输血病历质量持续改进与医疗纠纷防范

2017-03-13王宁，高晶

实验与检验医学 2017年1期

关键词：申请单病历科室

王宁，高晶

(1、曲靖市第二人民医院检验科，云南曲靖655000；2、曲靖市第二人民医院输血科，云南曲靖655000)

输血病历质量持续改进与医疗纠纷防范

王宁1，高晶2

(1、曲靖市第二人民医院检验科，云南曲靖655000；2、曲靖市第二人民医院输血科，云南曲靖655000)

目的分析输血病历中存在的问题，加强输血病历质量管理，持续改进医疗质量，避免医疗纠纷。方法随机抽查我院2012年至2014年输血归档病历，每月20份，共720份。检查输血申请单、病历首页、输血治疗知情同意书、输血前检测、输血适应症、输血病程记录、输血护理记录、输血医嘱、输血不良反应、输血前评估及疗效评价10个项目，计算缺陷率和合格率。针对存在的问题医院进行了质量管理干预，持续改进输血质量。2012年为改进前，2013年为改进中，2014年为改进后。结果2012年115份输血病历存在不同缺陷，比率为47.9%，2013年78份输血病历缺陷率为32.5%，2014年32份输血病历缺陷率为13.3%。结论定期开展输血病历质量检查并进行管理干预，能有效提高输血病历质量，提高医、护输血质量，加强医务人员对安全输血相关法律法规的认识，确保输血安全，避免医疗纠纷。

输血病历；质量分析；持续改进

随着医学科学的发展，输血医学作为一门重要的独立学科，得到迅速的发展，它在医学救治中起到不可替代的作用[1]输血治疗是临床抢救生命的一种特殊手段，随着社会的不断不进步，人们的法律意识普遍增强，包括因输血引起的医疗纠纷也越来越多[2]。输血病历是判断临床用血是否安全、合理、科学的依据，也是发生医疗纠纷的法律依据[3]，因此通过随机抽查我院2012年至2014年输血归档病历，每月20份，共720份，分析输血病历中质量管理中存在的问题，探讨通过加强质量管理，促进输血管理规范化，提高临床输血安全，避免医疗纠纷，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料随机抽取2012年至2014年输血归档病历每月20份，共720份。

1.2 方法依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》[4]、《临床输血技术规范》

[5]、《病历书写规范》、《云南省三级综合医院评价标准》等输血相关政策性文件，结合医院实际情况，制定《输血病历检查考核表》对输血申请单、病历首页、输血治疗知情同意书、输血前检测、输血适应症、输血病程记录、输血护理记录、输血医嘱、输血不良反应、输血前评估及疗效评价10个项目进行检查分析，并进行管理干预。

1.2.1 检查内容⑴病历首页：血型填写、输血记录是否完善。⑵用血医嘱：医嘱时间、血液制品、数量、医嘱执行情况。⑶病程记录：输血指征、输血品种、数量、输注过程观察、有无输血不良反应、输血方式、输血评价、输血量与发血量是否一致。⑷护理记录：是否记录输血起止时间、滴数、输血不良反应情况、输血执行是否双签名。⑸输血治疗知情同意书：书写项目是否完整，患者基本信息是否正确，医患双方签字是否规范，检验结果是否与报告单一致。⑹输血（配血）报告单内容是否完整，配血、复核、发血、取血、核对、执行者签名是否符合规范，输血开始、结束时间是否符合要求。⑺输血前检测项目包括：血常规、乙肝两对半、ALT、梅毒、艾滋病、丙肝抗体等项目检查是否完善，检测或采样时间是否在输血前。⑻术中输血记录出血量、输入量、输血血液品种、时间记录是否完善。⑼输血申请单：是否执行输血申请的分级管理制度及审核，大量用血审批情况。⑽输血不良反应回报及处理记录情况。

1.2.2 持续改进措施⑴医务部、护理部、输血科依据相关输血法律法规及输血技术规范制定了本院《输血技术规范及标准操作规程》，规范了医、护临床用血，使医院临床用血工作有据可依，全院执行统一的标准操作规程，并对全院医护人员进行培训及考核。2012年为改进前。⑵2013年医院创建三级甲等综合医院，医务部、护理部、输血科加强对临床用血监管，每月抽查20份输血病历，对不合格病历进行全院公示，制定奖惩规定，并于年底对输血病历质量指标达标并10份以上的医生及护理团队进行表彰。⑶输血管理委员会充分发挥监管作用，每年召开2次会议，在会议中对临床用血进行分析、总结、讨论，制定改进措施，持续改进输血质量。⑷针对输血治疗知情同意书填写项目不规范，输血管理委员会进行了讨论，规定取血时护士携带知情同意书，输血科审核合格后再发血。⑸输血科接受输血申请单时进行审核：包括：填写项目是否齐全、输血前检测项目是否完善，检测或采血时间是否在输血前，是否执行输血申请分级管理制度及审核制度。⑹针对医院尚未启用术中手麻系统，术中输血记录不规范，医院制定了术中用血记录表，规范术中输血记录。⑺制定了输血科、临床科室、麻醉科的沟通制度，及时协调临床用血。输血科负责日常工作的协调、沟通及监管，定期对用血工作进行分析总结。

