2009—2016年济南市手足口病发病热点及流行特征分析

耿兴义 王蔚茹 常彩云 张恬恬 张济

250021 济南市疾病预防控制中心

手足口病是由多种肠道病毒引起的常见传染病，主要由肠道病毒71型(EV71)或柯萨奇病毒A16型(CVA16)感染引起，多见于5岁以下儿童[1-2]。主要症状为发热及手足、口腔、肛门等部位的皮疹、溃疡，少数患者可发生严重并发症，甚至引起死亡。2008年5月我国将手足口病纳入法定报告传染病管理，手足口病一直占据法定传染病第一位，并经常造成聚集性疫情的发生，已成为影响中国儿童生长发育的主要传染病之一[3]。本研究利用济南市2009—2016年的监测数据，通过描述疾病流行特征、聚类分析和热点扫描，掌握流行特征，确定防控重点地区、重点人群，为制定科学防控政策、精准预防提供依据。

1 材料与方法

1.1数据来源2009—2016年济南市手足口病疫情数据及病原学检测数据均来自 “传染病报告信息管理系统”，人口信息来自济南市统计局，全市l∶2000数字区划地图来自济南市测绘院。

1.2分析方法采用聚类分析、描述性流行病学方法分析全市手足口病流行特征，利用ArcGis10.2软件的热点和热力扫描技术进行聚集性分析。在Excel 2013中进行数据整理和图表制作。采用Spss 20.0进行聚类分析。

2 结果

2.1发病概况2009—2016年,济南市累计报告手足口病病例89 486例，年发病率121.21/10万～206.04/10万，年均发病率为160.94/10万。报告重症病例115例，重症率0.13%；死亡3例，病死率为2.61%，重症率呈上下波动趋势，2012—2016年连续5年无重症病例报告(表1)。

表1 2009—2016年济南市手足口病发病情况Tab.1 The incidence of hand，foot and mouth disease in Jinan, 2009-2016

2.2流行病学特征

2.2.1 人群分布：济南市2009—2016年手足口病报告男性病例53 189例，发病率194.29/10万，女性36 297例，发病率135.06/10万，发病率性别比为1.44∶1，男性发病率高于女性，差异具有统计学意义(χ2=2889.0874,P=0)；男女重症病例数分别为80例和35例，性别比为2.29∶1，重症率分别为0.15%和0.10%，差异具有统计学意义(χ2=4.8981,P=0.027)。

1～4岁发病72 941例，占病例总数的81.51%，发病率分别为3338.39/10万、3818.23/10万、3705.72/10万和3368.59/10万；聚类分析发现各年龄组发病率分为2类：第1类为1～4岁年龄组；第2类为0～岁年龄组和5岁及5岁以上年龄组(表2)；重症发病年龄1～3岁为主，占重症病例总数的83.48%。

病例职业以散居儿童为主，其次是幼托儿童和学生，分别占病例总数的60.36%、35.52%和3.52%，各年度病例职业构成比相对稳定；家务及待业、干部职员、商业服务、工人等成人偶有病例报告，各年度均不到总病例的1%。重症病例以散居儿童为主，其次为幼托儿童，分别占重症病例的80.00%和19.13% (表3)。

2.2.2 地区分布:2009—2016年，全市各县区发病均处于较高水平，平均发病率74.76/10万～316.18/10万，槐荫区最高(316.18/10万)，其次是历城区、天桥区和市中区，发病率分别为219.89/10万、210.67/10万和208.40/10万，历下区(181.39/10万)和长清区(135.51/10万)处于第三等级，章丘区、平阴县、商河县和济阳县发病率均在100/10万以下。

各县区年均发病率20.35/10万～392.23/10万；天桥区、历下区和市中区整体上升趋势明显，而长清区则呈下降趋势；章丘区在2014年之前发病率处于相对较低水平，之后开始迅速上升；槐荫区则一直处于较高水平，每年发病率均在200/10万以上，并呈上升趋势；历城区则呈现先降后升的趋势，特别是2016年发病率上升明显(图1)。

表3 2009—2015年济南市手足口病病例职业分布构成比(%)Tab.3 Occupational distribution of constituents ratios of cases with hand,foot and mouth disease in Jinan municipality in 2009-2015(%)

注：每1环为1年，由内向外依次递增图1 2009—2016年济南市各县、区手足口病发病率分布Note:Each circle represns a year, in the ascending order from the inside outwardsFig.1 Distribution of incidence of hand,foot and mouth disease in Jinan, 2009-2016

年份YearAge(year)0—1—2—3—4—5—≥620090 6518 2327 1022 5716 128 446 8820100 6116 0923 4226 0618 468 347 0320110 6317 9321 2021 4621 468 548 7920120 7718 0924 8219 7819 119 547 8820130 8220 3420 8421 4117 549 0410 0220140 5516 0223 3719 4721 029 1810 3920150 9328 1620 2118 3815 018 119 2020160 8416 8726 3517 4619 008 8010 68合计Total0 7319 0523 4420 5618 468 729 03

