窄7例，肉芽增生11例)，右上叶支气管32例(肉芽增生17例，瘢痕狭窄15例)，右中叶支气管7例(肉芽增生4例，瘢痕狭窄3例)。所有研究对象随机分为A组(球囊扩张术+冷冻)和B组(球囊扩张术+ APC)，每组60例。A组：男29例，女31例；年龄(37.45±8.75)岁。B组：27例，女33例；年龄(36.54±8.67)岁。2组患者年龄、性别比比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 经医院伦理审查委员会审核，所有的参与者均签署书面知情同意开始进行本研究。其中A组给予球囊扩张术+冷冻治疗。B组给予球囊扩张术+APC治疗。方法如下：其中A组给予气道内冷冻治疗，将支气管镜到达病变部位，冷冻探头经支气管活检孔插入，将探头顶端置于病变组织表面或插入病变组织内部，保持探头位置并制冷，脚踏冷冻开关，时间约60s，探头末端在4mm范围内形成一个冰球，进行1～3次的冷冻-复温周期，每次约2min，然后在其周边5～6mm处继续下一部位冷冻，以使2个冷冻部位互相重叠，达到病灶完全冷冻；在冷冻治疗结束后采用球囊扩张术进一步治疗气道狭窄，行此操作之前先对病变支气管行造影检查，判断狭窄程度、狭窄长度及远端情况，选择合适的球囊直径，在局麻下实施；将支气管镜到达病变部位，选择合适的球囊导管，将导管经活检孔道置入到狭窄位置，确定球囊正好位于狭窄部位，且未堵塞主气道影响通气，向球囊内注入空气至球囊充盈，用高压枪泵调整球囊内压力(2～4个大气压)，每次球囊扩张时间为2～3min，上述操作重复2～3次，并注意观察出血情况及患者生命体征。B组患者先给予APC治疗，患者取平卧位进行治疗，电极板放置好后，将支气管镜置入到病变部位，并依次对病变部位进行APC治疗，每次1～2s，治疗过程中及时处理分泌物，焦痂和坏死组织等，分泌物用0.9%氯化钠溶液进行冲洗，焦痂和坏死组织等可用活检钳处理，然后行球囊扩张术，方法同上。2组分别于第1、8、15、22天重复上述治疗方案。

1.3 观察指标

1.3.1 临床指标：2组患者均于开始治疗前和6个月后，采用三维重建CT及气管镜观测2组患者狭窄段气道直径变化；根据美国胸科协会制定的标准[2]进行气促评分：0级为正常；1级：快步走时出现气促；2级：平常速度步行时出现气促；3级：平常速度步行时因气促而停止步行；4级：轻微活动后出现气促；肺功能：用MedGraphics1085D肺功能仪，检测2组患者治疗前和治疗后3个月第1秒末用力呼气容积(FEV1)、最大呼气流量(PEF)的变化情况。

2 结果

2.1 2组治疗效果比较 治疗前2组支气管直径、气促分级、FEV1和FVC水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组支气管直径、FEV1和FVC水平明显升高，气促分级水平明显下降，与治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，其中A组治疗后支气管直径，FEV1和FVC水平高于B组，气促分级低于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

组别支气管直径(mm)气促分级FEV1(L)FVC(L)A组 治疗前2.86±1.263.98±0.531.65±0.751.96±0.69 治疗后10.56±3.64*#1.67±0.32*#3.34±1.76*#4.78±1.77*#B组 治疗前2.89±1.343.97±0.451.66±0.811.96±0.66 治疗后6.45±2.452.87±1.282.49±1.783.17±1.36

注：与治疗前比较，*P<0.05；与B组比较，#P<0.05

组别CD+3(%)CD+4(%)CD+8(%)CD+4/CD+8A组 治疗前69.78±7.6749.85±4.9024.45±3.341.63±0.64 治疗后65.89±8.78#43.66±6.82#28.34±2.34#1.18±0.34#B组 治疗前69.77±7.8942.67±4.7924.34±3.851.73±0.61 治疗后58.56±9.89*32.58±5.67*35.67±3.07*1.12±0.43*

