宫腔粘连术后预防再粘连方法的临床比较研究〔1〕

郭晨，江如，肖静

(江西省妇幼保健院，江西 南昌 330006)

论 著

宫腔粘连术后预防再粘连方法的临床比较研究〔1〕

郭晨，江如，肖静

(江西省妇幼保健院，江西 南昌 330006)

目的：探讨宫腔粘连术后预防再粘连的方法。方法：收集2013年3月—2015年6月进行宫腔粘连手术的患者120 例，随机分为对照组(40 例)、观察组1(40 例)和观察组2(40 例)三组，对照组手术后患者进行宫腔置入医用几丁糖联合人工周期监测；观察组1使用宫腔镜监测联合人工周期；观察组2进行宫腔镜监测联合医用几丁糖。观察三组子宫内膜厚度及子宫体积；治疗前后月经量改善情况；术后宫腔镜复查宫腔有否再粘连情况(各组均为术后3月或3次人工周期后复查宫腔镜)；术后各组妊娠率及最终活胎数。结果：治疗后宫腔形态结果比较：对照组患者宫腔形态治愈25 例，治愈率62.5%；观察组1治愈30 例，治愈率75.0%；观察组2治愈35 例，治愈率87.5%。月经状况结果比较：对照组患者月经状况改善20 例，改善率50.0%；观察组1患者月经状况改善25 例，改善率62.5%；观察组2月经状况改善30 例，改善率75.0%。妊娠情况比较：对照组患者妊娠成功8 例，妊娠率20.0%；观察组1妊娠成功13 例，妊娠率32.5%；观察组2妊娠成功21 例，妊娠率52.5%。观察组2患者的治疗效果明显优于对照组和观察组1患者。组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：采用宫腔镜监测联合医用几丁糖组治疗效果高于进行单纯的医用几丁糖组或者宫腔镜监测组的患者，这为宫腔粘连术的治疗提供了较为有力的理论依据，同时可改善月经减少情况及提高妊娠率，对于预防术后的再粘连具有重要意义。

宫腔粘连术预防再粘连方法；宫腔镜监测；医用几丁糖

宫腔粘连(IUA)又称为Asherman综合征，由Asherman1948年初次报道，是由于人工流产、诊断性刮宫等宫腔操作时损伤宫颈管及宫腔黏膜乃至肌层，造成局部创面形成而致粘连，表现为月经量减少甚至闭经，最终导致不孕。近年来，无痛人工流产、吸宫或刮宫等宫内操作频繁，IUA有逐年升高趋势，同时，近年来宫腔镜直视下有针对性的分离或切除宫腔粘连，即宫腔镜下宫腔粘连分离术(TCRA)也已经成为治疗该疾病的标准术式，广泛应用于临床[1]。但仍有不少中重度粘连患者术后容易再次粘连，IUA的治疗及预后仍面临极大的挑战性，因此，预防粘连复发，改善月经，降低不孕率仍是亟须解决的一大难题。我院经过对120 例患者进行宫腔镜监测联合医用几丁糖，临床效果较好，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2013年3月—2015年6月手术后患者120 例，其中包括人工流产者、不良孕史者、自然流产者、剖宫产者等。按照1988年美国生育协会(AFS)制定的《宫腔粘连程度评估方法》诊断标准。其中对照组患者40 例，年龄20～40 岁，平均年龄(28.85±3.32) 岁；观察1组40 例，年龄22～36 岁，平均年龄(29.50±3.55) 岁；观察2组40 例，年龄20～35 岁，平均年龄(27.50.64±3.01) 岁。三组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：卵巢功能检测正常；有规律月经(粘连患者月经量少甚至无月经)；排除子宫器质性病变；无认知障碍。排除标准：糖尿病、甲状腺功能亢进、肾上腺功能亢进等神经、内分泌疾病及术前3个月内使用激素治疗的患者。

1.3 方法

手术前常规检查患者的血常规、心电图、肝肾功能、阴道分泌物[2]。手术进行前一晚在阴道内塞入米索前列醇，达到软化宫颈的目的；术前进行阴道擦洗、麻醉等其他手术前准备，之后，根据宫颈粘连进行分离术。对照组患者手术后在宫腔内置入医用几丁糖，术后第1天开始口服补佳乐，剂量为每12小时3mg，共服用21d。最后10d加服黄体酮，每日1次，每次10 mg；观察组1患者术后用宫腔镜监测宫腔内部的粘连情况，有月经患者在月经干净之后的3～7 d内监测1次，闭经者需要每两周监测1次。观察组2患者进行宫腔镜监测联合医用几丁糖，口服药物同对照组，宫腔监测同观察组1。

