医保管理促进医疗质量提升

杨金明

（广元市第四人民医院，四川 广元 628000）

随着我国社会经济的持续发展，对于社会的基础保障体系也愈发完善，其中医疗保险制度的改革、相关政策出台等很大程度提升了人们的基础医疗保障水平。近年来医保工作的重点除了实现参保面的城乡一体化，最大程度覆盖全国各地方角落外，提升医保执行机构医保管理成为当前研究热点，旨意在于营造医疗机构医保工作的与时俱进、提升整体管理绩效水平、为医保体系发展赢得更大空间、为患者提供更加优质的医疗服务。本次研究基于当前医院医保管理现状出发，提出相应的几点建议，为医院医保管理工作提供参考。

1 强化医保政策执行意识

1.1 院方支持与重视

医保工作通常涉及整个医疗机构全过程，与诸多学科、部门直接挂钩，因此医保工作是否能高效、规范落实与其部门间通力配合、协调正相关，因此有必要促进院内医护人员对医保的政策认知，以此推动其规范展开。而院方领导的重视、支持在此过程中起到了举足轻重的作用，领导层通过将医保工作列入院内党委议事日程中，并以此为主题定期开展医保政策研究、局势分析等会议。日常对医保办管理工作予以监督、核查其完善情况，了解医保工作开展进程，同时强调参与到医保政策执行工作人员自身工作质量与态度，促进医保的良好工作氛围。

1.2 加强医保管理者能力

院内的医保办肩负着参保患者、院方、医保管理经办机构等多方面工作，而医保管理者的能力对于医改政策、制度等持续发展与医、患、保三方关系和谐正相关，因此对管理者的能力提出更高要求。管理者自身需具备较强的专业素养与对政策的理解、认知、执行水平，同时日常需系统、全面学习与掌握国家对医保的政策规定，通过解析、梳理，把握好政策的变化、执行方向等，并将其落实于实处。

1.3 提升医保政策意识

对参与到医保政策执行人员，应重视加强相关知识培训，使其在日常医疗服务中自觉、准确、落实医保政策。院方应给予、要求相关人员定期学习计划，日常在有条件的情况下开展医保知识讲座，同时于各科室中建立“医保学习记录本”等措施，促进各科室医护人员对医保的学习，同时加强日常监督检查工作[1]。当医保新政策出台后，应及时邀请地方医保领导来院授课。同时利用科室的特异性工作休息、交接时间，加强对相关政策知识、操作的讲解，以此提高医护人员对医保政策的认知率与执行能力。

2 规范医保管理与服务行为

2.1 建立医保管理监督机制

依据地方政策规定即医保政策中相关要求，并结合院方具体情况，建立与完善医保管理的监督制度，针对类型不同的参保人员细化“非医保使用药品与项目告知”、“医保具体操作与管理规定”、“住院患者身份变更审批规定”等，同时依据科室专业不同、学科不同、病种不同等参数，制订科内医保费用、住院时间、药品比例等指标，同时以月为单位，制定相应的资料统计，并对科室工作予以反馈，寻在管理中存在的问题、盲点、难点等，并协商、探讨整改处理方案，以此保证临床医保的规范运行[2]。

2.2 营造良性循环管理模式

通过每月对各科室医保执行表现情况检查汇总后，依据各科提供的参数，将检查中存在的问题予以记录，并作汇总后通报全院，经与科室领导、工作人员等有效沟通，进行相应问题的整改措施。另外建立以季度为单位的医保质量评估，将科室医保管理质量纳入研讨、分析重点，将医保质量、医院目标管理等相互结合，在考核评估中将其与科室、个人质量、奖罚等结合，对于其中表现优秀的科室与个人给予专项奖励，对表现较差科室与个人应给予适宜的指导建议，严重者酌情批评与处罚，以此达到持续改进医保工作管理质量。

2.3 完善医保基金监管体系

院方可完善院内医保信息系统，强化卫生信息共享，达到与各类医疗机构、医保办、各科室间的无障碍对接，形成及时、系统、规范的全方位监管体系。在信息平台的开通中，院方应重视对信息系统与医保基金监管力度。如为院内领导、医保管理部门、涉及科室提供监管所需工具，包括挂号、门诊与住院登记等系统的动态，对期间各环节医保基金运行实现监管，随着信息化的便捷，以此及时、早期发现并纠正医保服务存在问题[3]。

3 结束语

医保制度与政策的推广为医疗机构未来发展提供了重要促进作用，而在享受此“机遇”的同时，对于院内医保管理提出了相应的挑战。随着我国社会保障政策改革持续深入，作为医保政策的推广与执行者，医院有必要不断改进、优化、完善相应的管理工作，致力于实现院方效益、社会效益、经济效益最大化的同时，为患者提供更加规范、合理、有效的服务。

[1] 魏丹丹.医院医保管理工作的实践与体会[J].现代医院,2014,14(12):129-130.

[2] 唐丽萍,王韫秀,王 波.医院信息化推进医保管理的规范化科学化[J].现代医院管理,2014,12(03):58-60.

[3] 胡 华,胡熙耀,邓 燕,等.三甲医院医保管理工作的难点及对策研究[J]. 中国医院,2014,18(01):64-65.