熟人社会中医疗机构执纪监督的困境和出路

王小金

（如东卫生和计划生育委员会 监察室，江苏 如东 226400）

熟人社会中医疗机构执纪监督的困境和出路

王小金

（如东卫生和计划生育委员会 监察室，江苏 如东 226400）

我国地方医疗机构中“熟人社会”现象盛行，其社会关系中存在的差序格局势必会导致内部纪检监察部门在权力使用过程中存在差别对待现象。这种“爱有差等”的执纪监督模式造成了对上监督难、对同级监督软、自身缺乏威信等问题。要突破这种困境，我们需要从执纪主体入手，建立特定关系人回避制度，借助上级消除执纪人员执纪惰性，构建第三方测评机制等，同时缩小制度自由裁量空间，有针对性地为“熟人社会”的关系发生作用设置障碍，从而实现执纪监督模式从差序格局向平等格局的转变。

熟人社会；医疗机构；差序格局；执纪监督

医疗机构肩负着救死扶伤的神圣使命，与每个人的切身利益息息相关。近几年来，看病难、看病贵的现象将医疗机构推入社会舆论中心，不断曝光的医患纠纷和医疗腐败事件令医疗机构经常遭遇口诛笔伐，医疗机构行风建设和反腐败工作也因此进入了群众的视野中心。

医疗腐败不仅侵吞了公共资源，而且激化了医患矛盾，破坏了社会稳定。医疗机构纪检监察部门作为其内部党的纪律检查和行政监察专门机构，是医疗行业清风正气的守护神，其工作主要内容是执纪监督。地方医疗机构作为“熟人社会”的典型代表，纪检监察部门在其中能否有效履行监督职责，直接影响甚至决定着医疗机构内部反腐败工作和行风建设的成败。

一、熟人社会与医疗腐败

（一）熟人社会中的差序格局

熟人社会，是由中国著名社会学家费孝通先生提出的一个社会学意义上的概念，更通俗的讲就是“小圈子”社会。它指的是人们按照亲疏程度，区别对待与之交往的不同对象，其特点是人与人之间有着一种私人关系，这种私人关系在过去主要是由血缘和地缘构成，随着社会的发展和现代化的转型，人口流动和交往的频次不断增加，构成这种社会关系的要素逐渐增多，业缘、姻缘、趣缘、利益、经济水平、政治地位等因素也被囊括进来。人与人通过这种关系联系起来，构成了一张张关系网。在熟人社会，责、权、利的界限较为模糊，“熟人好办事”表达的就是这个含义。

差序格局是费孝通先生研究中国社会熟人关系时提出的另一概念。费孝通在他的《乡土中国》中描述到：我们的格局不是一捆一捆扎清楚的柴，而是好像把一块石头丢在水面上所发生的一圈圈推出去的波纹。每个人都是他社会影响所推出去的圈子的中心，由自己到家人到熟人再到生人，一级一级愈推愈远，愈推愈薄，被圈子的波纹所推及的就发生联系。[1]整个社会的关系格局就是无数个圈层相套、叠加，并不断延伸出去。在这种差序格局里面，每个人的圈子基本可以分为四层：最里层的是自己，其次是家人，再次是熟人，最外层是生人。这个圈子并不是封闭的，随着交往频次的增加，生人可以慢慢发展为熟人，熟人也可以逐渐内化为家人。

在这个格局里面，人们奉行的行为准则是差序，不同的圈子运用不同的道德标准：家人圈遵循需求法则，就是共产主义，你我不分，我的需求你必须满足不讲回报；熟人圈遵循人情法则，它实质上是一种利益交换关系，对待熟人要知恩图报；生人圈遵循公平法则，童叟无欺，一视同仁，大家都按规则办事（见图1）。在家人圈和熟人圈，为了圈内人的利益而给予特殊对待是被容忍的，只有生人圈才适用公平法则，公平法则在亲属圈和熟人圈是没有生存空间的。[2]

（二）医疗机构腐败的现状

2015年，中央发出狠抓医疗卫生、教育、扶贫等身边腐败的行动指令。全国各地陆续掀起了狠抓医疗卫生领域行风建设，重拳整治医疗卫生领域违纪违法行动风暴，并取得了一定的成绩。纵观医疗系统违纪违法案件，其腐败现状主要可以归结为以下几个方面：

