浅论1例土三七所致肝小静脉闭塞病并发急性肝功能衰竭患者病情的临床特点

张 艳，陈国昌，刘 雷

（江苏大学附属宜兴医院消化内科，江苏 宜兴 214000）

·病例报告·

浅论1例土三七所致肝小静脉闭塞病并发急性肝功能衰竭患者病情的临床特点

张 艳，陈国昌，刘 雷⋆

（江苏大学附属宜兴医院消化内科，江苏 宜兴 214000）

肝小静脉闭塞病（HVOD）是临床上较为少见的一种疾病。该病可因服用中草药土三七而引发。急性肝功能衰竭是HVOD患者常见的并发症之一。本文主要对1例土三七所致HVOD并发急性肝功能衰竭患者的发病机制、临床表现、检查方法、治疗方法及其预后等进行综述，旨在为该病的临床诊治提供参考和借鉴。

土三七；肝小静脉闭塞病；急性肝功能衰竭；临床特点

肝小静脉闭塞病（Hepatic Veno-occlusive Disease，HVOD）是指由于肝窦内皮细胞和肝小静脉内皮细胞受损，导致肝窦内发生出血，并形成微血栓，致使肝窦的流出道受阻，导致肝窦门静脉狭窄、闭塞，进而引起肝细胞坏死、纤维化的一种疾病[1]。过去，多数学者均认为该病的发生主要与患者接受过造血干细胞移植、放化疗及大量使用免疫抑制剂等因素有关[2]。近年来，国内发现多例服用土三七后发生HVOD的患者。土三七又叫菊叶三七，具有止血、散瘀、消肿、清热、解毒等功效，常用于治疗跌打损伤、虫蛇咬伤等，民间使用含有土三七的中药偏方较多。土三七内含有的PAs及其水解产物可通过肝细胞色素P450、谷胱甘肽-S-芳香氨基转移酶的代谢转化为有毒的脱氢-PAs。脱氢-PAs作用于DNA和蛋白质，就会导致肝细胞损伤。土三七所致HVOD患者的临床表现无特异性（多为体重增加、肝脏增大、肝区疼痛、腹水、黄疸等）且严重程度不一。病情较轻的患者可在几周内好转，部分患者的病情可发展为门脉性肝硬化，少数病情严重的患者可出现多器官功能衰竭。本文主要对我科收治的1例因服用土三七所致HVOD并发急性肝功能衰竭患者的发病机制、临床表现、检查方法、治疗方法及其预后等进行了综述。

