重型颅脑损伤反复脑疝患者大剂量应用甘露醇的观察及护理

2017-03-15陈萍

东方食疗与保健 2017年2期

关键词：渗透压甘露醇静脉炎

陈萍

黔南州人民医院贵州都匀 558000

重型颅脑损伤反复脑疝患者大剂量应用甘露醇的观察及护理

陈萍

黔南州人民医院贵州都匀 558000

重型颅脑损伤是脑出血后引起的脑水肿，引起颅内高压，极易并发脑疝，临床中需长时间大剂量使用甘露醇治疗.由于护理人员对其并发症认识不足，不仅增加病人痛苦，甚至会导致患者死亡。通过对45例重型颅脑损伤患者大剂量应用甘露醇的观察及护理，可提高护理人员对甘露醇的用药意识，有效预防其并发症的发生。

重型颅脑损伤；反复脑疝；甘露醇

甘露醇是临床上降低颅内压，缓解脑疝的最为有效的治疗药物，重型颅脑损伤患者由于脑出血后引起的脑水肿造成颅内高压极易引起脑疝，需长时间大剂量的使用甘露醇治疗。为达到脱水、降颅压的最好疗效，需快速短时间内滴入，由于短时间内输入药物浓度过高、速度过快，易引起一系列临床不适综合征，如心肾功能异常、电解质紊乱及输液并发症等。因此掌握了解大剂量应用甘露醇后的相关临床知识，对降低患者并发症和病死率有积极作用。我科自2000年1月—2012年12月共收治了重型颅脑损伤患者45例，现将有关观察与护理报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

本组45例，男32例，女13例，年龄18—73岁，患者入院时格拉斯哥评分（GCS）均小于8分，其中颅内血肿16例，脑干损伤3例，脑残挫裂伤16例，脑疝形成10例。患者入院后查肝肾功能、电解质、血糖、心电图，血压等均提示正常。入院后遵医嘱应用降颅压药物20%甘露醇治疗。20%甘露醇从最初的125毫升q6h用量逐渐增加，至第八天和第十二天最大剂量曾用到250毫升q4h和150毫升q2h与50%高糖100毫升交替使用。

2.输注甘露醇后病情观察

大量输注甘露醇后患者在不同时间段发生了不同不适综合征：第二日开始，出现穿刺点疼痛，随着时间的推移，沿血管走向出现红、肿、痛且静脉有条索状改变；第3—5天，有15例患者再度出现精神异常或意识状态的改变，表现为烦躁、意识模糊、嗜睡，同时伴有脱水症状，血压不稳定，实验室检查：血钠值波动于 122——135mmol L，血钾值波动于3.2—3.5 mmol L之间，提示低钠、低钾血症；第7—10天，出现血尿、少尿、无尿、蛋白尿及肾功能生化指标的异常，BUN波动于 9.3—10.5mmoL每升之间，CR波动于 123—145umol每升之间；第8—11天，有13例患者出现突发性的呼吸困难、紫绀、心悸、剧烈咳嗽、烦躁不安，主诉胸闷、气短，心率波动于100—120次每分，提示患者心脏负荷增加，出现心衰。

3.讨论

患者在输液量过多或输液速度过快时，由于大量液体进入血液循环机体会出现超负荷反应，尤其是输入高渗液体甘露醇，其渗透压为正常血浆的316倍，渗透压的改变使组织间液向血循环转移，超过代偿能力患者可出现呼吸困难、紫绀、心悸、剧烈咳嗽、烦躁不安及粉红色泡沫痰等急性肺水肿或心力衰竭症状。

而甘露醇每次的剂量、使用的频率和持续时间与肾功能损害程度密切相关，每次用量越大，间隔时间越短、次数越多、持续时间越长，则损害越大。本组患者使用甘露醇一周以后，由于肾脏始终处于高渗状态，肾小球滤过率降低，导致肾小球变性坏死，造成了渗透性肾病[1]。

同时药物的渗透压是引起静脉炎最相关的因素，渗透压越高，静脉刺激越大，尤其是血管管腔小，血流速度慢的静脉，当回流的血液不能满足药物稀释要求，会带走细胞内的水分，细胞因缺水防御能力降低，从而导致静脉炎、渗漏等。有文献报道，渗透压大于600Osm每升的药物可在 24小时内造成化学性静脉炎，而甘露醇的渗透压为1100Osm每升，故本组患者从第二日开始就出现了静脉炎的相关症状。

4.护理措施

重型颅脑损伤患者由于易反复脑疝，随时会威胁到生命安全，护士作为患者病情第一观察者及第一用药者，及时准确遵医嘱给药以及用药前后的严密观察，将为患者救治起到促进作用。

4.1.1 向患者及家属进行药物告知，取得其配合：当患者主诉头痛程度加重，呼之不应时，应紧急联系护士。

4.2.2 心功能异常的护理：重视患者的主诉，当主诉胸闷、呼吸困难等不适或心电监护中心率大于100次每分时，及时通知医生调整用药剂量，气急明显者，可给予吸入氧气。同时指导患者采取低盐（钠）饮食，适当控制水分摄入，日常饮食以低热量、清淡易消化、少食多餐，每顿切忌吃饱为主，并摄入充足维生素和碳水化合物。

4.2.3 肾功能异常的护理：护士在使用甘露醇时，易选用在常温下保存的甘露醇，并看有无结晶析出，有结晶需在恒温箱中复温，使结晶全部溶解后再应用。有研究报道，甘露醇温度越低，损害越重，而 35度的甘露醇对局部血管和周围组织损伤最轻[2]；同时避免使用对肾脏有毒性的抗生素，准确记录并评价出入量是否平衡，严密观察患者用药24小时后的尿量、尿色、比重的变化及神志改变，维持24小时出入量在平衡状态，每日限制液体入量在1500毫升，每日或隔日检测尿素氮、血肌酐、肌酐清除率、离子及做血气分析，出现低钠血症、高钾血症时甘露醇用量不宜过大，一般为 100～200g/d，65岁以上者不宜超过150g/d，输注速度不宜过快，以10～15ml/min为宜。

4.2.4 电解质紊乱的护理：在甘露醇的应用过程中，须严密监测生化、维持水电解质平，准确记录患者每小时尿量及24小时出入量。护士应指导病人或家属饮水容器、尿量杯相对固定，固体食物应记录其单位数目及所含水量，务必测量准确，记录及时。

4.2.5 加强皮肤护理：因病情需要，随时需进行化验抽血，护士需掌握正确的采血方法以保证化验结果的准确性和避免病人皮肤受损。抽血时不在输液、输血处直接抽，以免干扰化验值，影响治疗。由于多次采血，易造成患者双臂皮下淤血，古应加强静脉采血点的护理，每次采血后，正确为患者按压止血。

4.2.6 静脉炎的预防护理：大量应用甘露醇后最常见的并发症是静脉炎。可采取以下方式预防：对长期输液的患者，从远端向近端，避开靠近关节、瘢痕、受伤、感染的静脉，尽量减少同一静脉连续性注射的次数。避免再度穿刺已发炎的血管，尽量采取静脉留置方式输入甘露醇，以保护静脉通路；在穿刺前5min用热毛巾湿热敷穿刺部位及穿刺部位近心端，也可将甘露醇加热至 35℃左右，输入恒温的甘露醇可使血管受热后管腔增大，液体的黏度随温度升高而下降，而使滴速加快，可预防机械性和医源性损伤给患者带来的痛苦。