肺肿瘤微波消融术并发症的防治及护理

于彩艳　李杰萍　管树荣

【摘要】 目的：探讨经皮肺穿刺微波消融术（PMCT）治疗肺癌并发症的防治及护理策略。方法：回顾性分析80例在CT引导下行PMCT治疗的肺癌患者的临床病理资料，分析肿瘤微波消融术后并发症的防治及护理措施。结果： 80例患者顺利完成肺肿瘤微波消融术，完全缓解（CR）26例，部分缓解（PR）31例，稳定（SD）18例，进展（PD）5例，总有效率（ORR）为71.25%（57/80）。并发症10例，发生率12.5%，其中气胸4例，发热2例，疼痛1例，肋间动脉出血1例，胸膜反应1例，空气栓塞1例。结论：PMCT具有操作方法简单、靶向性强、局部热效率高、肿瘤局部灭活彻底、对正常组织损伤小、并发症少等优点，但对于并发症的防治和护理仍是治疗中的难点，严格掌握手术适应证，熟练操作技能，严密精细的围手术期护理是预防和降低并发症的发生，确保该手术疗效的关键。

【关键词】 非小细胞肺癌； 微波消融； 并发症； 护理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.4.039 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）04-0074-03

最新的癌症统计分析报告显示，肺癌是全球范围内成年男性最常见且最致命的一种肿瘤；是女性第二位最常见、第一位最致命的肿瘤[1]。在中国，随着环境污染的日益严重，肺癌发病率呈现出逐渐增高的趋势。非小细胞肺癌（NSCLC）是肺癌中最常见的类型，占85%左右，而且绝大多数患者就诊时已到了晚期。晚期非小细胞肺癌患者的5年生存率只有15%左右[2]。经皮微波消融疗法（PMCT）是指在CT影像的引导下经皮穿刺，将微波针头对准肿瘤组织，依靠组织自身的极性分子在微波电场的作用下高速旋转摩擦产生热量导致组织凝固坏死，达到治疗的目的。PMCT除了具有微创、安全、疗效肯定等优点，还具有升温速度快、受碳化及血流影响小、消融范围大等特点[3]。肺癌的消融治疗已被越来越多的文献证实，在I期NSCLC患者可取得同外科手术及立体定向放疗同等的疗效，且相对适应症更广，特别是对于不能接受外科手术的I期NSCLC患者尤其适用。与此同时，对晚期NSCLC患者，消融治疗联合化疗等其他治疗的效果优于单纯化疗[4]。随着热消融技术的不断发展，热消融治疗在肺肿瘤的综合治疗中越来越受到重视。但肺肿瘤热消融治疗，不可避免的存在着术中或者术后不同程度的并发症。如何减少并发症的发生，及时正确护理并发症成为临床关注的重点。笔者所在医院2015年1月-2016年6月对80例患者行PMCT手术，术后并发症10例，对其原因、防治及护理作一总结，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者80例，男60例，女20例，平均年龄68岁。全部病例均经病理证实为非小细胞肺癌，其中腺癌65例，鳞癌15例，合并纵隔淋巴结转移55例，最大直径6 cm，平均4 cm。

1.2 方法

所有患者均在利多卡因局麻下进行，辅以地佐辛静脉麻醉。采用南京亿高微波有限公司生产的内冷式微波消融天线，在CT导向下准确穿刺至肿瘤内。功率一般选择50～60 W，2～4 cm的肿瘤消融时间为5～10 min，对直径>4 cm的肿瘤行多部位叠加消融，将消融区域肿瘤完全覆盖，并超出肿瘤边缘0.5～1.0 cm，预防肿瘤复发。微波消融结束后立即行CT扫描，以复查肿瘤坏死情况及有无气胸、出血等相关并发症。

1.3 疗效判定标准

按照RESIST实体瘤疗效评价标准，评价近期疗效。分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）和进展（PD），总有效率=（完全缓解例数+部分缓解例数+稳定例数）/总例数×100%。

2 结果

所有患者经治疗后，1、3、6个月后均做增强CT， 6个月内完全缓解（CR）26例，占32.5%，部分缓解（PR）31例，占38.75%，稳定（SD）18例，占22.5%，进展（PD）5例，占6.25%，总有效率（ORR）为71.25%（57/80）。