2.2.3 时间分布:2009—2016年，全市各年度发病率121.21/10万～221.26万，2016年发病率最高(221.26/10万)，2013年发病率最低(121.21/10万)，整体呈上升趋势(y=9.4309x+122.38，R2=0.301)，尤其是2014年、2015年和2016年上升明显。年度发病呈单峰分布，每年4月份开始升高,2009年和2010年的发病最高峰在5月份，2011—2015年发病最高峰均在6月份，2016年发病高峰在7月份，高峰之后发病数迅速下降，9月份高峰结束，至12月份下降至峰谷，一直持续到下一年度的3月份。发病时间聚类分析显示，全年发病分为2类5种聚集，第1类集中在5～8月，其中5月和8月、6月和7月各为1种；其他时间为第2类，其中1～3月和12月、10～11月、4月和9月各为1种(图2)。

2.3热点和热力分析热点图显示热点均集中在历下区、市中区、槐荫区、天桥区和历城区的部分乡镇，其他县区无发病热点；2009—2015年发病热点乡镇、街道由少增多，由城郊结合部乡镇、街道向中心城区集中，2016年发病热点地区又迅速减少，特别是天桥区热点乡镇减少明显，热点更多的集中在历下区的部分街道(图3)。

2009—2016年济南市手足口病各乡镇、街道发病率总体热力图显示，以历下区、市中区、槐荫区和天桥区为核心的中心城区外围城郊结合部为高发地区，各乡镇、街道连接成环装围绕在中心城区周边。平阴县孔村镇、洪范池镇和东阿镇高热显示，其他乡镇、街道热度相对较低。各年度高热力乡镇、街道呈现逐年增多，辐射范围呈现由小到大趋势，长清区归德镇和章丘区明水街道热度逐年增加，2016年成为两个游离在主城区之外的2个高热点地区(图4)。

3 病原学检测

图2 2009—2016年济南市手足口病发病月分布Fig.2 Monthly distribution of hand,foot and mouth disease in Jinan,2009-2016

图3 2009—2016年济南市手足口病发病热点图分布Fig.3 Distribution of hot-spot maps of hand,foot and mouth disease in Jinan,2009-2016

2009—2016年济南市共报告实验室确诊病例4 720例，EV71、CVA16和其他肠道病毒，分别占33.67%、37.22%和29.09%。普通病例与重症病例病原学构成不同，普通病例中CVA16、EV71和其他肠道病毒分别占37.75%、32.79%和29.47%；重症病例EV71占83.33%，其他肠道病毒占8.33%，CVA16仅占8.33%(表4)。

各年度手足口病病原构成不同，2009年以EV71(47.79%)和其他肠道病毒(43.78%)两种病原为主，2010-2014年，以CVA16和EV71两种病原交替为优势病原，2015年则以其他肠道病毒为主(53.75%)，2016年以CVA16(60.13%)为主(图5)。

4 讨论

济南市手足口病处于高流行状态，2009—2016年，年均发病率160.94/10万，发病率呈逐年增长趋势，2016年发病率最高(221.26/10万)，远远高于全国发病水平(178.16/10万)[4]，主要因为原本高发的槐荫区依然高发，并逐年增加，原本发病相对平稳的历下区、市中区和天桥区，自2014年开始迅速上升，表明济南市手足口病防治形势严峻。

图4 2009—2016年济南市手足口病热力图分布Fig.4 Distribution of heat map of hand,foot and mouth disease in Jinan,2009-2016(%)

区县County非重症病例Non⁃severecases重症病例SeverecasesCVA16EV71PECVA16EV71PE槐荫区Huaiyin36 5736 7726 6710 0090 000 00济阳县Jiyang36 2829 6534 070 0091 678 33历城区Licheng36 9130 6432 4521 4371 437 14历下区Lixia41 3229 5429 1425 0075 000 00平阴县Pingyin42 4025 6032 00———商河县Shanghe32 5132 8234 670 00100 000 00市中区Shizhong33 9737 2128 820 0083 3316 67天桥区Tianqiao37 1341 7321 146 6773 3320 00章丘区Zhangqiu37 6227 6234 760 00100 000 00长清区Changqing42 9632 4624 5816 6766 6716 67总计Total37 7532 7929 478 3383 338 33

图5 2009—2016年济南市年度手足口病病原构成Fig.5 Pathogen Contituent of hand,foot and mouth disease in Jinan,2009-2016

病例主要集中在5岁以下婴幼儿，特别是l-4岁组发病水平最高，年龄发病率聚类分析表明，5岁是发病率高低的临界点，超过5岁发病率迅速下降，有血清学研究表明儿童5-6岁时血清抗体水平上升并会达到一个稳定的状态[5]，所以儿童5岁后随着年龄的增长手足口病例逐渐减少，与其他学者的手足口病流行病学调查结果一致[6-7]。病例职业以散居儿童为主，是防控的重点人群。男性发病率、重症率均高于女性，与华近等研究一致，但重症率远远低于大连1.66%和0.94%的报道[8]。

