新医改下公立医院政府管理模式分析

戴明鑫

摘要：在“新医改”背景下，公立医院作为我国医疗体制的主导，政府在落实公立医院管办职能的同时，如何体现其公益性的本质，完善社会治理体系，关系到医疗卫生服务的质量。本项目通过探讨我国政府在公立医院管理中角色定位，借鉴境外关于政府在公立医院中管理的变革，科学界定政府在公立医院中的角色，构建中国特色的公立医院管理模式。

关键词：公立医院；管理模式；中国特色

“魏则西事件”的发生，使医疗体制改革引发了新一轮的思考和重视。“医改”作为一个世界性难题，公立医院管理更是改革的焦点和难点。公立医院如何体现公益性本质，政府在其管理中发挥何种角色，能否更好地满足公众健康需求成为关键。

一、政府管理公立医院的角色分析

我国政府在推进公立医院改革中的角色经历了计划经济下的“全能政府”，改革开放初期的“放权者”到市场化改革时期的“过度放权者”的角色。由于政府对公立医院缺乏监督，导致公立医院出现 “看病难、看病贵”、公益性缺失等许多严重问题。

在全能政府时期，政府对公立医院具体管理大包大揽，体现了“全能政府”的角色①。具体来说，政府出资办医院，通过行政命令的管理模式，直接对医院下计划和指令，公立医院在指令和计划下开展工作。这一时期，公立医院充分体现了公益性，但在不追求部门的利益的情况下，导致效率低下，医疗价格远低于医疗成本，医疗卫生事业长期处于停滞状态。

从改革开放初期政府的放权到市场经济体制下的过度放权，公立医院的公益性逐步丧失。改革开放初期，政府鼓励多方办医的情形下，调动了医务人员提供医疗服务的积极性，财政紧张的状况得到了相当大程度的缓解，却未从根本上改变公立医院的经营状况。市场经济体制下，卫生部门仅保留办医的市场准入和人事分配权，公立医院实行市场化改革，在管理过程中出现过度市场化，导致医疗资源浪费严重，资源利用效率低下。由于政府内外监管不力，医患关系日益紧张，公立医院的公益性也逐渐丧失。

2003年以来，我国进行了一系列行之有效的医药卫生体制探索，推动了新一轮的改革。随着《中共中央国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见》及《公立医院改革试点指导意见》的相继出台，我国新医改逐步实施，扭转公立医疗机构趋利行为，使其真正回归公益性。综合各地改革实践，就以下2种典型的改革模式分析：

（一）宿迁模式

江苏宿迁经济较为落后，政府对医疗卫生事业的投入严重不足，在此基础之上宿迁医改实施市场化改革。政府退出了医疗服务市场，由“办医院”变为“管医院”，承担疾病预防、卫生监管等公共卫生职能。社会资本、技术、人才和管理经验大量被引入医疗领域，全面推行民营化。其结果是政府财政负担减轻，公立医院基本退出医疗卫生供给系统，市场竞争机制使民营医院为了获得更多的利润，医疗费用上涨，诱导医疗现象屡见不鲜。一方面，竞争机制提高了医务人员的积极性，改善了医疗服务质量，另一方面，医院的逐利行为导致了原公立医院公益性的丧失，“看病贵”问题未能得到较好的解决。

（二）神木模式

2009年，陕西省神木县由于工业经济发达，经济综合实力强大，在全国率先实行“全民免费医疗”。②免费医疗的资金主要来源于财政拨付、基本医疗保险基金、合作医疗基金和社会募捐等。政府在采取竞争选拔的方式选择医院统一购买医疗服务的同时，配套了相对完善的管理制度，具体而言：财政局社保科负责医疗保险基金和合作医疗基金的拨付和使用，城镇职工基本医疗保险管理办公室和城乡居民合作医疗管理办公室负责全面免费医疗政策的具体实施，医疗监察大队负责检查监督制度的运行情况，康复工作办公室负责全民免费医疗工作的政策制定和相关工作协调。全民免费医疗使老百姓原来的“小病扛，大病拖”的习惯发生改变，就医人数提高。医院内部的管理体制也发生重大改变，全体医护人员的聘用机制和按劳分配制度在调动医务人员的积极性同时，提高了医院的服务能力。医院的服务能力提高，使患者转院率降低，就医人数的提高，使医院的效益和医护人员的业务能力获得相应发展，反过来又促进医院综合实力的提高。通过这种良性循环使免费医疗政策可持续发展。