80例患者中发生并发症10例，发生率为12.5%。其中气胸4例（5%），气胸大部分与穿刺路径经过肺大泡、叶间裂，多个病灶同时消融反复穿刺等因素有关，大多可自行吸收或通过置管引流治愈，一般不增加死亡率。其中3例患者气胸自发吸收，1例患者通过置管引流治愈。发热2例（2.5%），在排除感染的前提下，患者出现发热，考虑与肿瘤坏死吸收有关。2例患者给予退热补液处理后好转，体温恢复正常。疼痛1例（1.25%），疼痛的处理根据疼痛治疗的“三级阶梯”原则治疗，必要时可以联合应用糖皮质激素等辅助药物。1例患者出现穿刺部位重度疼痛，給予吗啡处理后疼痛好转。肋间动脉出血1例（1.25%），1例患者在穿刺过程中出现肋间动脉出血，危及生命，给予止血、补液、输血内科保守治疗后好转。如内科保守治疗无效，可考虑行胸腔镜下止血治疗。胸膜反应1例（1.25%），考虑与精神紧张、胸膜刺激有关。1例患者消融过程中，出现心率、血压下降，给予加快补液量，阿托品1 mg静推后好转。空气栓塞1例（1.25%），空气栓塞是非常少见、致命的并发症。本例患者起病急骤，突然出现意识不清，呼吸不规则，阵发性四肢抽搐，结合影像学考虑为空气栓塞，病情凶险，转入ICU后经对症治疗后好转出院。

3 讨论

本次研究发生并发症10例，下面就肺癌消融术后常见及罕见并发症的防治及护理结核笔者所在医院特点给予介绍。肺癌消融术后并发症按照严重程度分类：（1）轻微并发症：一般不需要处理，不遗留永久损害；（2）严重并发症：导致死亡或者致残，需要住院或者临床处理，提升护理级别或延长住院时间。按照发生率分类：（1）常见并发症：发热、疼痛、气胸、出血、咳嗽等；（2）罕见并发症：空气栓塞、支气管胸膜瘘、闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎等。

3.1 消融后综合征

消融后综合征是术后常见并发症，约2/3患者会发生，表现为低热及全身不适，是一过性自限性症状。考虑与肿瘤坏死吸收有关。其严重程度及持续时间取决于治疗时坏死的范围及患者的身体状况，小的病灶可能不会出现，大部分患者症状持续2～7 d。术后应注意观察患者体温变化，积极对症支持治疗，嘱患者多饮水，体温若持续升高，可给予退热、补液等处理。笔者所在医院术后有2例患者术后出现低热，体温波动在37.5 ℃～38.5 ℃，持续2～3 d，经补液、退热处理，体温恢复正常，未出现严重并发症。

3.2 感染

若消融术后5 d体温仍然>38.5 ℃，首先要考虑肺部感染。监测血常规、CRP、PCT等指标，根据痰或血或脓液细菌培养的结果调整抗生素；如果发生肺部或胸腔脓肿可以置管引流，并冲洗，记录引流量。需要注意的是放疗以后再消融的患者易发生间质性肺炎，在间质性肺炎的基础上易发生感染，要引起充分注意，可以雾化吸入药物治疗。

3.3 疼痛

在局麻条件下手术，一般均有不同程度的疼痛（尤其是临近胸膜的病变行消融治疗时常常需要止痛治疗）。多数患者在术中及术后数天内有1～2级的疼痛，也有人维持1～2周，一般无需特别处理，重度者需要对症处理。原因考虑可能是热传导刺激胸膜神经所致。Okuma等单变量和多变量分析研究认为，疼痛的发生与病变距离胸壁在1 cm以内显著相关。术后应监测患者呼吸频率及血氧饱和度，对术后手术区疼痛患者耐心解释疼痛原因，消除顾虑，对疼痛严重，导致呼吸困难的患者，根据疼痛治疗的“三级阶梯”原则治疗；必要时可以联合应用糖皮质激素等辅助药物。笔者所在医院发生术后疼痛患者1例，患者术后2 h出现穿刺部位疼痛，影响呼吸，NRS评分7分，考虑重度疼痛，给予吗啡10 mg皮下注射后，患者疼痛缓解。

3.4 气胸

气胸是常见的手术并发症，虽然发生率相对较高，但不增加患者的死亡率。气胸的发生与患者年龄大，穿刺路径经过肺大泡、叶间裂，多个病灶同时消融反复穿刺等因素有关。术后对患者进行心电及血氧饱和度监测，吸氧，嘱穿刺侧卧位。一般对于肺压缩≤2 cm少量气胸不需要处理，注意观察，保守治疗即可。肺压缩>2 cm的中量以上的气胸，可行胸膜腔穿刺置管引流，无气体引流出后，复查胸片。临床上需要注意的是迟发性气胸的发生，一般认为消融后72 h后发生的气胸称为迟发性气胸。如患者术后2～3 d出现胸闷、气促、甚至呼吸困难的症状，建议行胸部X线检查，以排除迟发性气胸。研究发现靠近胸膜处的病灶，易发生迟发性气胸，如果忽视迟发性并发症的发生可严重影响患者的预后甚至危及生命。笔者所在医院术后发生气胸患者4例，其中3例复查胸部CT示，少量气胸，肺压缩<2 cm，未行特殊处理。1例患者因穿刺部位经过叶间裂，患者血氧饱和度下降，出现呼吸加快，给予胸腔穿刺抽气，并留置胸腔闭式引流管。第2日复查胸片，气胸较前好转，3 d后复查气胸吸收，拔除引流管。