1.腐败现象依然存在。据笔者不完全统计，2016年以来，全国至少有超过600名医务工作人员因违纪违法被人民检察院起诉①数据来源于人民检察院案件信息公开网，http：//www.ajxxgk.jcy.gov.cn.，平均每天2人，多以受贿为主。以江苏N市为例，2015年至2016年上半年，N市纪委曝光的违纪违法案例中，医疗卫生计生机构占比12.5%。

2.腐败主体和腐败环节集中。从公布的医疗机构违纪违法案件中可以看出，涉案人员主要为医院院长（副院长）和关键科室负责人，如药剂科、设备科、采购科、骨科、内外科等，占比90%以上。其中近四分之三是因为收受药品和医疗器材采购回扣，其余主要发生在人事安排管理、工程项目建设和医疗废弃物处置等环节上。

3.违纪违法时间长、影响大。从目前已经公布的医疗系统腐败案件可以发现，大多数腐败行为在案发前已经存在很长时间，有的甚至时间跨度长达10余年，违纪违法行为次数多，涉及金额较大。检察院在查办案件时还经常发生“查处一个挖出一窝、抓住一个牵出一伙”的现象，在社会上造成恶劣影响，败坏了医疗行业和医务人员形象。

二、差序格局下执纪监督的多重困境

（一）差序格局对执行力带来的影响

执行力是有效利用资源、保质保量完成预定目标的操作能力和手段，它包含完成任务的意愿、完成任务的能力和完成任务的程度。国富经济研究院院长周永亮将执行力的核心构成要素概括为心态要素、工具要素、角色要素和流程要素。[3]由于心态要素和角色要素都是以个人为载体的，因此，笔者在此将其统一归为人员要素，即影响执行力的因素包括人员要素、工具要素和流程要素。

医疗机构纪检监察部门的主要职责在于通过监督、教育和惩处手段，遏制和消除医疗腐败，打造风清气正的医疗环境。其工作任务主要有：监督、检查医院及个人执行党章党纪等法律条规的情况；受理对医院及内部人员违纪违规行为的投诉、举报等；调查和处理医院内部违反党纪政纪法律法规等行为；对医院内部重大事项进行监督；协助医院党委抓好党风廉政建设等。其履行职能的主体是医疗机构纪检监察部门，包括纪委派驻纪检组和内部监察室；工具则是上级部门及医疗机构出台的一系列反腐败和加强作风建设的意见、方案等。同样，流程要素在影响医疗机构执纪监督执行力的因素当中也是具有客观性的，可以通过完善流程的方式来改善。只有人员因素是主观随机可变的，它对执纪监督执行力的影响最大，同时可控难度也最大。

制度的生命力在于执行，而执行的关键在人，任何一个制度都是需要人来执行才能发挥其应有的效用。医疗机构纪检监察部门依赖的制度主要是现行的党纪政纪法规、上级各项作风建设规定和医院内部设立的廉政制度，其中部分制度对违纪违规行为的界定只有定性而无量的标准，这就需要执行人在执行过程中具体把握和裁定。当处于差序格局中心的执行人即“自己”拥有了这种权力，那么一切普遍的标准并不发生作用，在执行权力时，一般都依据对象和自己的关系才决定拿出什么标准。对于处于“家人圈”和“熟人圈”的对象，执行制度的尺度能宽则宽。在执纪灰色地带，“手下留情”成了执纪者在面对家人和熟人时的自觉选择，“下不为例”成就了执纪者和家人、熟人的双赢局面，既给足了请托人的“面子”，又满足了自己在圈中被誉为“仗义”的精神需求。若一直坚持“秉公办理”，则很可能因太不近人情而无以面对亲人和朋友，同时还可能为日后工作生活埋下隐患。而对待“生人”，执纪者往往在制度把握的尺度上以避免责任风险为要义，宁严勿宽，最多也只是不偏不倚。

（二）差序格局下执纪监督的困境表现

在医疗机构内部，圈子的建立通常是从自我中心社会网发展而来的，它除了依赖趣缘、业缘、地缘等基本因素外，更多依赖于职务高低、权力大小以及对自己的影响程度来区分。对于每一个纪检监察部门工作人员来讲，他的监察对象是医疗机构全体工作人员，包括上级领导、中层干部和基层人员，每一位对象都是执纪监督人员圈子中的一份子，只是因为资源多少和关系亲疏而处于不同的圈子层级。