以历下区、市中区、槐荫区和天桥区为核心的城区周边乡镇、街道为高发地区，呈环状围绕在中央城区周围，与这些地区流动人口多、人口密度大有关。发病热点分析表明，热点乡镇、街道2015年以前有增多和向城区聚集的趋势，但2016年热点地区却明显减少，在保持市中区、槐荫区和天桥区仍是热点地区外，历下区东部的街道亦成为热点，表明发病热点乡镇、街道是变化的，这可能与历下区东部CBD建设，外来务工人员大量增加有关。

济南市手足口病发病呈单峰分布，最高峰多出现在每年的6月，最高峰两侧发病数量基本对称，高峰上升快，下降快，与其他地区双峰型的季节性分布报道不同[9]，持续时间相对较长(5～8月份),与中国台湾、中国香港和新加坡等地报道的流行季节发病高峰(5～7月份)相比延长了1个月。发病时间聚类分析表明，发病时间基本分为2类5种情况，分别为6～7月份的夏季高峰；夏初的5月份和秋初8月份分别处于疫情的快速上升期和下降期；春末的4月份和秋天的9月份分别处于疫情的上升初期和持续下降期，10月份、11月份开始进入谷底前期；12月份和1～3月份疫情降至谷底。发病季节性明显，主要是受气温、气压、相对湿度、日照时、风速等气象因素影响所致[10-11]。

EV7l、CVAl6和其他肠道病毒在不同年度优势病原各异，EV7l、CVA16交替成为优势病原，可能与易感儿童自然感染一种病原后产生了保护性抗体有关，下一年度其流行强度就会减弱[12]，随着新出生儿童的增加，因其未曾感染过这种病原，之前的优势病原会再次流行。重症病例中EV71感染占绝对优势与相关报道一致[13]。

[1] 李静,戴莹,雷亚克,等.人类肠道病毒71型研究进展[J].公共卫生与预防医学,2012,23(1):59-61．

[2] Wang Y,Sun L,Xiao W,et al.Epidemiology and clinical characteristics of hand foot,and mouth disease in a Shenzhen sentinel hospital from 2009 to 2011[J].BMC Infect Dis, 2013,13(1):539-543．doi:10.1186/1471-2334-13-539.

[3] 樊旭成,杨建东,高枫,等.乘积季节自回归积分滑动平均模型在手足口病发病率预测中的应用[J].中华预防医学杂志,2016,50(5):456-458.doi.org/10.3760/cma.j.issn.0253-9624.2016.05.014

[4] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会,2016年全国法定传染病疫情概况[EB/OL].http://www.nhfpc.gov.cn/jkj/s3578/201702/38ca5990f8a54ddf9ca6308fec406157.shtml.

[5] Ooi MH,Wong SC,Clear D,et al.Adenovirus type 21-associated acute flaccid paralysis during an outbreak of hand-foot-and-mouth disease in Sarawak Malaysia[J]. Clin Infect Dis, 2003,36 (5):550-559.doi:10.1086/367648.

[6] 张英杰,王超,曹凯,等.中国大陆2008—2010年手足口病流行特征聚类分析[J].中国公共卫生,2015,31(5)：541-544.doi:10.11847/zgggws2015-31-05-01.

[7] 常昭瑞,张静,孙军玲,等.中国2008—2009年手足口病报告病例流行病学特征分析[J].中华流行病学杂志,2011,32(7)：676-680.doi:10.3760/cma/j.issn.0254-6450.2011.07.009.

[8] 华近,王达,王宏伟.2014年大连市手足口病重症病例流行特征分析[J].应用预防医学,2016,22(3)：275-276.doi: 10.3969/j.issn.1673-758X.2016.03.030.

[9] Wang Y,Feng Z,Yang Y,et al.Hand,foot,and mouth disease in China：patterns of spread and transmissibility[J]. Epidemiology, 2011,22(6):781-792.doi:10.1097/EDE.0b01e318231d67a.

[10] 杨韵青,耿兴义,刘晓雪,等.气候因素对济南市5岁以下儿童手足口病发病短期效应研究[J].中华预防医学杂志,2015,49(12):1052-1055.doi:10.3760/cma.j.issn.0253-9624.2015.12.007.

[11] 李洁,朱麟,姜宝法,等.济南市手足口病与极端降水事件的关系研究[J].环境与健康杂志,2015,32(4):311-314.doi:10.16241/j.cnki.1001-5914.2015.04.009.

[12] Podin Y,Gias ELM,Ong F,et al.Sentinel surveillance for human enterovirus 71 in Sarawak,Malaysia:lessons from the first 7 years[J].BMC Public Health,2006,6:180. doi:org/10.1186/1471-2458-6-180.

[13] Ho M, Chen ER, Hsu KYH,et al.An epidemic of enterovirus 7l infection in Taiwan[J]. N Engl J Med,1999,341(13):929-935. doi: 10.1056/NEJM199909233411301.