多模式镇痛策略在腹腔镜手术的临床应用现状

徐 帅，陈 丽

（1.山西医科大学麻醉学系，山西 太原 030001；2.山西医科大学第二医院麻醉科，山西 太原 030001）

多模式镇痛策略在腹腔镜手术的临床应用现状

徐 帅1，陈 丽2*

（1.山西医科大学麻醉学系，山西 太原 030001；2.山西医科大学第二医院麻醉科，山西 太原 030001）

腹腔镜手术创伤小、恢复快，已在临床广泛开展。但术后疼痛仍是不容忽视的临床问题。良好的围术期镇痛有利于患者术后康复、提高患者满意度。多模式镇痛（multimodal analgesia，MMA）策略已成为现代术后疼痛管理的趋势。本文就目前临床上MMA药物在腹腔镜手术的临床应用现状进行综述，已期为腹腔镜术后镇痛管理治疗提供参考

腹腔镜；术后疼痛；多模式镇痛

当今多数手术可以用腹腔镜技术完成。此技术创伤小，患者术后康复更好更快。但腹腔镜术后疼痛仍存在，并影响患者康复质量。其疼痛诱发因素较多，单一药物不能有效的控制术后疼痛。其切口疼痛主要包括内脏痛、炎性疼痛、神经病理性疼痛。在对疼痛深入研究的新药物、新技术研发基础上MMA已成为现在疼痛管理的共识。良好的术后镇痛应达到安全镇痛、清醒镇痛、运动镇痛、低副作用镇痛和患者高满意度镇痛等五个要素[1]。现在腔镜手术后的MMA包括：术前疼痛教育、超前镇痛、神经阻滞、切口及腹腔局麻药浸润、病人自控镇痛（PCA）等方法。现对MMA中常用的药物和方法进行简述。

1 局麻药

局麻药可抑制损伤性疼痛向中枢神经系统传导，具有抗炎作用，对神经病理性疼痛有很好的疗效。低剂量的局麻药用于选择性的交感神经阻滞对内脏痛有很好地疗效。但较高局麻药的浓度易引起严重的中枢神经系统和心血管不良反应。

1.1 腹膜内滴注和雾化

有关腹腔镜手术采用腹膜内滴注局麻药的研究结论并不一致。Bisgaard[2]等研究了腹腔镜胆囊切除术采用切口及腹膜内注射罗哌卡因的方法。为克服滴注方法引起的局麻药过量，利用雾化技术把局麻药喷洒到腹腔内的方法已在腹腔镜手术中应用。腹腔镜胆囊切除术中腹膜内滴注罗哌卡因100 mg（20 mL）和腹膜内雾化喷洒罗哌卡因60 mg（6 mL），两组的镇痛效果和阿片药作用相同，但后者缓解肩部疼痛更好[3]。

1.2 切口局部注射

如Bisgaard[2]等报道，腹腔镜手术前或手术后局麻药局部切口注射作为术后疼痛管理的方法已广泛使用。在腹腔镜后腹膜肾脏或肾上腺切除术时，切口局部注射150mg布比卡因可为患者提供良好的镇痛效果并节省阿片药物[4]。切口注射局麻药的副作用很少见[5]。此方法操作简单、镇痛效果良好，非常适用于腹腔镜术后镇痛。

1.3 椎管内阻滞

研究证实在腹腔镜术后使用硬膜外镇痛比静脉输注阿片类药更有优势。虽然硬膜外镇痛比较安全，但由于它术后需留置较长时间导尿管，这会增加住院时间和泌尿系统感染率[6-7]。抗凝药及其它增加出血风险的药物使用的增加，限制了它在术后镇痛的应用。大量数据显示腰麻联合全身麻醉可降低妇科腹腔镜术后疼痛评分及麻醉药的用量；椎管内穿刺是有创操作、潜在危险性较大，所以此法不推荐为腹腔镜术后常规镇痛方法。

1.4 腹横肌平面和其它区域阻滞

现在超声引导外周神经阻滞在术后镇痛的应用正在增加。腹横肌平面阻滞可用于腹部手术的镇痛管理。手术前行腹横肌平面阻滞可为腹腔镜结肠切除的患者提供术后24 h有效的镇痛[9]。腹腔镜胆囊切除术后此法可为患者提供更低的疼痛评分和镇痛药用量，即使它并不优于局麻药切口局部注射[10]。腹横肌平面阻滞需要大容量药物完成，我们应重视局麻药的毒性[11]。与术后与阿片类药镇痛相比，区域阻滞不仅提供良好的镇痛，还可更好地保护患者肺功能及动脉血氧分压[12]。可视化、精准化是当今医学发展的趋势。超声引导神经阻滞技术安全且镇痛效果确切，虽然超声设备和技术在很多基层医院还欠缺，但此方法用于腹腔镜术后镇痛值得推广。

