COPD患者合并肺部真菌感染的危险因素分析

成英　薛青　邓新宇

【摘要】 目的：通过对住院慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者急性加重期合并真菌感染情况的临床分析，进一步探讨COPD患者合并真菌感染危险因素。方法：回顾分析笔者所在医院2014年1月-2016年1月COPD合并真菌感染患者56例设为观察组，选取同期住院的COPD未合并真菌感染患者60例设为对照组，探讨COPD合并真菌感染的高危因素。结果：长期应用广谱抗生素、长期全身应用糖皮质激素、营养不良等是COPD患者合并真菌感染的高危因素。结论：COPD患者可合并真菌感染，合理治疗COPD维持肺功能状态避免滥用抗生素、避免长期大量应用全身糖皮质激素、改善患者的营养状态等可以减少COPD患者合并真菌感染的风险。

【关键词】 慢性阻塞性肺疾病； 真菌； 高危因素

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.4.005 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2017）04-0009-03

【Abstract】 Objective：To explore the risk factors for fungal infection in patients with chronic obstructive pulmonary disease（COPD） through investigation of fungal infection in patients with acute exacerbation COPD in the authors hospital.Method：A retrospective analysis was made on 56 patients with COPD complicated with fungi infection from January 2014 to January 2016 in the authors hospital as observation group，and 60 patients with COPD not complicated with fungi infection were set as control group in the same time. The risk factors for funasgal infection in patients with COPD were researched.Result：The high risk factors for fungal infection in patients with COPD were long-trem use of broad-spectrum antibiotics，systemic corticosteroids and malnutrition.Conclusion：The patients with COPD can complicate fungal infection，reasonable treatment of COPD to step down the decrease of lung function and to avoid the misuse of antibiotics，to avoid long-term large-scale application of systemic glucocorticoids can reduce the risk of fungal infection in patients with COPD.

【Key words】 Chronic obstructive pulmonary disease； Fungus； Risk factors

First-authors address：Ningde Hospital Affiliated of Fujian Medical University，Ningde 352100，China

慢性阻塞性肺疾病（以下簡称COPD）是一组以不完全可逆性气流受限为特征的慢性进行性加重的呼吸系统常见病和多发病，其患病人数多，死亡率高，已经造成严重的社会、家庭经济及精神负担。近年来，由于治疗手段不断更新、完善，COPD患者生存时间有所延长。但由于此类患者病程长，机体免疫功能差，加之治疗过程中，患者依从性差、不规范用药等原因使疾病反复加重。COPD急性加重以感染为最重要的诱因之一，目前由于广谱抗生素应用及糖皮质激素、侵入性操作等手段不断丰富，COPD继发肺部侵袭性真菌感染的比例逐渐上升，有报道指出COPD患者合并肺部真菌感染后未经治疗患者病死率高达30.0%～80.0%[1]。且合并肺部真菌感染后治疗时间长、费用高、预后差。同时，由于真菌感染缺乏特异性临床表现及病原学诊断的滞后性等原因，给临床诊断和治疗带来一定困难。现通过对福建医科大学附属宁德市医院呼吸内科2014年月-2016年

1月住院患者中合并肺部真菌感染的COPD患者56例进行回顾性分析，并以同期住院的未合并真菌感染的COPD患者60例为对照组，探讨COPD患者合并肺部真菌感染的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年1月-2016年1月入住福建医科大学附属宁德市医院呼吸内科，明确诊断为COPD并合并肺部真菌感染的患者56例设为观察组，其中男39例，女17例，年龄53～85岁，平均（69.80±8.27）岁。同时随机抽取同期住院的未合并肺部真菌感染的COPD患者60例作为对照组进行分析，其中男42例，女18例，年龄55～83岁，平均（67.58±7.53）岁。两组性别、疾病严重程度比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断及排除标准

所有患者依据2007年中华医学会呼吸病学分会指定的《COPD诊治指南》的诊断标准[2]。依据《侵袭性肺部真菌感染的诊断标准和治疗原则》，进一步确定患者是否合并肺部真菌感染。排除标准：合并有器官移植的患者、获得性人类免疫缺陷综合征患者、目前在应用免疫抑制剂治疗的患者。

1.3 统计学处理

采用SPSS 19.0软件对所得数据进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者单因素分析

观察组患者1年中使用抗生素时间累计（40.36±10.69）d，对照组仅为（12.35±6.41）d，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者白蛋白均值为（27.20±3.08）g/L，而对照组为（33.40±4.08）g/L，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组中32例患者长期反复于院外应用全身糖皮质激素治疗，9例患者有机械通气病史，6例患者合并有恶性肿瘤。与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。可见长期使用抗生素[（1年中静脉应用广谱抗生素累计超过1个月者）、长期应用全身性糖皮质激素（1年中静脉或口服相当于泼尼松计量0.5 mg/（kg · d）及以上累计超过1个月）]、低蛋白血症、气管插管等是COPD患者合并真菌感染的危险因素，而年龄、合并肿瘤等因素差异无明显统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 COPD患者合并真菌感染多因素分析

经多因素Logistic分析结果提示，长期应用抗生素、长期全身应用糖皮质激素及低蛋白血症是COPD患者合并真菌感染的高危因素，见表2。

2.3 真菌种类组成

56例合并真菌感染的COPD患者感染真菌的种类以白色念珠菌为最常见（占比73.21%），这一数据略高于文献[3]的报道，其次为热带念珠菌（12.50%）、曲霉菌（7.14%）、光滑念珠菌（5.35%）及其他（1.78%），见表3。