“新医改”通过对公立医院管理体制、运行机制和监管机制的改革，在坚持公平与效率的基础上保持公立医院公益性，为政府在公立医院管理中的角色定位指明了方向。以宿迁为代表的医疗改革是典型的市场主导型的治理，完全依靠市场，在提高医疗效率的同时其医疗费用的高昂并没有解决“看病贵”问题。神木医改中，公立医院的内部管理改变了过去的人员编制和分配制度，充分调动医务人员的积极性，提升了医疗服务水平。

二、境外公立医院管理模式

（一）美国模式

美国是以市场为主导的医疗卫生管理体制，政府对公立医院的干预十分有限，采取三权分立和相互制衡的模式，即决策、执行和监督完全分离。一方面，外部治理结构通过不同的机构负责决策、执行和监督。另一方面，公立医院内部大多实行由董事会领导的院长负责制，其下设有专门进行质量控制和医院管理的管理委员会，医院领导及其他管理人员实行相关的聘任和竞争上岗。

美国公立医院的收入中最为突出的是第三方付费，即病人不直接参与费用支付过程，主要包括联邦政府、州政府、保险公司、患者个人、慈善组织等五个部分。第三方付费的收费标准和方式医疗服务的收费标准区别于过去的医院自主定价，而由第三方付费机构与医院一起商定价格与付费方式。付费方式多种多样，包括按实际付费、按人头付费、按床日付费、按病种付费、第三方按照患者的实际支出支付、以资源为基础的相对价值支付制等。第三方付费机构具体通过就医审查和要求医生遵守行医指南的方式，监督医生的行医行为，通过压低医疗费用谋取自身的利润，在一定程度上减少对医疗资源的滥用。

（二）英国模式

改革之前，英國实行全能政府的角色，提供免费的医疗服务，政府的财政压力增大，医疗服务成本也在不断上升，积极性不高，运行效率低下等问题。在这一背景之下，英国政府开始对医疗服务体系进行改革。医院托拉斯具有独立法人地位，是政府为了适应医疗服务市场的竞争，由分散的公立医院组建而成。医院托拉斯一方面拥有自治权力，不仅在财务、人事和日常管理方面，甚至拥有“自动处置其资产和资源、与服务购买者签订合同的权利”。另一方面，政府针对医院托拉斯行为规范和运行进行约束机制，主要通过政策设计、行政管理、财务规范和医院外部公众监督等方式，在保持公平与效率的同时，体系公立医院的公益性。

（三）中国香港模式

香港公立医院相较于私立医院资源庞大，市场分额占整个医疗服务市场的95%以上。香港政府一方面通过外部的宏观监管，另一方面要求公立医院内部实行统一的行政、财务管理制度。香港卫生福利及食物环境局不仅在宏观上负责政策设计、资源配置香港医疗服务，而且在各项政策的具体操作中，监察其推行進度。除此之外，医院管理局独立于政府之外的法定机构，拥有对香港地区所有的公立医院进行统一管理的职能，承担医疗发展、财务、设施管理、人力资源、制定政策和订立标准、医疗资源配置和共享，以及专业人员培训等责任，并且在此基础之上实施医院绩效管理，强化对医务人员的绩效考核。因此，香港政府对公立医院干预很大，但也充分发挥了公立医院的自主管理功能，提高了管理效率。

综合对比分析以上境外与我国公立医院管理的模式，发现存在相似之处，英国公立医院改革之前政府的全能角色与我国计划经济时代的“全能政府”和神木模式相同，而美国公立医院改革之前过度市场化的模式与当前我国市场经济时代“过度放权”大致相似，由此我国在公立医院管理的道路选择上，政府既不能走英国的“全能政府”的道路，也不能走美国的过度市场化的道路，而香港政府的管理模式可以缓解当前我国公立医院管理的出现问题，各地在探索政府管理模式过程中，应同时结合本地具体情况探索公立医院管理模式。

三、构建我国特色的公立医院管理模式

（一）财政直接投入公立医院，明确政府办医主体地位

政府作为公立医院的出资人，既要增加对“医保”的投入，也要增加公立医院运行和发展所需的财政投入。政府财政事前直接投入医院，通过建立总额预算控制机制，激励医院自主降低医疗费用，缓解二元化医疗问题。除此之外，“以药养医”机制亟需被废除，推行医药分开，逐步取消药品加成政策。国务院办公厅发布的《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》指出通过健全科学补偿机制，取消药品加成。在增加政府投入的同时，也要鼓励社会资本投入，通过完善公立医院激励机制和内部管理机制，规避社会资本的逐利性，引导公立医院自主提高医疗服务水平，体现其公益性。