1.4 观察指标

按照设立的标准，术后分别记录患者的恢复状况，观察的内容有术后宫腔镜检查是否有再粘连的情况，术后月经来潮情况，监测子宫内膜厚度以及之后的妊娠情况。详细记录术后三个月至三年内的监测情况。检测后评价标准如下：宫腔形态：治愈是指在宫腔镜的探测下，宫腔的形态基本正常或正常，开口处状态良好可见；好转是指宫腔粘连的程度下降；无效是指宫腔粘连与术前的状况没有差别，甚至加重。月经状况：治愈是指月经完全恢复正常；好转是指月经较术前有所恢复，但是月经量仍然不达标准；无效是指月经量较术前没有变化。术后宫腔镜复查宫腔有无再粘连情况(各组均为术后3月或3次人工周期后复查宫腔镜)。妊娠状况：妊娠情况以B超监测到胎心为标准。

1.5 统计学方法 采用SPSS14.0统计学软件，计数资料以率(%)表示，用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 宫腔形态结果比较见表1

表1 各组宫腔形态结果比较

2.2 月经状况结果比较见表2

表2 各组月经状况结果比较

2.3 术后有无宫腔粘连比较

对照组患者宫腔粘连5 例，失败率为12.5%；观察组1患者宫腔粘连3 例，失败率为7.5%；观察组2患者没有宫腔粘连的情况，成功率为100%。

2.4 妊娠情况比较见表3

表3 各组妊娠率结果比较

3 讨 论

宫腔粘连分离术(TCRA)后预防再粘连是目前最受重视的临床研究之一。宫腔手术后引起的粘连，使患者月经量减少，甚至闭经，造成不孕，给患者身心造成严重影响。针对TCRA术后宫腔再粘连，临床上多采用机械扩张法(术后放置宫内节育器、充水球囊尿管)、医用几丁糖、生物凝胶(透明质酸钠凝胶等屏障介质)、术后人工周期法等。总体来说育龄期妇女，术后多有强烈生育要求，使用术后放置宫内节育器(IUD)的依从性较低，而且缺乏大样本数据说明IUD对宫腔粘连术后的有效性，随着新方法的层出不穷，这一传统方法也受到挑战。对于充水球囊，目前常用的有Foly球囊、cook球囊及三角球囊等，Bartone和Adickes称[3]具有一定的疗效，较单纯使用IUD治疗效果更显著，安全性也较高，但其是否会引起感染及压迫子宫内膜甚至导致部分子宫组织缺血坏死尚有争议，曾有报道术后放置球囊致子宫破裂的病例[4]。

对于其他几种预防方式，如人工周期作为粘连分离术后的辅助措施已广泛应用于临床，机制是雌激素促进残存的子宫内膜再生，分化形成功能层，覆盖术后创面，预防再粘连形成，而周期性使用雌激素对子宫内膜的增生有刺激生长的作用，促进创面上皮化。有学者报道重度IUA雌激素治疗的传统方法再粘连率仍非常高，而大剂量雌激素人工周期治疗能更有效防止TCRA后的宫腔再次粘连，恢复其月经情况[5]；医用几丁糖是一种组织相容性好，在人体可降解吸收的生物材料，具有生物学屏障作用，有良好的生物相容性，可充分接触子宫前后壁及两侧宫角，并可促进生理性修复而减少血肿及约束瘢痕的形成。申爱荣和刘琼丽[6]对122 例宫腔粘连分离术后患者分组治疗发现，重度宫腔粘连切除术后宫腔内放置IUD加几丁糖可有效预防再粘连，提高月经改善率及妊娠率，这可能与其广谱抑菌作用及选择性地促内皮细胞和上皮细胞生长而抑制纤维细胞生长及胶原形成的生物学特性有关；7～8 mm宫腔镜检查对于新近形成的粘连有较好的分离效果，Robinson等[7]建议应用反复宫腔镜检查，对TCRA后1～3周行宫腔镜复查，以防新的致密粘连形成，直至无粘连复发，平均重复操作2次，并且认为其预防粘连复发的效果优于术后放置IUD及球囊导尿管。同时宫腔镜是诊断发现宫腔粘连的金标准，可在直视下对新形成的粘连行分离术。李冬梅[8]认为重度宫腔粘连分离术后应用7～8 mm宫腔镜定期监测可以有效预防再粘连，提高月经改善率，但未能显著提高妊娠率[9]。

本次的研究结果显示，观察组2患者宫腔形态的治愈率、月经减少的改善率、妊娠率明显高于对照组患者和观察组1患者，组间比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。这说明宫腔镜监测联合医用几丁糖对于预防宫腔粘连术后的再粘连有很好的效果，这与国内外的相关研究结果是一致的。

[1]董军响，刘巧香，袁瑞珍.宫腔镜下重度宫腔粘连分解术后两种防粘连方法的临床分析[J].中国医药导报，2010(3)：33-34.