1.3 1.3统计学分析运用SPSS 20.0软件处理所得数据，计算资料采用率（%）表示，比较采用χ2检验，计量资料以均值±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

720份输血归档病历，从12个项目进行分析，其中2012年缺陷病历115份（47.92%），2013年缺陷病历78份（32.5%），2014年缺陷病历28份（11.67%），主要缺陷原因见表1。从表1、表2可看出医院输血病历质量合格率明显提高，2012年改进前、2013年改进中、2014年改进后比较，输血输血病历质量明显改进，效果明显，特别是输血后评价、术中输血记录、输血申请单。用血量较大的科室输血病历质量高于用血量少的科室，见表3。从表4可见护理缺陷少于医疗缺陷。

表1 2012-2014年输血病历不合格情况

表2 输血病历持续改进前后的合格率对比

表3 2014年用血量排名前三科室与用血量排名11-13的科室输血病历合格率比较

表4 输血病历护理质量缺陷与医疗质量缺陷比较

3 讨论

输血是现代医学的重要组成部分，是临床治疗疾病和抢救患者的一种不可替代治疗手段，其重要性与风险并存[6]。病案是评价医疗质量的依据之一[7]，病历质量直接反映了医院医疗水平及管理水平[8]，输血病历是判断临床用血是否安全、合理、科学的依据，也是发生医疗纠纷的法律依据[9]。输血病历标准化、规范化管理是确保输血安全不可缺少的重要环节。从表1中可看出，我院输血病历质量存在一些问题。2013年医院创建三级甲等综合医院，为了改进输血病历质量，规范管理临床用血，医务部、护理部、输血科及输血管理委员会制定了适用于医院的《输血技术规范及标准操作规程》，内容涵盖输血管理制度，各级各类人员职责、血液储存、运送、发放、输注、输血文书书写等操作规程，并由输血科对全院进行每年2次培训和考核，输血科每月随机抽查20份输血病历，对检查情况及时反馈给各临床科室并在院周会上进行通报，医务部、护理部对相应人员进行处罚。输血管理委员会每年召开2次会议，对医院临床用血情况进行分析总结，制定相应对策，持续改进输血质量。从表1、表2可看出我院输血病历质量合格率明显提高，2012年改进前、2013年改进中、2014年改进后比较，输血病历质量明显改进，效果明显，特别是输血后评价、术中输血记录、输血申请单。从表3中可以看出用血量较大的科室输血病历质量高于用血量少的科室，这与科室重视、培训、考核力度有关，通过多次培训、考核及检查、处罚，临床医生合理用血水平提高，输血过程规范，输血文书书写规范。

总之，制定输血病历书写标准，规范书写输血病历，不仅是保障临床输血安全、同时也是保护患者、医疗单位和医护人员合法权益的需要[10]。定期开展输血病历质量检查，针对存在的问题制定相应整改措施，持续改进输血质量，对安全用血，防范和避免医疗纠纷的发生具有十分重要的现实意义。

[1]陈萍，姚健，刘红，等.输血科对临床用血科室监管模式的探讨[J].中国医学创新，2014，11（24）：14-16.

[2]包建国，陈靖.浅析临床输血管理及规范输血病历书写[J].临床血液学杂志，2016，29（4）：330-331.

[3]王国云，王俊，雷小菊，等.临床输血病历标准的建立与管理模式的探讨[J].国际检验医学杂志，2012，33（1）：121-123.

[4]中国输血协会编，医疗机构临床用血管理办法实施手册[M].人民卫生出版社，2012：1-6.

[5]中华人民共和国卫生部.临床输血技术规范[S].卫医发（2000）184，2000.

[6]金燕萍，朱敏华，江铭.输血病历质量分析与医疗[J].诊断学理论与实践，2014，13（4）：419-421.

[7]余彩菊，李跃程，邱景平，等.病历书写缺陷分析与对策[J].中国病案，2012，11（1）：19-20.

[8]张小磊.从医疗保险的需要谈病案管理质量控制的重点与对策[J].中国病案，2009，10（5）：14-15.

[9]王国云，王俊，雷小菊，等.临床输血病历标准的建立与管理模式的探讨[J].国际检验医学杂志，2012，33（1）：121-123.

[10]林建成，沈雨青，马东礼.临床输血病历缺陷分析与防范对策[J].临床血液学杂志，2014，27（8）：715-716.

R193.3，R457.1