2 非甾体类抗炎镇痛药

非甾体类抗炎药通过抑制COX酶降低前列腺素的生成，对术后疼痛有很好的镇痛效果。在缓解腹腔镜术后早期急性疼痛方面，非选择性COX酶抑制药的效果优于COX-2抑制药[13]。在创伤早期引起的疼痛方面，非选择性的非甾体类抗炎药可有效的抑制脊髓背角释放前列腺素E2，而COX-2抑制剂却不明显。非甾体类抗炎药有良好的超前镇痛作用。腹腔镜胆囊切除的患者在手术前静脉注射酪洛芬100mg可产生良好的疼痛缓解，而相同剂量的酪洛芬术后静脉注射产生的镇痛效果较差[14]。

酮咯酸是镇痛效果良好，血浆半衰期短。腹腔镜肾脏手术的患者使用酮咯酸后，患者的尿量比安慰剂组要少。腹腔镜结肠切除术的患者肌注60 mg酮咯酸和75 mg双氯芬酸钠，两组镇痛效果相似[16]。

氟比洛芬酯以脂微球微为载体，具有靶向镇痛作用，广泛应用于临床。它在脊髓和外周抑制前列腺素的生成，降低手术创伤引起的痛觉过敏。文献报道发现，腹腔镜胆囊切除和肾囊肿剥除术中，可单独应用氟比洛芬酯行超前镇痛，能显著缓解患者术后疼痛。王琦等[17]研究表明七氟醚全身麻醉术前给予氟比洛芬酯可预防术后躁动的发生；镇痛作用良好，对呼吸、麻醉深度及术后苏醒均无影响。选择性COX-2抑制剂帕瑞昔布虽然对腹腔镜早期急性疼痛缓解欠佳，且胃肠道不良反应较少。非甾体类抗炎药对炎性痛非常有效，应多用于腹腔镜术后镇痛。

3 甾体类药物

腹腔镜手术中组织损伤可导致机体应激和炎性反应。糖皮质激素可以抑制炎性反应，阻止前列腺素和白细胞三烯的合成，抑制其它炎症因子的生成。地塞米松是长效糖皮质激素，抗炎作用强，是术后镇痛应用最多的甾体类药物。Jokela[18]等发现15 mg地塞米松可提供的临床效果较好。另一项研究发现腹腔镜子宫切除的患者静脉注射地塞米松8 mg可以延长术后补救应用阿片药的时间，可减少术后阿片药[19]。

就目前研究结果来看，地塞米松用于腹腔镜术后镇痛尚需更多研究证实，该药物可普遍用于预防和治疗腹腔镜术后恶心呕吐。

4 N-甲基-D-天冬氨酸拮抗剂

谷氨酸是伤害性疼痛传入的主要神经递质，在有伤害性刺激时可以激活脊髓背角疼痛传导神经元上的NMDA受体，也是中枢痛觉敏化重要的因素。研究证实谷氨酸系统在急性痛觉敏化和向慢性疼痛演变过程中有重要作用。

氯胺酮是非竞争性NMDA受体拮抗剂，可缓解抑郁症状，有阿片类药的镇痛作用。小剂量的氯胺酮可以降低术后疼痛并预防中枢致敏。S-氯胺酮镇痛效果是氯胺酮2倍，具有较强的镇痛、镇静作用。但S-氯胺酮用于腹腔镜镇痛的研究较少。右氯胺酮镇痛效果是S-氯胺酮的四倍。腹腔镜结肠切除术在麻醉诱导时静脉注射小剂量的氯胺酮1mg/kg可很好地缓解抑郁患者的症状，但精神病患者禁用。

5 阿片类镇痛药

阿片类镇痛药临床上治疗疼痛最常见的药物。在急性疼痛时，μ受体以及κ受体参与化学和热力引起的伤害性疼痛；δ受体会降低炎症引起的痛觉超敏和神经病理性疼痛。虽然疗效较好，但恶心呕吐等副作用限制了阿片类药物的应用。它常作为MMA的一员和其它镇痛药联合使用，取长补短。

盐酸氢吗啡酮的脂溶性是吗啡10倍，药效是吗啡的5～8倍，而其副作用明显低于吗啡。近来有文献推荐硬膜外应用盐酸氢吗啡酮，但它在关腹腔镜镇痛研究还需大量研究，指导临床使用。

舒芬太尼的脂溶性为芬太尼的2倍，镇痛强度是芬太尼的5-10倍镇痛药，镇痛持续时间较芬太尼长2～6倍，安全性高；它是高选择性的μ受体激动剂，无论是全身给药还是脊髓给药，均能产生强有力的镇痛效能。芬太尼治疗指数为270～400，舒芬太尼的为25000。目前它已取代芬太尼在临床麻醉、术后镇痛等方面广泛应用；现在推荐它在术后MMA中常与其它镇痛药联合使用。