困境一：对上级监督难。在医院内部，领导干部一般指书记、院长、副院长等，他们身处权力中心，手中掌握的人事调动、升迁、考评、奖惩等关键性权力对机构内部人员具有莫大的吸引力。远离中心的成员同领导干部隶属权力关系，其工作的顺利开展和职位的升迁无不依赖和仰仗于领导的支持与推荐。因此，他们常常会通过各种手段，包括礼物流动、情感联络、关系运作等加强与领导的关系，以获得稀缺资源，实现其利益目标。对于纪检监察部门人员同样如此，在构建自己的圈子时，出于“理性经济人”的本能，他会单方面将领导干部纳入个人圈子中心，用家人的需求法则或熟人的人情法则去对待领导的需求，以此获得领导好感。这在执纪监督中的主要表现就是对领导干部的违纪违规行为不作为，不敢监督或不愿监督，睁一只眼闭一只眼，期望以此作为获得领导干部情感“回馈”的基础。我们平常所说的“对上级监督难”，除了难在信息不对等无法监督上，更重要的一个原因就在于此。于铁山在对广东36个受贿个案进行实证研究中发现：“有两类人的要求，他们一般是不会拒绝的，一个是家人的要求，另一个是上级的关说”[4]，这个研究结果也变相印证了这一点。

困境二：对同级监督软。地方医疗机构是一个典型的“熟人社会”，各医疗机构职能部门工作人员大多是互相认识的，就算刚开始不认识，也会在较短的时间内得以熟识。在熟人社会中，人与人之间的私人关系构成了一张张关系网。执纪监督在许多人看来本身就是一项“得罪人”的差事，中国人向来讲求“多一个敌人不如多一个朋友”，在加强医疗机构反腐败工作过程中，这些由医疗机构内部科室成员之间构成的多张关系网，使得医疗机构纪检监察部门在行使执纪监督权力时不能做到公正不阿，而是存有诸多顾虑，如因为担心铁面无私而导致同事间关系紧张，为日后工作生活埋下隐患。两权相害取其轻，综合考虑到自身利益得失，只要对方行为没有超越执纪者所能掌控的灰色地带，执纪者往往就会选择“放人一马”的双赢政策。监督与被监督者之间、考评者与被考评者之间互讲人情、互藏所短的现状，使得相关规章制度形同虚设，执纪监督无法起到真正的约束作用。

困境三：自身威信不足。在十八大加大反腐力度之前，医疗机构纪检监察部门一直是存在感较弱的部门之一，对于许多违纪违规等腐败行为的查处大都秉持“不举报、不查处”的原则行事，对于普通违纪违规行为的处理一般也是以教育等轻处分为主。十八大之后，随着中央反腐力度的空前加大，纪检监察部门的地位和威信有了大幅度的提升，但这种地位和威信的保持依赖于纪检监察部门的公平执纪监察和依纪问责。在医疗机构中，由于下级人员手中权力相对较少，对个人影响力较弱，执纪人员对待下级的执纪监督往往遵循的是生人法则，坚持公平公正，严格依规依纪，严守法律秩序。执纪监督最忌不公，对上级不敢监督，对同级宽松执纪，对下级严格问责，这种“爱有差等”的执纪监督模式使得纪检监察部门在单位的威信逐渐降低，纪检监察也达不到最佳效果。

三、加强医疗机构执纪监督能力的路径选择

在熟人社会中，建立加强医疗机构执纪监督的长效机制，必须深入了解“熟人社会”的特性，有针对性地为熟人之间设立一定的障碍，防止熟人关系发挥作用。根据上述理论分析，结合各地医疗机构反腐和作风建设经验总结，笔者认为，要加强医疗机构纪检监察部门执纪监督能力，必须从四方面入手：

1.实行特定关系人回避制度。目前，关系人回避制度在我国公务人员任命和选拔之间已经得到广泛应用，并取得了良好的社会效果，在一定程度上维护了社会的公平公正。医疗机构违纪违法行为多发生在领导干部、人事科、财务科、医务科、临床等重点科室负责人和关键岗位人员之间，医疗机构在任命纪检监察执纪人员时，也可执行该制度。在任命前，医疗机构可利用多个渠道对执纪人员人际关系进行摸底排查，特别是与领导干部、重点科室及关键岗位负责人之间的关系，以降低执纪人员对关系人违纪行为视而不见、听而不闻的可能性。