3.5 咳嗽

咳嗽与术中病灶局部温度过高刺激肺泡、支气管内膜或胸膜有关。术前可常规应用可待因片等镇咳药物，必要时可给予药物雾化吸入，术中出现剧烈咳嗽时应暂停治疗，加强镇静、镇痛治疗，术后可常规应用止咳、化痰药物。

3.6 出血

包括肺实质出血、胸腔积血、肋间动脉出血等。肺实质出血与穿刺路径上有肺血管、病灶血供丰富、病灶位于中下叶、针道消融不充分等因素有关。对于肺实质出血，应立即予止血治疗，予心电、血压监护，密切观察生命体征，复查血常规、凝血功能，复查胸部CT，密切关注病情变化。对于咯血患者，注意患侧卧位，预防误吸。若出血进行性增多，内科保守治疗无效，可行介入栓塞治疗或外科干预。胸腔积血考虑与穿刺过程中损伤大血管有关，对于生命体征平稳，积液量不增多的患者穿刺置管引流即可，对生命体征不平稳的患者应行介入栓塞治疗或外科干预。肋间动脉出血是穿刺过程中直接损伤肋间动脉所致。穿刺时应注意避开肋间动脉走行区，不要紧贴肋骨下缘穿刺，充分消融针道以降低出血的风险。其中笔者所在医院发生肋间动脉出血1例。当时患者俯卧位，行肺肿瘤微波消融术，拔针后患者出现肋间动脉出血，出血量大，患者出现烦躁，体温降低，意识模糊等出血性休克症状，复查血常规、凝血功能，血色素明显下降，凝血酶原时间延长。立即给予仰卧位压迫止血、邦亭、垂体后叶素止血治疗，输注滤白红细胞、冷沉淀等治疗，心电、血压监测、记24 h出入量，经内科保守治疗后，患者病情好转出院。

3.7 胸膜反应

消融过程中刺激了支配壁层胸膜的迷走神经，兴奋的迷走神经可使心率减慢、甚至心跳停止；局部麻醉不充分；部分患者对疾病的不了解，对治疗手段的恐惧，甚至处于高度紧张状态等均可导致胸膜反应的发生。术前应加强与患者沟通，避免精神过度紧张。手术中出现胸膜反应，应肌注654-2或阿托品，或者彻底麻醉附近胸膜后再行消融。筆者所在医院发生胸膜反应1例，患者在消融过程中，出现心率突然下降，降至40次/min，同时伴有血压下降为80/50 mm Hg，立即停止消融，给予加快补液量，阿托品1 mg静推后，病情好转。

3.8 心包填塞

少量心包积液（<100 ml）即刻停止消融治疗，密切观察病情变化，进入急诊抢救状态，做好心包穿刺引流准备等；中等量以上心包积液（>100 ml）急诊行心包穿刺引流和相应抢救治疗。对邻近心脏的肿瘤，穿刺过程中要仔细定位，逐步进针，反复扫描。当肿瘤临近心脏时应与心脏平行进针，尽量避免消融针朝向心脏进针。

3.9 脑梗死（空气栓塞1例）

文献报道，大脑空气栓塞普遍发生在术中或术毕，是非常少见、致命的并发症[5-6]。笔者所在医院发生1例拟行肺肿瘤微波消融术患者穿刺过程中，发生空气栓塞继发脑梗死的患者。患者在穿刺过程中突然意识不清，呼吸不规则，阵发性四肢抽搐，头颅CT显示，大脑实质内多发散在低密度影，考虑为空气栓塞。立即给患者吸纯氧，头低足高位，监测生命体征、血氧饱和度、瞳孔对光反射等，给予安定减轻抽搐，给予甘露醇、激素减轻脑水肿，并转入ICU治疗，最后患者康复出院。

3.10 支气管胸膜瘘

罕见（<1%），多表现为较长时间的气胸或液气胸。主要与病灶邻近胸膜、过度消融、合并慢性阻塞性肺气肿等因素有关，大多数保守治疗可以恢复，少数表现为顽固性气胸，处理困难，可行胸膜硬化术、支气管内栓塞术或外科手术[7-8]。

综上所述，CT导向下微波消融治疗肺部恶性肿瘤是一种新的治疗方法，具有操作方法简单、创伤小、肿瘤局部灭活彻底等优点。而且肺肿瘤热消融治疗的并发症大多数是可处理的。对于严重并发症应该做到早发现、早治疗，以免出现严重的不良后果。掌握好适应证，熟练技术操作，精细的围手术期护理是减少并发症，缩短住院时间，提高患者预后的关键。

参考文献

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[4] Sidoff L，Dupuy D E.Clinical experiences with microwave thermal ablation of lung malignaces[J].Semin Intevent Radiol，2010，27（3）：268-275.

[5]馬秀丽，张丽华.经皮微波凝固疗法治疗76例肺癌患者的护理[J].中华护理杂志，2006，41（2）：23-24.

[6]张小萍，钟就娣，辛明珠，等.CT导向下经皮微波消融治疗肺部恶性肿瘤患者的护理[J].中国实用护理杂志，2011，27（28）：45-46.

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（收稿日期：2016-10-01）