荧光造影观察兔眼外肌止端附近巩膜深层血供的研究

孙 琰，景 明，周 哲，葛茸茸，胡 颖

·临床医学·

·论著·

荧光造影观察兔眼外肌止端附近巩膜深层血供的研究

孙 琰，景 明，周 哲，葛茸茸，胡 颖

目的通过荧光造影了解兔眼巩膜深层眼动脉肌支血供范围，为巩膜花瓣状成形羟基磷灰石义眼台植入术中保留巩膜瓣的大小提供依据。方法将10只健康新西兰白兔眼内容物剜除，剪除视神经及后极部巩膜壳，做保留4条直肌的巩膜瓣，经耳缘静脉行荧光造影，观察深层巩膜瓣的荧光素瞬间着染范围。结果采用荧光造影的方法观察到兔巩膜深层的荧光素瞬间着染的范围为眼外肌止端附近约4～7 mm范围内。结论兔眼巩膜花瓣状成形羟基磷灰石义眼台植入术中应保留带眼外肌止端附近约4～7 mm的小巩膜瓣以预防义眼台外露。

眼动脉肌支;荧光造影;巩膜;血供;兔

巩膜花瓣状成形羟基磷灰石义眼台(以下简称义眼台)植入术的手术方式很多，术中保留巩膜瓣的大小一直没有统一的标准。国内外学者通过扫描血管造影显微镜、扫描电子显微镜、X线增强成像三维重建等研究方法对眼动脉巩膜浅层的血供进行了研究[1-2]，但是鲜见对眼动脉肌支巩膜深层血供范围进行观察的报道。笔者通过兔眼荧光造影，了解兔眼动脉肌支对深层巩膜的直接血供范围，为巩膜花瓣状成形义眼台植入术中保留巩膜瓣的大小提供依据。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 裂隙灯照相及图像处理系统 重庆康华科技有限公司生产，SLM-3型，自带图像分析软件。

1.1.2 荧光素钠注射液 广东白云山明兴制药集团股份有限公司生产，浓度20%，3 ml/支。

1.1.3 实验动物 健康新西兰大白兔10只，体质量2～2.5 kg，雄性。

1.2 方法

1.2.1 动物模型制作 使用戊巴比妥钠(30 mg/kg)耳缘静脉注射，全麻后沿角膜缘环形剪开球结膜及球筋膜，暴露4条直肌止端，剪除下斜肌，左眼用斜视钩勾起直肌，测量4条直肌止端前缘距离角巩缘的距离及肌肉的宽度。右眼保持眼外肌原位，于角巩缘环形剪除角膜，去除眼球内容物并彻底清理色素膜，根据眼外肌宽度，于直肌间向后放射状剪开巩膜至近后极部，以4条直肌止点后界为环，环形剪开并切除后极部巩膜壳，形成4块带眼外肌的游离巩膜瓣。

1.2.2 荧光造影 耳缘静脉推注20%荧光素钠注射液1.0 ml，20 s后深入肌锥内将眼外肌及巩膜壳整体剪除，后行裂隙灯照相检查。

1.2.3 裂隙灯照相 在钴蓝光下进行裂隙灯数码拍照，观察巩膜瓣脉络膜面荧光素着染情况，使用自带图像处理软件计算巩膜瓣荧光素着染范围，由同一位技师进行操作，以避免人为误差。

2 结果

2.1 兔眼外肌解剖位置、宽度及肌止端距角膜缘距离

兔眼有5条眼外肌，分别为上、下、内、外直肌及下斜肌，其中上、下直肌及下斜肌肌止端距离角巩膜缘较近且肌肉较粗，而内外直肌距离角巩膜缘较远且肌肉较细，下斜肌位于下直肌颞侧1.5～2 mm，斜向鼻下方，剪断外斜肌并分离其与球壁的粘连过程中发现肌肉与球壁粘连紧密，巩膜面渗血明显，说明有很多微小血管从肌腹深入巩膜中，肌肉附着处巩膜壁薄，呈半透明状，见图1。其余4条直肌肌腹亦与球壁紧密粘连。兔眼外肌宽度及肌止端距角膜缘距离见表1及图2。

