房定亚教授治疗白塞病合并葡萄膜炎经验浅释

韩淑花+周彩云+杜丽妍

【摘 要】 白塞病累及眼部者常表现为葡萄膜炎，预后不佳，需要局部或者全身运用激素治疗。房定亚教授为著名的风湿病专家，临床中根据白塞病血管炎的病理表现，以甘草泻心汤加减治疗白塞病合并葡萄膜炎急性期，以四妙勇安汤加减治疗缓解期，取得较好疗效。

【关键词】 白塞病；葡萄膜炎；甘草泻心汤；四妙勇安汤；房定亚

白塞病又称口-眼-生殖器综合征，主要临床表现为复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害，其病理表现为血管炎，全身大、中、小动脉均可累及，是一种全身性、慢性、血管炎症性疾病。眼部受累者预后不佳，常表现葡萄膜炎，反复发作，最终致盲，值得临床重视。

房定亚教授长期从事风湿性疾病的临床研究，中医药理论造诣深厚，临床经验丰富，临证中广泛汲取和采纳现代科学技术的研究成果，中西医结合，善于运用中医理论重新认识疾病的病理改变，深入探讨疾病的本质，现介绍房定亚教授治疗白塞病合并葡萄膜炎经验，以飨读者。

1 分期论治

葡萄膜炎是白塞病常见的表现之一，发生率为70%以上[1]，通常在首发症状出现后5年内发生，一般发病年龄约30岁，多双眼受累，男性葡萄膜炎的发病率明显高于女性，临床若不及时治疗，容易失明，文献报道约25%的患者视力下降，未经治疗的患者通常在5年内视力永久丧失[2]。白塞病属中医学“狐惑病”范畴，《金匮要略·百合狐惑阴阳毒》中指出：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安。蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面乍赤乍黑乍白；蚀于上部则声暍，甘草泻心汤主之。”还指出：“病者脉数，无热，微烦，默默但欲卧，汗出，初得之三、四日，目赤如鸠眼；七、八日，目四眦黑。若能食者，脓已成也，赤小豆当归散主之。”临床治疗选方以甘草泻心汤及赤小豆当归散较多。房定亚教授认为，根据患者口腔溃疡、外阴溃疡、眼部充血疼痛等表现，属于湿热蕴毒成瘀之证，且其病理表现为血管炎，分期采用四妙勇安汤联合甘草泻心汤及赤小豆当归散治疗白塞病，效果较好。

在本病的急性期，主要表现为前房炎症浸润，出现睫状肌炎引起的调节障碍造成眼的损伤，进一步出现眼内压升高，引起角膜水肿，虹膜、周边角膜及晶体的粘连，通过房水动力学的改变而影响视力[3]。此期降低眼压为第一要务。房定亚教授认为，眼压高病理在于炎症引起的房水生成过多或排出不畅，中医学考虑为水液运行不畅，且目赤如鸠眼，房定亚教授擅用大黄、芒硝合甘草泻心汤加减治疗。现代药理研究表明，大黄、芒硝具有类似输液治疗的血液稀释作用，通过药物的渗透压作用，调动机体的自身体液向血管内转移，从而达到解除微循环障碍，恢复组织和细胞正常代谢及正常血流供给的目的。房定亚教授根据甘草泻心汤应用，选择生甘草、炙甘草合用，治疗口腔溃疡。甘草性平味甘，归心、肺、脾、胃经，具有补脾益气、清热解毒、祛痰止咳、缓急止痛、调和诸药等功效。《神农本草经》指出：“甘草味甘平，无毒，主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力气，金疮肿，解毒。”说明甘草具有扶助正气、祛除邪气之功效。现代药理研究也表明，甘草的主要成分甘草甜素、甘草次酸和甘草苷、总黄酮等有防治溃疡的作用，能促进溃疡面的愈合。此外，甘草的成分甘草酸苷、甘草黄酮还具有类糖皮质激素样抗炎作用，而无明显糖皮质激素的其他不良反应，故临床上可生甘草、炙甘草配合使用，生甘草清热解毒，炙甘草顾护脾胃，协同增效。房定亚教授认为，热毒损伤络脉，可导致瘀血内生，加用赤小豆、蒲黄、牡丹皮、赤芍等活血通络；苏叶、薄荷清热利湿解毒；儿茶收湿敛疮，促进溃疡愈合；酌加生地黄补肾，对抗糖皮质激素的不良反应。诸药合用，共奏清热利湿、活血解毒之效。

病情缓解期，缓则治本。从白塞病的基本病理表现血管炎出发，房定亚教授常采用四妙勇安汤治疗。四妙勇安汤出自《验方新编》，具有清热解毒、活血止痛之功效，原用于治疗热毒炽盛之脱疽，《中医方剂临床手册》中指出：“本方重用银花清热解毒为主药；玄参滋阴清热为辅药；当归和血和营为佐药；甘草和中解毒为使药。本方特点，药味少，效用专。治疗脱疽溃烂，热毒正盛，而阴血耗伤者，甚为合适。”且现代药理研究显示，四妙勇安汤合方具有抗炎、解毒、扩张血管的功效[4-5]。房定亚教授认为，其热毒病机与白塞病中医病机相同，白塞病、大动脉炎等疾病表现为热毒壅盛之血管炎者，均可加减应用[6]。热毒症状明显者，金银花、当归、玄参量可加至30 g。此外在临证中若患者表现以出血为主，伴有舌质红绛、脉细数时常选用犀角地黄汤（水牛角30 g、生地黄20 g、赤芍15 g、牡丹皮10 g）清营凉血止血为治。根据症状，出血明显者，加用槐花、黄芩、白茅根、紫草等止血药；渗出、血瘀较为突出者，加用柴胡、大黄等化瘀药[7]。