注：与治疗前比较，*P<0.05；与B组比较，#P<0.05

2.3 2组Th1/Th2平衡变化 2组术后均出现Th1细胞减少、Th2细胞增加，Th1/Th2比值下降，其中A组与治疗前比较变化无统计学意义(P>0.05)，B组结果显示Th1细胞较前明显下降、Th2细胞增加，Th1/Th2比值下降，较A组和治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

组别Th1(%)Th2(%)Th1/Th2A组 治疗前14.45±3.535.45±0.892.78±0.73 治疗后13.43±2.43#6.16±1.22#2.44±0.33#B组 治疗前14.84±3.825.67±0.792.84±0.69 治疗后10.56±3.89*8.23±1.32*1.27±0.27*

注：与治疗前比较，*P<0.05；与B组比较，#P<0.05

2.4 不良反应 所有患者接受球囊导管扩张后，均未出现严重的气道撕裂、大出血及气胸等严重并发症，A组15例创面少量渗血，B组10例患者创面少量渗血，术后经冰盐水及1∶2 000肾上腺素稀释液局部治疗后好转。

3 讨论

支气管结核是肺结核的特殊类型，其治疗常常需要给予全身抗结核药物进行化疗，但是单纯的全身给药，效果较差，因此近年来多采用结核药气道内超声雾化及支气管镜下局部注药治疗，这些治疗方法对充血水肿型及溃疡坏死型支气管结核有较为明显的临床疗效，但对于肉芽肿型、瘢痕狭窄型支气管结核的疗效尚不理想，容易造成支气管狭窄和阻塞[4-6],导致肺不张等严重不良预后，严重影响患者的生活质量，成为我国良性气道狭窄的主要因素[7]。然而单纯抗结核治疗难以治愈支气管结核，而外科手术只能在结核稳定后行肺叶或肺切除，对患者身体损害较大，并且无法保全肺功能，因此在抗结核药物治疗的基础上，经支气管镜下腔道内介入治疗技术，不仅可以提高肺结核和支气管结核的疗效，减少支气管结核所致的各种并发症和后遗症，最大限度的保全患者的肺功能，同时还能有效地解决气道狭窄等内科药物治疗无法解决的问题，其在支气管结核的治疗中发挥着越来越重的作用[8]。

支气管球囊扩张术经气管镜活检孔导入球囊导管，随后对支气管狭窄部位行球囊扩张术，从而促使狭窄部位的气道周围产生纵向小裂伤，裂伤处会被被纤维组织填充，从而达到支气管狭窄部位扩张目的。该方法目前广泛应用于临床，其优点是安全、操作简单、机体创伤小、见效快，费用低等优势[9]，相对于气道内支架置入和外科手术等其他方法，并发症少，更容易为患者和家属接受，目前已成为我国各种病变所致的良性瘢痕性气管支气管狭窄的首选治疗方法，但这一方法也有其不足之处，那就是远期疗效的理想程度还不够，为达到满意效果，往往需反复进行，因此目前支气管球囊扩张术常常和冷冻等其他治疗方案联合应用。支气管镜冷冻技术的原理是根据焦耳汤姆逊，高压的CO2气体通过小孔释放、节流膨胀制冷，从而形成最低温度可达-80℃的低温，在冷冻探头的前段形成一定大小的冰球，冷冻所造成的损伤对含水量多的组织对冷冻效果较为敏感[10]。因此，溃疡坏死型及肉芽增殖型支气管结核等容易导致气管狭窄的病例较为适合进行冷冻治疗，冷冻治疗联合球囊扩张术，可减少肉芽组织的增生及瘢痕狭窄纤维化组织，从而更有助于支气管气道狭窄的治疗[11]。马长秀等[12]研究显示在球囊扩张与冷冻联合治疗瘢痕狭窄型支气管结核有效率高达92%；APC是一种高频电刀技术，它应用的是电极技术，载体是氩离子，在病灶部位通过间接接触的方式产生热效应，使得病变部位组织凝固失活，通过此方式可以使组织停止生长，起到切除的效果而且此过程中可以减少出血,对肺部尤其是气道内病变可以达到肯定的治疗效果[13]。近年来支气管镜下APC治疗已被广泛应用于各种原因导致气道狭窄的治疗,并且同样取得了良好的临床疗效，但是球囊扩张术联合冷冻、球囊扩张术联合APC在治疗良性支气管狭窄中的临床效果是否存在差异，目前罕有报道研究，本研究结果显示：球囊扩张术联合冷冻治疗良性支气管狭窄的临床疗效要优于球囊扩张术联合APC，其原因可能是APC对局部组织损伤过大，导致免疫功能紊乱，炎性反应导致的预后不好。