注：A为下斜肌；B为剪断并分离的下斜肌

表1 兔眼外肌宽度、肌止端前缘距角膜缘距离(mm，x±s，n=10)

注：A为上直肌；B为下直肌；C为内直肌；D为外直肌

2.2 兔巩膜瓣脉络膜面瞬间荧光素着染范围

研究显示，兔耳缘静脉注射荧光造影后20 s，虹膜血管即开始发生渗漏[3]，说明此刻睫状前动脉充分充盈即肌动脉充分充盈，巩膜肌动脉血供范围充分充盈，因此取耳缘静脉注射造影剂后20 s为观察肌动脉对巩膜深层瞬间血供的观察时间节点。耳缘静脉推注20%荧光素钠注射液1.0 ml后，见巩膜瓣深层着色逐渐变深，推注后20 s，巩膜瓣已明显着色，着色较明显处为眼外肌肌腹附着处，着色范围与眼外肌的宽度及肌腹与巩膜接触范围相关。裂隙灯照相观察兔巩膜瓣脉络膜面瞬间荧光素着染范围，测量荧光素浓聚区的宽度及高度，结果见表2及图3。

表2 兔巩膜瓣脉络膜面瞬间荧光素着染范围(mm，x±s，n=10)

注：着染范围以荧光素着染宽度及高度表示

注：A为兔眼带直肌巩膜瓣；B为巩膜瓣荧光着色；C为蓝光激发后的巩膜瓣荧光着色范围

3 讨论

巩膜由瓷白色坚韧而致密的纤维组织构成，巩膜组织中血管很少，几乎全分布于巩膜上层，巩膜实质层基本上不含血管，但有几处例外，即：前部的角巩膜缘、视乳头周围以及直肌附着点的巩膜。巩膜的血供来源于：睫状前动脉和睫状后短动脉分支。睫状前动脉来源于眼动脉4条直肌的肌动脉，睫状前动脉穿直肌后在直肌表面沿肌筋膜下前行，在结膜与巩膜间贴巩膜平行至角膜缘3～5 mm处穿过巩膜入眼球。睫状前动脉在巩膜表面发出许多侧支相互吻合成网，营养该区域巩膜表层，在肌腱抵止处又分出较小的巩膜上支、巩膜内支、穿通支等小血管。巩膜上支，前行至角膜缘，组成角膜缘血管网，并发出小支至前部球结膜；巩膜内支，穿过巩膜，终止在输淋氏管周围；穿通支垂直穿过巩膜的脉络膜上腔，到达睫状体，参与组成虹膜大环。在参与形成虹膜大环之前，有少数返回支向巩膜表层发出回归动脉支，沿眼球、巩膜面后行，与来自睫状后短动脉的巩膜表层血管吻合，以营养巩膜。睫状后短动脉是睫状后动脉主干在眼球后部围绕视神经发出的15～20个分支，在穿入巩膜前发出分支，形成上巩膜动脉血管丛。眼球摘除术中剪断视神经及后极部巩膜壳后，巩膜深层的血供来源于睫状前动脉的巩膜内支、穿通支(包含返回支)等小血管及直肌附着点处与巩膜紧贴的眼外肌中的微小动脉分支，只有带有深层巩膜血供的巩膜瓣才是真正意义上的活巩膜瓣，即带有全层血供的巩膜瓣。

巩膜花瓣状成形羟基磷灰石义眼台植入术是目前应用较多的义眼台植入的手术方式[4]，以往采用的巩膜花瓣往往是保留整个巩膜壳并将其放射状剪开呈花瓣状覆盖在义眼台表面，但保留过大的巩膜壳会妨碍义眼台纤维血管化；由于过大的巩膜瓣缺血，愈合时间长，反而增加义眼台外露的风险[5]，笔者认为保留较小的血供丰富的带直肌止端巩膜瓣可很好解决上述问题[6]，通过将前段巩膜切成瓣状覆盖在义眼台表面以阻隔义眼台顶部粗糙面对球结膜、球筋膜瓣的磨损，而义眼台中部及后部与眶内肌肉和眶内血管组织直接接触，同时由于睫状前动脉以及眼外肌中的微小动脉分支随肌肉的附着点直接供养附近的巩膜，这种巩膜瓣愈合功能强，一般术后1个月即基本愈合。义眼台在眶内充分地与肌锥和血管组织结合，约1个月时间即完全血管化，从而避免了外露的发生。