2 病案举例

患者，男，28岁，2015年4月12日初诊。间断口腔溃疡10年余，视力下降1年余。患者10年前无明显诱因出现口腔溃疡未予重视，未系统诊治。此后间断发作，熬夜及压力大时明显。2014年

4月无明显诱因出现双眼发红，视力下降，就诊于北京某医院，发现眼压高，考虑白塞病、葡萄膜炎，予醋酸泼尼松片40 mg，每日1次，口服；环孢素50 mg，每日2次，口服，抑制免疫。服药后眼部症状改善，激素逐渐减量。2014年8月因劳累后再次复发，并发现双眼白内障，行手术治疗。术后继续口服醋酸泼尼松片，每次15 mg，每日1次，口服；环孢素每次50 mg，每日2次，口服。病情不稳定，间断发作，为求进一步中西医结合诊治来本院就诊。症见：口腔溃疡1处约1 cm×2 cm，双眼结膜发红，时有流泪，眼压偏高[双眼压

25 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），左眼视力0.1，右眼视力0.4]，雙膝关节疼痛，无结节红斑、无外阴部溃疡，满月脸，面部散在痤疮，小便调，大便干结，3～4 d 1次。舌红，苔黄腻，脉弦细。西医诊断：①白塞病；②葡萄膜炎。中医诊断：狐惑病，辨证湿热蕴毒。处方：生大黄（后下）8 g、芒硝（分冲）3 g、炙甘草8 g、生甘草8 g、赤小豆30 g、赤芍15 g、槐米10 g、牡丹皮10 g、生蒲黄10 g、苏叶10 g、薄荷5 g、儿茶3 g、生地黄15 g。7剂，水煎，分2次早、晚温服。并嘱少熬夜，忌辛辣刺激饮食。

2015年4月19日二诊，患者眼压恢复正常

（18 mm Hg），仍有结膜发红，口腔溃疡好转，面部痤疮，汗多。舌红，苔薄黄，脉弦细。处方：炙甘草8 g、生甘草10 g、车前草30 g、生石膏（先煎）60 g、赤小豆30 g、赤芍15 g、槐米10 g、牡丹皮10 g、生蒲黄10 g、苏叶10 g、薄荷5 g、儿茶3 g、生地黄15 g。14剂。继服醋酸泼尼松每次15 mg，每日1次，口服；环孢素每次50 mg，每日2次，口服。

2015年5月10日三诊，患者结膜基本不红，眼压正常（20 mm Hg），口腔溃疡不明显，纳眠可，二便调。舌红，苔薄黄，脉弦细。处方：金银花20 g、当归20 g、玄参20 g、甘草10 g、车前草30 g、

石斛20 g、槐米10 g、生地黄15 g、牡丹皮10 g、赤芍15 g、生蒲黄8 g、芦根20 g、赤小豆30 g。

30剂，水煎，分2次早、晚温服。醋酸泼尼松减至每次10 mg，每日1次，口服；环孢素每次

50 mg，每日2次，口服。

2015年6月7日四诊，患者因熬夜加班后查眼压较前升高（眼压37 mm Hg，左眼视力0.1，右眼视力0.6），无明显自觉症状，口腔溃疡未犯，面部痤疮，纳眠可，二便调。舌红，苔薄黄，脉弦。处方：金银花30 g、当归30 g、玄参30 g、生甘草10 g、槐米10 g、生地黄15 g、牡丹皮10 g、赤芍15 g、芦根20 g、赤小豆30 g、生石膏60 g（先煎）、知母10 g、车前子（包煎）30 g。30剂。继续醋酸泼尼松每次10 mg，每日1次，口服；环孢素减至每次25 mg，每日2次。嘱患者避免熬夜，多休息，避免辛辣刺激饮食。

目前，患者间断随诊1年，已将醋酸泼尼松及环孢素停用，规律口服中药，眼压恢复正常，口腔溃疡发作次数明显减少。

3 参考文献

[1] Tugal-Tutkun I，Onal S，Altan-Yaycioglu R，et al.Uveitis in Beh?et disease：an analysis of 880 patients[J].Am J Ophthalmol，2004，138（3）：373-380.

[2] Mesquida M，Molins B，Llorenq V，et al.Current and future treatments for Behqet uveitis：road to remission[J].

Int Ophthalmo，2014，34（2）：365-381.

[3] 王会龙，张莉芸，张改连，等.白塞病伴有葡萄膜炎临床分析[J].中国医疗前沿，2010，5（6）：40-41.

[4] 马世平，瞿融，徐向伟，等.四妙勇安汤的抗炎作用[J].

南京中医药大学学报，1994，10（6）：27-29.

[5] 张颖，曹玉璋，房定亚.房定亚教授对风湿病病因病机的认识及治疗特色[J].风湿病与关节炎，2012，1（5）：60-61.

[6] 张颖，曹玉璋，房定亚.房定亚教授对风湿病病因病机的认识及治疗特色（續3）[J].风湿病与关节炎，2013，2（2）：44-46.

[7] 周婉瑜.从络病治疗葡萄膜炎的感悟[J].中医杂志，2009，50（11）：977-978.

收稿日期：2016-11-24；修回日期：2017-01-06