1 病例资料

该患者为男性，45岁，籍贯为江苏宜兴，因“腹胀伴恶心呕吐1个月”于2011年7月7日入住我科。该患者在入院前1个月开始出现上腹饱胀感（在餐后加重）、恶心呕吐（呕吐物为稀水样）、皮肤及巩膜黄染、尿黄、乏力、右上腹隐痛等症状及体征，但无腹泻、呕血、排黑便、咳嗽、咳痰、低热、盗汗等症状。该患者在发病后曾于其他医院就诊，并经B超检查发现其腹腔内有积液、门静脉内的透声差并有栓子形成、脾脏肿大、胆囊壁毛糙。对该患者进行血常规检查的结果：血小板（PLT）计数为58×109/L。对其进行肝功能检查的结果：谷丙转氨酶（ALT）的水平为906.2 IU/L，谷草转氨酶（AST）的水平为1109.6 IU/L，乳酸脱氢酶（LDH）的水平为735.7 IU/L，总胆红素的水平为42.49 μmol/L，直接胆红素的水平为22.5 μmol/L，r-谷氨酰转肽酶（r-GT）的水平为120.6 IU/L。对其进行腹水检查的结果显示其腹腔内有黄色的渗出液，但对其腹腔内的液体进行脱落细胞学检查和细菌培养均无异常。该患者进行各项肝炎指标和自身免疫抗体检测的结果均呈阴性。询问该患者的病史，发现其既往体健，无肝炎史和长期饮酒史，但其在发病前曾饮用土三七药酒一个月左右。考虑该患者可能存在药物性肝损害和腹腔积液，对其进行保肝、利尿、消胀等治疗，但其病情未明显好转。该患者为求进一步的诊治，于2011年7月7日来我科就诊。入科后对其进行查体的结果：体温为36.3℃，脉搏为70次/min，呼吸频率为20次/min，血压为120 mmHg/80 mmHg，其身体发育正常，肝颈静脉回流征呈阴性，双肺的呼吸音稍低，皮肤及巩膜存在黄染，心脏听诊无异常，腹部膨隆，肝上界位于右锁骨中线和第五肋相交处，肝脏的质地较硬，且有触痛感，脾肋下未及，腹部移动性浊音呈阳性，双下肢未发生浮肿。入科后对该患者进行血常规检查的结果：白细胞（WBC）计数为14.9×109/L，血红蛋白（HGB）的水平为165 g/L，PLT计数为18×109/L。对该患者进行肝炎病毒全套检查的结果均正常。对其进行肝功能检查的结果：总胆红素的水平为352 μmol/L，直接胆红素的水平为 239 μmol/L，间接胆红素的水平为113 μmol/L，LDH的水平为398 IU/L，r-GT的水平为117 IU/L，ALT的水平为329 IU/L，AST的水平为411 IU/L，血清白蛋白的水平为32 g/L。对该患者进行肿瘤相关指标检查的结果：癌抗原125（CA125）的水平为1028 U/ml，癌抗原199（CA199）的水平为53.62 U/ml。对该患者进行凝血六项检查的结果：D-二聚体的水平为506 μg/L，部分凝血活酶时间为92 s，抗凝血酶Ⅲ的水平为27.4%，凝血酶时间为25.8 s，凝血酶原时间为30.3 s，纤维蛋白原的水平为0.84 g/L。对该患者进行B超检查的结果：肝脏肿大，门静脉内有栓子形成，胆囊壁发生水肿，腹腔内存在大量的积液。对该患者进行心电图检查的结果：窦性心动过缓，T波改变。对该患者进行CT检查的结果：双上肺有小结节，胆囊炎，存在大量的腹水，肠系膜上静脉的远段显示不清。结合该患者的病史、临床症状、体征及进行实验室检查的结果、影像学检查的结果考虑其患有肝窦阻塞综合征。对该患者进行护胃、抗感染、利尿、保肝（使用的保肝药有阿拓莫兰、天晴顺欣、瑞甘、思美泰）、活血化瘀（使用的药物为生脉注射液）、血浆病毒灭活等治疗。在治疗的过程中，该患者发生电解质紊乱（血清钾的水平为5.49 mmol/L，血清钠的水平为130.5 mmol/L，血清镁的水平为1.05 mmol/L）和肾功能不全（肌酐的水平为215 μmol/L，尿素氮的水平为18.67 mmol/L，尿酸的水平为175 μmol/L），考虑其并发急性肝功能衰竭。该患者于2011年7月14凌晨突发神志不清、呼吸浅弱，其双侧瞳孔等大、等圆，对光反射稍迟钝，其脉搏为50次/min，血压为85 mmHg/50 mmHg，血氧饱和度为70%，呼吸频率为10次/min。对其进行查体的结果：意识模糊，精神萎靡，皮肤和巩膜存在黄染，腹部膨隆，腹部移动性浊音呈阳性。该患者的多位家属经商议后，考虑患者的预后较差，要求放弃对其进行气管插管等抢救，自动要求出院。