现在阿片受体激动-拮抗药已在多模式镇痛中广泛使用。它们能部分激动-拮抗阿片受体，既有阿片药的镇痛作用，又可降低阿片药副作用，并预防和治疗阿片药诱发的痛觉超敏。布托啡诺激动κ和δ受体，镇痛强度是吗啡5倍，镇痛时效3～4 h，对呼吸抑制较低。它在妇科腹腔镜手术有良好的镇痛效果[21]。地佐辛小分子、脂溶性高，对μ受体有激动拮抗的作用，具有良好的镇痛、镇静效果，而呼吸抑制较轻且有封顶效应。徐建国等专家建议[22]成人地佐辛静脉自控镇痛用量（2天）为40～60 mg加生理盐水至100 mL，以2 ml/h持续泵入，负荷量为2～4 mg静脉注射。在妇科手术中将地佐辛可降低机体对手术伤害性刺激的应激反应。张峰[23]研究证实地佐辛复合氯诺昔康在妇科腹腔镜手术后镇痛效果良好。纳布啡部分拮抗μ受体，主要激动κ受体，对内脏痛独居疗效，并且镇痛充分，副作用少，广泛用于术后镇痛。任莹莹[24]研究发现纳布啡静脉应对剖宫产术后有良好的镇痛效果。

6 α2肾上腺素受体激动剂

α2肾上腺素受体激动剂通过激动中枢神经和脊髓的α2受体产生镇静、镇痛、节省阿片类药、抗焦虑和抗交感作用。右美托咪定是常用的α2受体激动剂。

右美托咪定现在临床广泛应用；有关它在镇痛、镇静、器官保护、术后认知功能障碍等方面的研究也是当今医学研究的热点。腹腔镜结肠切除的患者静脉输注右美托咪定在术后12小时疼痛评分较低，但未发现阿片药用量的节省。孙静[26]等通过对50例腹腔镜胆囊切除术联合胆道探查术患者研究发现，右美托咪定组患者在麻醉恢复室后VSA评分明显降低，PCA用量也明显减少，证实术中静脉注射右美托咪定可减轻瑞芬太尼所致痛觉过敏，且不影响患者麻醉苏醒质量。

7 其它方法

腹腔镜手术的疼痛与多种因素相关，包括气腹引起的膈神经损伤、残余气体容量、CO2引起的腹膜炎、患者文化背景等等。患者术前恐惧焦虑会降低痛阈值，并产生一系列心理生理反应。地佐辛联合心理干预在腹腔镜肝胆手术后镇痛效果良好，且效果优于单一使用地佐辛。腹腔镜手术后疼痛与腹腔内残余气体也有关。Phelps等[26]发现肺复张可很好地缓解腹腔镜术后疼痛，且持续至术后48 h。刘慧丽等[27]研究发现在MMA中与单独切口局部浸润相比，联合应用帕瑞昔布钠可显著降低腹腔镜术后疼痛。

8 MMA

腹腔镜术后疼痛是多机制的，因此术后疼痛管理也应是多模式的。腹腔镜术后的疼痛与躯体损伤有关，和患者的心理状态也相关；因此术后多模式镇痛需依靠镇痛药物，也要对患者进行心理干预。术前心理干预可提高患者对术后MMA管理的依从性和镇痛效果。腹腔镜术后MMA促进患者快速康复。

手术创伤小、恢复快、无痛舒适是人类社会文明进步的体现。理想的镇痛应个体化，并从手术前就实施，并持续到疼痛反应结束。MMA为现代医疗提供了一种新的镇痛管理理念，促进未来的医疗快速发展。未来MMA策略的发展需要更多关于药物和麻醉方法组合、药理作用、药物间相互作用等多方面的、大规模、多中心的研究证据支持，推广在临床的使用。

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本文编辑：吴 卫

Clinical application status of multimodal analgesia in Laparoscopic surgery

XU Shuai1, CHEN Li2
(1.Department of Anesthesiology, the department of Anesthesiology Shanxi Medicine University, Taiyuan 030012, China; 2.Department of Anesthesiology ,the Second Affiliated Hospital of Shanxi Medicine University, Taiyuan 030012, China)

Laparoscopic surgery is widespread on account of minimal incision and rapid rehabilitation. Nevertheless, postoperative pain remains a problem and needs to be addressed. Effective postoperative pain management should enhance recovery and satisfaction of patient; The theory of multimodal analgesia management has become the trend in the modern therapy of postoperative pain. This paper reviews the current clinical application status of Pharmacotherapy of multimodal analgesia in laparoscopy, in order to provide references for the postoperative multimodal painmanagement.

Laparoscopy; Postoperative analgesia; MMA

R614

A

ISSN.2095-8242.2017.05.987.03

陈丽，E-mail：chenli7623@163.com