3 讨论

慢性阻塞性肺疾病患病率和死亡率逐年增高，严重影响患者生活质量，并给家庭、社会带来沉重的负担。COPD患者不可避免要接受应用广谱抗生素、糖皮质激素等治疗，部分患者需行气管插管等侵入性操作。且作为一种全身性疾病，COPD患者具有机体免疫功能下降、营养状态差等特点。因此，随着COPD患者各种诊断和治疗手段的不断丰富及推广，使COPD患者更易合并肺部真菌感染[4]。通过以上调查分析可以进一步发现慢性阻塞性肺疾病患者合并真菌感染相关危险因素：如长期使用广谱抗生素、长期全身应用糖皮质激素、低蛋白血症等。因此，进一步了解COPD 合并肺部真菌感染的相关危险因素，能够有效预防COPD 合并真菌感染的发生[5]。

慢性阻塞性肺疾病患者多因细菌感染引起病情加重，患者反复多次住院治疗。同时因医务人员对疾病认识水平参差不齐等多方面因素，经常大量使用抗生素，尤其选择抗革兰氏阴性菌的广谱抗生素。本组数据显示合并真菌感染的COPD患者中抗生素使用时间为（40.36±10.69）d，而对照组仅为（12.35±6.41）d，差异有统计学意义。且合并真菌感染的COPD患者使用抗生素特点表现为剂量大、时间长、广谱联合应用[6]。广谱抗生素的使用进一步引起机体正常菌群被杀灭或抑制，微生态平衡，导致体内机会性致病菌进一步恶性繁殖、真菌二重感染[7]。另外有一些抗生素具有明显的毒副作用，长期使用造成机体肝肾甚至骨髓功能损害，进一步加重病情并有利于真菌生长。因此，准确判断COPD急性加重的原因，合理、规范使用抗生素，避免过度治疗可以减少COPD患者合并真菌感染概率。

慢性炎症是COPD患者特征性改变，糖皮质激素明确的抗炎作用可改善患者肺功能状态，增加患者运动耐量。但如果长期、大量应用则降低患者机体的免疫力，导致代谢异常，为真菌感染提供机会[8]。因患者依从性差、医疗技术水平有限等因素，一部分患者长期滥用全身性糖皮质激素。而糖皮质激素可抑制粒细胞向炎症部位的移动、减弱细胞对真菌的吞噬作用，從而降低机体免疫力，加重真菌感染。本次研究中合并真菌感染的COPD组中长期不规则应用糖皮质激素的患者32例，明显多于对照组的7例，差异有统计学意义，OR值为11.648，这与文献[9]报道结果相一致，因此长期全身使用糖皮质激素是COPD患者合并真菌感染的高危因素。

此外，部分COPD患者因病情需要，接受气管插管、深静脉置管、留置导尿等有创操作，这些操作短期内可改善患者的病情，并有利于患者疾病治疗及病情观察等医疗需要。但其损伤正常组织黏膜屏障，增加感染机会，真菌感染概率必然随之增加。

本次调查显示合并真菌感染的COPD患者中白蛋白均值为（27.20±3.08）g/L，相对于对照组的（33.40±4.08）g/L，其水平明显降低，差异有统计学意义（P<0.05），OR值为5.142，可见COPD患者白蛋白降低是导致合并真菌感染的另一危险因素。随着医疗技术水平的不断提高，COPD患者年龄逐渐增高，老年患者机体防御及免疫功能底下，且长期患病患者食欲减退，而反复感染使机体消耗增加等因素使患者白蛋白低，患者免疫功能差，易合并肺部真菌感染；COPD患者合并真菌感染病原菌多以酵母菌最为常见，本组研究中，以白色念珠菌最为常见（占73.21%），国内相关研究结果显示同样是以假丝念珠菌为主，占74.63%，两者结果一致[10]。对于合并真菌感染的COPD患者在经验性选择抗真菌药物治疗方面提供一定依据。

慢性阻塞性肺疾病患者合并真菌感染后，临床表现并不十分典型，影像学检查亦无明显特异性。对于急性加重期患者，经正规治疗后气喘等症状仍未见明显好转甚至进一步加重的患者应注意警惕真菌感染的可能。国外一项研究显示，91%的肺部真菌感染患者有肺部症状，依次为咳嗽、发热、夜汗、体重减轻、胸痛和呼吸困难等，亦缺乏特异性且易被原发病所掩盖，这给真菌感染的诊断带来一定难度[11]。COPD是一组以肺部表现为主的全身性疾病，涉及多种肺外表现。在COPD的疾病进展过程中，若合并真菌感染，则明显增加患者病死率。

综上所述，在临床工作中应重视真菌相关检查，加强对真菌感染的认识，尤其减少医源性因素的产生，以预防为主，注意识别真菌感染的高危因素，积极治疗基础疾病。同时注意加强宣教，严格掌握抗生素和激素的适应症和疗程，避免滥用抗生素及糖皮质激素。在实际工作中选用相对窄谱抗生素并适当减少抗生素使用时间[12]，并注意加强营养支持、尽量缩短住院时间、适当减少侵袭性操作可以减少继发真菌感染的发病率。在临床工作中注意提高真菌感染的警惕性，积极采取相关诊疗措施，尤其重视病原学检查，为及早作出诊断并给予合理治疗提供依据。

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（收稿日期：2016-10-27）