2 讨论

近年来，我国陆续出现多个因服用土三七导致HVOD的病例，逐渐引起了人们对该病的重视。HVOD患者在急性发病时其主要表现为上腹疼痛、腹胀，还可出现发热、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻等症状，其体征主要为肝脏肿大、黄疸、肝区压痛及腹水等。HVOD在慢性起病时，患者的主要表现为门静脉高压症（包括脾肿大、腹水、食管胃底静脉曲张等）。对该病患者进行实验室检查无明显的特异性，多表现为肝功能损害。对该病患者进行CT平扫仅可见其肝脏的体积增大、肝实质的密度出现不均匀的减低、胆囊壁增厚、胸腹腔积液，对其进行CT增强扫描可见肝脏呈地图状强化、肝主静脉狭窄及下腔静脉肝段狭窄。进行CT增强扫描的结果可作为诊断HVOD的重要依据[3]。进行肝组织病理活检是临床上诊断HVOD的最佳方法。HVOD患者的病理表现主要是：1）肝小静脉闭塞。2）肝小静脉出现偏心性狭窄。3）肝小叶1区的细胞发生损伤、坏死。4）肝窦发生纤维化。但HVOD患者普遍存在血小板减少及凝血酶原时间延长等凝血功能障碍，对其进行肝组织穿刺活检存在较高的风险。本文中病例的特点：1）患者为中年男性，有饮用土三七药酒史。2）在饮用该药酒后的短期内其出现腹胀、上腹隐痛、恶心呕吐、纳差乏力等症状。3）进行查体显示患者的皮肤和巩膜存在黄染，其肝脏肿大、肝区有压痛感、腹部膨隆。4）进行实验室检查的结果显示患者存在肝功能损害、血小板降低、凝血功能异常等情况，其肝炎相关指标及自身免疫抗体均呈阴性。患者在发病后的短期内出现肾功能损害、电解质紊乱，继而并发急性肝功能衰竭。5）进行腹部CT检查的结果显示患者存在腹水，其肠系膜上静脉的远段显示不清。请上级医院的放射科医师阅片后，考虑患者存在肝实质密度不均匀减低的情况，其肝静脉显示不清，门静脉的血流灌注不良，且门静脉内有栓子形成。6）患者因经济原因拒绝进行肝脏组织活检，后出现血小板减少、凝血功能异常等情况，但此时其腹腔内已存在大量的积液，不能进行肝组织活检。但根据患者的既往病史、临床症状、体征及CT检查的结果，基本可以确诊其患有HVOD。7）患者在服用土三七药酒后很快出现肝功能衰竭，且经保肝、活血化瘀、利尿等治疗其病情无明显好转。

作为一种特殊类型的肝脏疾病，HVOD目前尚无特效的治疗方法。但从本质上来说，HVOD属于一种肝微循环障碍性疾病。有学者认为，用去纤苷酸治疗HVOD的有效率可达36%～55%[4]，亦有学者认为，用糖皮质激素和免疫抑制剂进行治疗能够改善HVOD患者的预后。但上述观点均需得到进一步的验证。我科近几年收治的其他几例因服用土三七而出现HVOD的患者，大部分预后均良好。本例患者起病急骤，病情发展迅速，治疗的效果差，预后不佳，其病情属于重型HVOD。关于对此类患者进行诊断和治疗的方案，值得我们进一步思考。

[1]黄东亚,苗毅,李强,等.肝窦阻塞综合征误诊为急性胰腺炎一例[J].中华内科杂志,2013,52(12):1059-1060.

[2]王晓晰,祁兴顺,郭晓钟.2015年欧洲骨髓移植协作组立声声明:肝窦阻塞综合征/肝小静脉闭塞症的现状和展望[J].临床肝胆病杂志,2015,31(5):659-664.

[3]施婷婷,何健,史炯,等.土三七致肝小静脉闭塞症的CT影像分析[J].实用放射学杂志,2016,32(6):875-878.

[4]周宏华,徐晓玲,关心,等.土三七致肝小静脉闭塞病13例报道及文献复习[J].实用肝脏病杂志,2015,18(3):304-305.

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张艳，1988年7月出生，E-mail：staff1285@yxph.com

＊通讯作者：刘雷