2.借助上级消除执纪惰性。俗话说“井无压力不喷油”，当地纪委、卫生计生主管部门和作为医疗机构的上级领导，可通过加强监督、考核、问责力度，消除执纪惰性。一是利用社会监督。通过各种渠道，如开设信访通道，专门受理执纪人员不作为、乱作为和慢作为的投诉和举报，让执纪人员在监督他人的同时，也处于被监督之下。二是利用上级考核。上级纪委和卫生计生主管部门要加大对各医疗机构执纪监督履职情况的督查和考核力度，将考核结果与执纪人员的年底考评和职务升迁等切身利益紧紧关联起来，以考核问责为动力，让执纪监督成绩说话，激发医疗机构纪检监察部门的工作积极性和主动性，激励纪检监察部门工作人员认真履职、依法履职。

3.构建第三方测评机制。熟人社会容易采用人情执法，而人情执法又妨碍了公平正义，削弱了执纪监督能力。因此，在推进医院党风廉政建设、提升纪检监察部门执纪监督能力的过程中，医疗机构上级主管部门可以引入第三方力量，定期对下属医院内部廉政建设和行风建设情况进行测评，在纪检监察部门与监管对象中树立一道“防火墙”，使其减少人情陷阱的困扰。第三方机构需要建立一套完善的测评体系，通过对医院内部员工及患者进行问卷调查、电话访谈、明察暗访等方式，定期开展测评，并将测评结果在本地区卫生计生系统中进行通报和公开，以此增加执纪者的履职压力，从根本上提升医疗机构执纪监督能力。

4.缩小制度自由裁量空间。制度是人们行为方式的形式化和规范化，它为人们的思想和行为提供了一个最基本的认同基础。在多元化的道德环境下，制度的存在构建了最基本的社会规范秩序。完善健全的制度能够有效防止和解决社会问题，而制度的不健全、不完善则会使个别现象发展为普遍现象、个别问题发展为社会性问题。因此，在加强医疗机构执纪监督能力建设中，首先必须不断完善医疗机构廉政制度使其量化，更具可操作性，完善纪检监察部门执纪监督的实施、监督、考评制度，减少灰色地带的存在。这主要体现在两方面：一是细化制度，尽可能采用量化标准，使制度边界变窄，减少制度边界上亦此亦彼的行为集合，能细化的尽量细化；二是严格规范自由裁量权的使用程序，以确保制度执行的公平公正。

[1]费孝通.乡土中国·生育制度·乡土重建[M].北京：商务印书馆，2011：27.

[2]罗家德.关系与圈子——中国人工作场域中的圈子现象[J].管理学报，2012（2）：166-167.

[3]周永亮.本土化执行力模式[M].北京：中国发展出版社，2004：30-31.

[4]于铁山.“差序格局”视角下的权力腐败路径——基于广东36个受贿个案的实证研究[J].广东行政学院学报，2015（6）：36-42.

责任编校 陈 瑶

Predicaments of Discipline Supervision of Local Medical Institutions in an“Acquaintance Society”and Relevant Solutions

WANG Xiaojin (Disciplinary Inspection and Supervision Office,Rudong Municipal Commission of Health and Family Planning,Rudong 226400,Jiangsu,China)

Most local medical institutions in our country are good demonstrations of“acquaintance society.”The grade structure existing in the social relationships will make disciplinary inspection and supervision departments in the institutions exercise their power with“different treatments.”The difference between the behavior patterns will cause such problems as:difficulty in supervising the supervisors from above,weakness in supervising institutions at the same level,and lack of self-prestige and so on.In order to break through this dilemma,we have to begin with the subject of the discipline enforcement to set up a specific challenge system for related persons,elimination of idleness of executioners with the aid of superiors,building of a third-party evaluation mechanism,and closing down of discretionary spaces.In this way,we can set up a barrier before the acquaintance-society relationships work so as to realize a transformation of behavior patterns from a“grade structure”to an“equal structure.”

acquaintance society;local medical institutions;grade structure;implementation of discipline and supervision

R197

A

1674-9170（2017）02-0063-05

2016-11-02

王小金（1984-），女，湖北宜城人，江苏省如东卫生和计划生育委员会监察室主任。