[2]范懿隽，卫兵，张妤.中重度宫腔粘连分离术后预防再粘连的临床研究[J].安徽医科大学学报，2011(4)：374-376.

[3]BARTONE F F，ADICKES E D.Chitosan：effects on wound healing in urogenital tissue：preliminary report[J].J Urol，1988，140(5Pt2)：1 134-1 137.

[4]ORHUE A A，AZIKEN M E，IGBEFOH J O.A comparison of two adjunctive treatments for intrauterine adhesions following lysis[J].Int J Gynaecol Obstet，2003，82(1)：49-56.

[5]MYERS E M，HURST B S.Comprehensive management of severe asherman syndrome and amenorrhea[J].Fertil Steril，2012，97(1)：160-164.

[6]申爱荣，刘琼丽.重度宫腔粘连分离术后预防再粘连方法的比较[J].中国妇产科临床杂志，2010，11(1)：25-27.

[7]ROBINSON J K，COLIMON L M，ISAACSON K B.Postoperative adhesiolysis therapy for intrauterine adhesions( Asherman＇s syndrome)[J].Fertil Steril，2008，90(2)：409-414.

[8]李冬梅.7～8 mm宫腔镜在重度宫腔粘连分离术后预防再粘连中的应用[J].中国妇产科临床杂志，2014，5(15)：267-269[9]YU D，WONG Y M，CHEONG Y，et al.Asherman syndrome-one century later[J].Fertil Steril，2008，89(4)：759-779.

Comparative clinical study of postoperative adhesions intrauterine adhesions prevention methods

GUO Chen，JIANG Ru，XIAO Jing

(Maternal and Child Health Care Hospital of Jiangxi，Nanchang 330006，China)

Objective：To compare the clinical observation and analysis methods adhesions intrauterine adhesions after surgery to prevent further.Methods：From March 2013 to June 2015 in hospital 120 cases of intrauterine adhesions surgery，and then the patients were 120 cases were randomly divided into three groups，namely the control group (40 cases) 1 and the observation group (40 cases)，the observation group 2 (n=40)，patients in the control group intrauterine surgery into chitosan artificial joint monitoring period；observation group 1 patients after surgery hysteroscopy monitoring joint artificial cycle；the patient observation group surgery 2 hysteroscopy monitoring joint chitosan group.Followed by four criteria comparison，including 1 uterine endometrial thickness and volume monitoring；2 menstrual flow before and after treatment to improve the situation；3 after hysteroscopic intrauterine review whether further adhesions (each group were after 3 months or 3 times artificial periodic review hysteroscopy)；pregnancy rate in each group after 4 and final number of live births compared.Results：After treatment，uterine morphology results contrast：the control group of patients with uterine shape cured 25 cases，the cure rate was 62.5%；uterine morphology observed in group 1 patients cured 30 cases，the cure rate is 75%；and uterine morphology observation group 2 patients cured 35 cases，the cure rate was 87.5%；menstrual status comparison results：20 patients in the control group of patients reduce menstruation improve the situation，the rate of improvement is 50%；menstrual status observed in patients in group 1 improved 25 cases，improvement rate was 62.5%；while patients in the observation group 2 menstrual status improved 30 cases，improvement rate was 75%；pregnancy：control group of patients，8 cases of successful pregnancy，the pregnancy rate is 20%；the patients observed in group 1 of the 13 cases of successful pregnancy，the pregnancy rate was 32.5%；group 2 is observed in 21 cases of successful pregnancy，pregnancy rate was 52.5%.Treatment observation group 2 patients was significantly higher in patients with and observation group 1 patients.Differences between the two groups was statistically significant，(P<0.05).Conclusion：Hysteroscopy Joint Monitoring chitosan treatment group were higher than those in patients with pure chitosan group or hysteroscopy Monitoring Group，which is the treatment of intrauterine adhesions surgery provides a more powerful theoretical basis，and simultaneously improve the situation and reduce menstrual improve the pregnancy rate，for the prevention of postoperative adhesions is worthy of promotion.

intrauterine adhesion prevention and readhesion method；hysteroscopy monitoring；medical chitosan

1671-8631(2017)03-0163-03

〔1〕本课题为江西省卫生计生委科技计划项目(项目编号：20165459)

R713

B

2016-08-31

(本文编辑：张荣梅)

郭晨(1986— )，男，江西省南昌市人，硕士学位，主治医师，主要从事生殖内分泌及妇科内镜方面工作。