（二）突破公立医院“管办合一”模式，合理设置管办机构

《关于建立和完善事业单位法人治理结构的意见》及《关于公立医院改革试点的指导意见》，明确要求探索建立以理事会等为核心的多种形式的公立医院法人治理结构。突破管办合一”的模式，通过全面赋予其管办各项专门职能的的医院管理机构，借鉴香港改革管理的有益经验，符合我国公立医院管理的情形，创新设置专门的政府机构，对公立医院的举办、监督、管理各项职能统一集中实施。这既降低了政府管理成本，也提高了监管效能。鉴于我国目前各地区和各级医院情况的复杂，任何一种治理模式都不可能解决公立医院所有的问题。部门之间的协调机构的设置，可以加强各部门之间的联络，协调和化解部门冲突，逐步推进符合我国公立医院的“管办合一”模式。

（三）实施体现公益性的内部管理机制，规范医院管理制度

政府在公立医院内部管理方面，应探索建立符合公益性的内部管理机制，制定现代医院管理制度的指导性文件，落实公立医院人事管理、内部分配等自主权。在人事制度方面，政府应授予医院用人自主权，改变过去僵化的用人机制，积极引入职业化的管理人才，筛选优秀的医务人才，对于人才的聘用制度全面推行，通过合同管理竞聘上岗，形成灵活的用人机制。而在医护人员薪酬分配方面，适当引入激励机制，在保障医务人员薪酬待遇的同时，增强人员积极性。

（四）建立医疗联网系统，提升医疗资源利用效率

运用信息科技建立起医疗联网，整合现有的公立医疗资源，使各公立医疗机构都能充分运用自己的医疗资源，减少大医院医疗资源紧张而小医院资源浪费的情况，缓解“看病难”现象。通过医疗联网系统，根据各医疗机构在设备和人员水平方面的不同，形成具有层次的整体，即社区医疗只负责进行初级诊疗或康复治疗，大型医院可以负责少部分的初级诊疗，但主要负责提供手术治疗和住院治疗服务，专科治疗则由专科医院负责。③此种医疗服务结构的安排，使“各自为政”的公立医疗机构互相联系，提高医生工作效率，在方便政府部门的管理的同时，公众可以及时就诊、简化转诊手续。

（五）建立健全综合监管体系，提高医疗卫生监督力

针对当前我国在卫生法律法规方面相对滞后，执法机构不统一、执法模式不一致，卫生监督职能交叉、关系不顺等严重问题情形，我国应健全医药卫生监管法律体系，推进公立医院的法制建设，行政执法方面加强监管，对于医疗服务行为引导公立医院有效落实公益性。改变过去主要由卫生和计划委员会及各地的卫生局负责的机关体制。第三方机构的监督不仅有政府部门和非政府部门的联合监管，社会组织的加入更加大了对公立医疗机构的监管力度，使得公立医疗机构稳定有序的运行，公立医疗水平也逐步提升。

注释：

①赵明，马进.我国公立医院治理机制改革模式及效果研究[J].医学与哲学，2010（31）.

②赵卫忠，张慧颖.公立医院体制创新模式比较研究——“神木”与“宿迁”模式之优劣初探[J].右江医学学，2011，39（6）.

③余扬.论公立医院医疗管理的体制及体制[D].武汉：武汉科技大学，2015.

参考文献：

[1]李文敏.社会转型期间我国公立医院法人、冶理模式研究[M].武汉：华中科技大学出版社，2010.

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[3]陈常.放松规制强化规制[M].上海：上海三联书店，2001.

[4]周新明.我国医疗卫生监督的现状与对策[J].中国卫生监督杂志，2014（05）.

[5]陈奇星.推进以公共服务为核心的政府职能转变[J].探索与争鸣，2009（8）：40-41.

[6]左希洋.香港公立医院管理体制及其启示[J].医学与社会，2008，21（9）：28-30.

[7]姚中进.公益性视阈下的公立医院共同治理研究[D].武汉：武汉大学，2013.

[8]董云萍.公立医院公益性评价及其运行机制研究[D].武汉：华中科技人学，2010.

（作者单位：南京财经大学）