叶天士论治遗精经验浅析

晋帅 何鑫 梁潇 罗勇

成都中医药大学临床医学院 四川成都 610075

叶天士论治遗精经验浅析

晋帅 何鑫 梁潇 罗勇

成都中医药大学临床医学院 四川成都 610075

遗精一病，首见于《黄帝内经》，称之为“精自下”。内经中就指出，遗精与情志内伤密切相关。后代各世医家对遗精的病因、病机、治疗等多有阐述。以阴虚阳亢、肾虚不摄、湿热下注为主。然叶天士效前贤之法而不墨守成规，在遗精治疗思路上提出了独特的方案和见解。叶氏对遗精重视辩证，并不盲目固涩。主要将遗精分为心病、肾病、湿热病。虽只分三类，但临床所见的遗精大多并非是单一疾病，多伴有其他病症，辩证和用药思路也较为复杂。此时叶氏制方严禁，用药精当，灵活多变的水准才得以体现。

叶天士；遗精；辨证论治

叶天士名桂，号香岩，为清代江南名医，温病四大学家之一。是温病学派的奠基人物，也是一位对内、外、妇、儿、五官科无所不精、贡献很大的医学大师。叶天士先后拜十七位著名医家为师，并将各家学说融汇贯通。其著有《温热论》、《临证指南医案》等，思辨清淅，辞简理明，善抓主证，对症下药。不仅理论上有所建树，而且在治法上独辟蹊径。遗精病分为因梦而遗和无梦而遗。因梦而遗成为“梦遗”，无梦而遗称为“滑精”。且古人以有梦为心病，无梦为肾病来区分。叶氏对于遗精一病上治法方药记载颇有特色，同时也注意到四时影响、体质因素，重视预防调护。通过反复研读《临证指南医案》中遗精案，可归纳出其填精固摄、通补兼施、滋阴潜阳、滋阴泻火、清热利湿、健脾益气、温脾补肾、宁心固肾等治疗大法。对于临床有很大的指导价值。

1 遗精治疗大法及用药解析

1.1 填精固摄：对于精少脉弱、且未杂他邪者，叶氏往往以六味地黄丸加减以填阴，并配合金樱子、五味子、牡蛎、龙骨等固摄收敛之品，使精血得以快速补充。此法与左归丸类似，短期服用尚可，目的在于大补真阴，并非长久之计，久服易滋腻生邪。

1.2 通补兼施：马氏一案中，患者阴虚梦遗，叶氏言：“养阴佐以涩剂，仍参入通药可效。” 可见对于阴虚遗精，下元不固者，并非一味补摄。而是补中寓通，使其补而不滞。

1.3 滋阴潜阳：对于阴虚不能敛阳者，叶氏加入厚味填之，龟鳖类潜之，使其阳亢可以内藏。并言此法与见热投凉之法不同，乃从阴引阳，使阴阳和合而遗精自消。

1.4 滋阴泻火：对于有阴虚阳亢症状，如心烦、急躁、不寐等，叶氏常以黄柏、黄连、生地、天冬等消心肾之火，以免肾精得热妄行。且叶氏提出阳亢灼幡阴精，日久恐有肾消之患。

1.5 清热利湿：对于湿热病患，叶氏明言此固摄无功，因湿热充斥体内，使得脏腑之气机运行不畅，不能承流宣化。即便有阴虚存在，亦要先通腑气，泄郁热。药用萆薢 分清饮加减清热利湿，待其湿热渐去，方可以通摄两用善后。此处配伍精当，叶氏未用峻补，因热易去而湿难除，常如油裹面，使之病程较长，故以通摄为最佳方案。

