显微镜下精索静脉结扎术治疗精索静脉曲张

刘树志，张静仁，赵金英

（吉林省松原市吉林油田总医院泌尿外科，吉林 松原 138000）

显微镜下精索静脉结扎术治疗精索静脉曲张

刘树志，张静仁，赵金英

（吉林省松原市吉林油田总医院泌尿外科，吉林 松原 138000）

目的 精索静脉曲张的转归和治疗日益被重视，本文就显微镜下精索静脉结扎术治疗精索静脉曲张的疗效进行分析。方法 回顾性分析自2016年3月至2016年12月我们治疗的6例精索静脉曲张患者临床资料，年龄16～28岁，平均年龄19.4岁。就诊原因包括阴囊涨痛4例，阴囊外观异常3例，不孕不育2例。术前均行彩色多普勒超声检查测定睾丸体积、曲张精索内静脉最大内径及反流时间，不孕患者行精液常规检查。患者均接受显微镜下精索静脉结扎术。手术取腹股沟外环口下方切口，提出精索，在放大10～15倍手术显微镜下逐一结扎离断精索静脉，术中淋巴管和动脉予以完整保留。结果 术后随访1～6个月，所有患者未见睾丸萎缩、阴囊鞘膜积液、精索静脉曲张复发。1例术后14天个月内出现阴囊水肿，1个月内自然缓解。结论 精索静脉曲张采取腹股沟外环口下方的显微镜下精索静脉结扎术可以在彻底结扎曲张静脉的同时，保护睾丸的动脉及淋巴管系统，是一种安全、有效的手术方法

精索静脉曲张；Mohs外科手术

我们自2016年3月至2016年12月对6例精索静脉曲张患者采用显微镜下精索静脉结扎术，取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

6例精索静脉曲张患者，年龄16～28岁，平均年龄19.4岁。就诊原因包括阴囊涨痛4例，阴囊外观异常3例，不孕不育2例。术前均行彩色多普勒超声检查测定；左侧5例，双侧，1例；患侧睾丸体积（11.98±3.58）mL；平静呼吸时精索静脉最大内径2.0～3.8 mm；valsalva运动时血液反流时间3s至持续反流。6例睾丸萎缩指数＞20%，萎缩指数＝（检测睾丸容积－患侧睾丸容积）/检测睾丸容积×100% ，3例患儿睾丸体积与健侧相差2mL以上。

1.2 患者麻醉后

在患侧腹股沟外环口下方沿精索行径取2～3 cm （根据睾丸大小） 切口，切开皮肤 ，皮下组织、浅筋膜，用持肠钳将精索完整提出切口外[1]。在放大10～15倍的手术显微镜下，打开提睾肌和精索筋膜，显露扩张的精索内静脉，彻底结扎、离断精索内静脉各分支，保护睾丸动脉、淋巴管、神经。对提睾肌内、输精管旁明显扩张的静脉同样结扎、离断，睾丸引带未予处置[2]。查无出血，回纳睾丸于阴囊内，用5-0可吸收线分层关闭切口。

2 结 果

患者均于术后第二天出院，恢复日常生活。术后随访1～6个月，随访期间复查超声均未见睾丸萎缩，阴囊鞘膜积液及患侧精索静脉曲张复发。1例术后出现阴囊水肿，1个月内自然缓解。

3 讨 论

精索静脉曲张是由于精索静脉侧肢血管丰富形成蔓状静脉丛，静脉瓣膜先天缺陷或功能不全，血液回流受阻及逆流引起血液淤滞，在青春期来临时，进入睾丸循环的血液增加，，遇到上述病因，就出现了精索静脉曲张，国内梁朝朝等，调查5172名青少年，其中7～10岁组成为2.4%，11～14岁组成为16.5%，15～18岁组成为20.6%[3]。上世纪50年代有学者发现精索静脉曲张与男性不育有关，主要是曲张的静脉带来阴囊局部温度升高，睾丸组织缺氧；静脉血液回流不佳，代谢产物和有毒物质积聚；血液反流使睾丸内过度灌注损伤等，最终导致睾丸发育迟缓，功能受损，局部血清睾酮不足，精液质量下降。Charny（1926年）首先发到曲张精索静脉的结扎可使部分人恢复生育能力[4]。Belloli等研究认为，精索静脉曲张患者随着年龄的增长，对睾丸的不良影响缓慢、持续存在，青春期手术后生精能力的恢复和改善与成年后手术相比，有显著性差异[5]。对于符合指征的青春期精索静脉曲张采取手术治疗可以使睾丸体积恢复性生长、精液质量改善。