综上所述，球囊扩张术联合冷冻治疗良性支气管狭窄的临床疗效要优于球囊扩张术联合APC，这可能是因为其对机体的损伤程度较小，对机体免疫功能影响轻微，而球囊扩张术联合APC对机体损伤较大，导致免疫功能紊乱，造成炎性反应明显有关，具体机制有待进一步研究分析，但是本研究存在研究样本较少，随访时间较短的局限性，未来应进一步扩大样本含量，进行随机、对照、开放、多中心临床研究，以进一步明确球囊扩张术联合冷冻质量良性支气管狭窄的临床疗效及长期预后情况。

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Therapeutic effects of two methods on benign bronchial stenosis and their effects on T lymphocyte subsets and balance of Th1/Th2

ZHAOLei*,DIYan,WANGYuling*,etal.

*DepartmentofTuberculosis,TheFifthHospitalofShijiazhuang/InstituteofTuberculosisControlofShijiazhuangCity,Shijiazhuang050021,China

Objective To investigate the therapeutic effects of balloon dilatation combined with cryotherapy and balloon dilatation combined with argon plasma coagulation (APC) on benign bronchial stenosis and their effects on T lymphocyte subsets and balance of Th1/Th2.Methods One hundred and twenty patients with benign bronchial stenosis were randomly divided into two groups,with 60 patients in each group.the patients in group A were treated by balloon dilatation+cryotherapy,however, the patients in group B were treated by balloon dilatation+APC.The therapeutic effects and their effects on T lymphocyte subsets as well as balance of Th1/Th2 were observed and compared between two groups.Results After treatment,the bronchial diameter, levels of FEV1 and FVC in both groups were incaresed,however, dyspnea grading was significantly decreased,as compared with those before treatment (P<0.05).Moreoverthebronchialdiameter,levelsofFEV1andFVCingroupAwereobviouslyhigherthanthoseingroupB,butthedyspneagradingingroupAwassignificantlylowerthanthatingroupB(P<0.05).Aftertreatment,therewerenosignificantdifferencesinthechangesofTlymphocytesubsetscellularlevelsingroupA(P>0.05),however,thelevelsofCD+3,CD+4,CD+4/CD+8ingroupBweresignificantlydecreased,butthelevelsofCD+8wereobviouslyincreased,ascomparedwiththosebeforetreatmentandthoseingroupA(P<0.05).The decrease of Th1 cells,increase of Th2 cells and decrease of Th1/Th2 ratio were found in both groups,in which, there were no significant differences in these changes of group A,as compared with those before treatment (P>0.05), however,there were significant differences in these changes of group B,as compared with those in before treatment and those in group A (P<0.05).Besidesnosevereadversereactionswereobservedinbothgroups.Conclusion The clinical effects of balloon dilatation combined with cryotherapy on benign bronchial stenosis are superior to those of balloon dilatation combined with argon plasma coagulation,which may be correlated to its less influences on immune function of patients.

balloon dilatation; freezing; argon plasma coagulation;benign airway stenosis；T-lymphocyte subsets;balance of Th1/Th2

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.05.002 ·论著·

项目来源：河北省科学技术研究与发展计划项目(编号：12277746)；河北省医学科学研究重点课题计划项目(编号：20160788)

050021 河北省石家庄市第五医院(赵磊、王瑜玲、戴二黑、薛健)；河北省医学情报研究所(狄岩)

王瑜玲，050021 河北省石家庄市第五医院；

E-mail:1149497466@qq.com

R

A

1002-7386(2017)05-0648-05

2016-10-23)