1.6 健脾益气：《临证指南医案》中共记载遗精病41例，少有复诊，大多言简意赅。因叶氏一生忙于诊病，无暇他顾，医案为其学生代笔所记，惜字如金。但有一案长达900余字，前后5此复诊。此案中病患神伤精败，气血大亏，精气难以自复。叶氏指出，对于脾胃虚弱者不宜甘寒滋腻，以免伤胃废食。因心脾营血暗损，水谷脾胃尚难运化，若大进补阴填精之药则犹如雪上加霜。且有形精血难速生，无形之气当急固。“若调治合宜，只要精气复得一分，便减一分病象。[1]”故叶天士先以归脾汤益气守中，使中焦渐苏，脾胃后天得振，元气得以充养。后辅以生脉散益气养阴。补脾的同时少佐疏泄，以免中焦呆滞。待脾胃得运，始稍加填精固涩之品。此案辩证及治疗步步为营，层次清晰，用法精妙，充分体现了叶天士高超的临床水平。

1.7 温脾补肾：若遇患者怕冷、腹胀、便溏、纳差、色黄，一派脾肾阳虚不能制阴之象。此时切勿滥用阴柔滋腻，叶氏常以蛇床子、益智仁、韭菜籽、补骨脂、菟丝子等温阳健脾补肾。若阳虚较甚，如一案中患者受冬至暴寒影响，阳气愈发不足，显得惊惕烦躁，此时以温阳救逆法先固其阳，稳定之后再行补肾填精等治疗。

1.8 宁心固肾：尤怡在论述遗精时称“动于心者，神摇于上，则精遗于下也。[2]”对于心神不交者，叶氏常以妙香散宁心。重者以天王补心丹合桑螵蛸散理心脾以交肾。且叮嘱病家清心寡欲，不可妄动色欲。

综上所述，叶天士在治疗遗精时。若精血亏损，常填补下焦，少佐涩药以助藏精；若脾胃虚弱，运化失常，常以益智仁、山药、莲子、芡实等药甘淡实脾，即可补而不腻，又有收敛固涩之效；在精关已滑，涩剂不能取效的情况下，可用滑药如猪、牛、羊骨髓引导，以其同气相求，以形补形。且介绍了米汤调服以养胃、晨服人乳一杯以引其气血阴阳相合等服药方法。其余情况均属辩证施治。

2 遗精的调养

叶氏治疗遗精，不仅重视辩证及药物治疗，也非常注重病中及后期的调养。在许氏一案中：“需潜心静处，冀水火自交，可以精固。莫但图药饵，须坚守瞬刻强制之功。[1]”如若不然，邪欲动心，虽补益固涩亦徒劳无功。可见叶氏在治疗遗精时认为，对于心神妄动之人，药物的补摄只是一方面，必须结合清心断欲才可收效。而对病人交代调养的时间也很重要。在戈氏一案中，叶氏提前告之病人须戒欲宁心长达一年，寒暑更迁，阴阳渐交才可得愈。同时叶氏还注重天时对人体影响，春木升发之时，恐精泄太过，可先予固摄；阳虚者遇冬至大寒，恐其伤阳病进，予大补元阳以防脱。

[1]叶天士.中医临床必读丛书 临证指南医案[M].人民卫生出版社，2006：98-105

[2]尤在泾.金匮翼.梦遗滑精[M].中国中医药出版社，2005

The treatment experience of Ye Tianshi spermatorrhea

Jin shuai，He xin，Liang xiao，Luo yong
（Chengdu University of TCM，Clinical Medical Colleges，Chengdu，Sichuan Province，610075，2015 Class，Postgraduate stage）

a spermatorrhea disease，first appeared in the "Yellow Emperor"，called "refined from".In the pointed out that emotional injuries are closely related and spermatorrhea.The doctors in etiology，generations of spermatorrhea pathogenesis and treatment are described.Yin deficiency and yang hyperactivity，kidney deficiency and damp heat.However，the method and effect of Ye Tianshi worthies nonconformist，in the treatment of spermatorrhea ideas put forward a unique solution and insights.Ye do not blindly pay attention to the dialectical of spermatorrhea，astringent.The main emission is divided into heart disease，kidney disease，disease of dampness heat.Although only three types，but the clinical findings of most spermatorrhea is not a single disease，often associated with other diseases，and drug ideas are also complicated dialectical.At this time Ye's prescription is prohibited，accurate medication，flexible level can be reflected.

Ye Tianshi，spermatorrhea，syndrome differentiation and treatment

R277.7

A

1672-5018（2017）02-250-1