本研究通过荧光造影的方法观察到兔眼肌脉对巩膜深层的血供较丰富的范围为眼外肌止端附近约4～7 mm，以肌腹附着处明显，全层血供区域的宽度与眼外肌的宽度及肌腹与巩膜接触范围相关。通过本研究基本提供了义眼台植入术中保留巩膜瓣范围的实验依据：即保留较小的血供丰富的带直肌止端小巩膜瓣既减少义眼台外露，又促进义眼台的血管化，同时保留眼外肌的小巩膜壳在缝合后使眼外肌止点接近生理位置，使义眼台活动度加大，义眼片安装后活动更加逼真，这一点在临床工作中已得到证实[6]。

[1] Ninomiya H, Inomata T, Kanemaki N. Microvascular architecture of the rabbit eye: a scanning electron microscopic study of vascular corrosion casts[J]. J Vet Med Sci, 2008, 70(9): 887-892. DOI:10.1292/jvms.70.887.

[2] Zhang L, Qian X, Zhang K, et al. Three-dimensional reconstruction of blood vessels in the rabbit eye by X-ray phase contrast imaging[J]. Bio Med Eng OnLine, 2013, 12(1): 30. DOI:10.1186/1475-925x-12-30.

[3] 李志清，陈有信，周小煦，等. 青紫蓝兔虹膜血管的荧光素钠、吲哚青绿联合造影[J]. 中华眼底病杂志, 2012, 28(4):413-414.

[4] 袁军，李燕先，张娇，等. HA花瓣状巩膜壳内植入的临床研究[J]. 国际眼科杂志, 2012, 12(3): 520-521. DOI:10.3969/j.issn.1672-5123.2012.03.46.

[5] Chu XK, Chan CC. Sympathetic ophthalmia: to the twenty-first century and beyond[J]. Ophthal Inflamm Infect, 2013, 3(1): 49. DOI:10.1186/1869-5760-3-49.

[6] 景明，孙琰，周哲，等. 直肌及其止端处小巩膜瓣下义眼台植入术研究[J]. 中华眼外伤职业眼病杂志, 2015, 37(4): 255-260. DOI:10.3760/cma.j.issn.2095-1477.2015.04.004.

(本文编辑：莫琳芳)

Research on the blood supply to sclera near the extrocular rectus end area by fluorescence angiography in rabbits

SunYan,JingMing,ZhouZhe,GeRongrong,HuYing

(DepartmentofOphthalmology,No. 411HospitalofCPLA,Shanghai200081,China)

Objective To investigate the blood supply to sclera near the extrocular rectus end area by fluorescence angiography in rabbits, so as to provide evidence for the preservation of the sclera flap size in the implantation of artificial eye.Methods Ten healthy adult New Zealand white rabbits were used for the study and underwent evisceration. After excision of the optic nerve and the posterior sclera, sclerotomy was performed, but the sclera flap with four petals remained intact. Sodium fluorescin was injected into the auricular vein for the observation of staining in the deep sclera flap.Results Instantaneous staining range of scleral fluoresce by fluorescence angiography was within 4 mm to 7 mm near the extraocular rectus muscle end area.Conclusion In the hydroxyapatite orbital implantation, the small autoscleral flap with extraocular rectus muscle should be preserved to prevent the implant from exposure.

Muscular arteries; Fluorescence angiography; Sclera; Blood supply; Rabbit

解放军第四一一医院院内基金(2014411YN007)

200081 上海，解放军第四一一医院眼科

景明，电子信箱：jingm.1956@aliyun.com

R772.3

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.01.011

2016-02-02)