由于对青春期男性进行精液检测存在很大争议，且此阶段精液分析参考值是否适用成熟男性的数值同样值得商榷。因此，临床上大多采用的手术指征是∶①患侧睾丸体积明显减少，B超测量与健侧相差2 mL以上；②睾丸萎缩指数＞20%；③有明显胀痛、不适症状的青春期患者；④重度精索静脉曲张，体检睾丸体积缩小、质地变软。

寻找保护睾丸动脉、淋巴管是此显微手术的关键。判断动脉首先是观察动脉的搏动，操作必须轻柔，避免不必要的血管触碰，防止直径仅1 mm左右的动脉痉挛；利用细针型Doppler探头探查动脉是确定搏动位置和来源的理想手段[6]。其次，血管的特征也有助辨别，精索动脉没有分支，走形迂曲，血管壁厚、有弹性，用显微持针器的尖将血管挑起阻断后缓慢放下，血管迅速充盈，出现搏动。淋巴管在显微镜下表现为内容液体无色透明、管壁细薄柔软、管腔细小不扩张。

为了保证手术快速有效的完成，需注意如下操作细节：①手术在打开精索内筋膜以后，先观察动脉搏动，或使用细针型Doppler探头探查，以估计动脉的大致位置，其他位置的血管就可以快速结扎离断，节约时间；②在结扎血管时，需要控制在垂直精索走向的同一个层面水平上，以避免反复结扎同一根走形弯曲，侧支交错的血管；③青春期精索静脉曲张可能由于较短时期内血管快速扩张，相比成年患者，曲张静脉张力高，管壁更菲薄，管径更粗，血管间距更致密，血管分离更困难，血管壁稍有钳夹就可能导致管壁破裂出血。④尽量避免多支血管的集束结扎，因为青春期患者的精索动脉尚未发晕成熟，较成年人细小，常隐藏在曲张明显的静脉后面，或者为多支静脉包绕，使得搏动显示微弱，容易误扎；⑤在分离过程中，遇创面突然出血，常为曲张静脉的网状分支被不慎扯断，血管侧壁破裂，此时需要助手用注射器持续冲洗出血处，保持视野清晰，术者游离血管，显露出血部位，如结扎困难，可用10-0血管缝线缝合出血点。切记盲目钳夹，血管分支致密处，常有动脉走行。

总之，显微镜下精索静脉结扎术治疗精索动脉曲张，静脉结扎彻底，睾丸动脉及淋巴管保护有效，术后复发率低，可避免鞘膜积液、睾丸受损或萎缩，手术安全，效果可靠。需要强调的是，术者应当接受显微外科操作的正规培训，并配备专用的手术设备。

[1] 蒲 军,吴小候,唐 伟,陈在贤.精索静脉显微结扎术与传统手术方式治疗原发性精索静脉曲张的疗效比较[J].重庆医科大学学报,2014,06(9):816-819.

[2] 彭 靖,龙 海,袁亦铭,崔万寿,张志超,潘文博.显微镜下和腹腔镜下精索静脉结扎术的疗效比较[J].北京大学学报(医学版),2014,04(7):541-543.

[3] 曾京华,胡卫列,罗汉宏,王 鑫,曹建雄,谢俊杰,鲁亦君,彭怡华.显微镜下经腹股沟途径与传统Palomo精索静脉结扎术治疗陆军精索静脉曲张患者术后并发症的比较[J]. 南方医科大学学报,2013,01(8):138-141.

[4] 徐 淳,王海峰.显微镜与腹腔镜下精索静脉结扎术治疗精索静脉曲张的效果比较[J]. 中国当代医药,2016,07(6):71-73+79.

[5] 张 迁,苏宏伟,韩 磊,尤文斌,刘 杰.显微镜下三种精索静脉结扎术治疗精索静脉曲张的临床比较[J]. 山东医药,2016,16(5):88-89.

[6] 翁 迈,刘建春,靳继韬,于 华,凡 航,刘马豆,周 晶.显微镜下精索静脉结扎术对青年原发性精索静脉曲张患者的安全性评价[J]. 武警医学,2016,05(2):476-478+481.

本文编辑：李 豆

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ISSN.2095-8242.2017.05.815.02