3种手术方法治疗钳甲的疗效比较

曾文超，岳震，刘淑永，梁文勇，颜景坤，纪林善，杨祥雷，郭洪敏

(山东省济宁市第一人民医院手足外科，山东 济宁 272000)

3种手术方法治疗钳甲的疗效比较

曾文超，岳震，刘淑永，梁文勇，颜景坤，纪林善，杨祥雷，郭洪敏

(山东省济宁市第一人民医院手足外科，山东 济宁 272000)

目的 对比研究单纯拔甲术，部分甲板、甲基质切除术(即嵌甲根治术)以及甲床成形术3种手术方式治疗钳甲的疗效。方法 自2009年9月至2015年7月，采用单纯拔甲术，部分甲板，甲基质切除术，甲床成形术对25例36趾(指)进行治疗。男10例，女15例；年龄25～53岁，平均35.5岁。通过弯曲系数、趾(指)再生标准比较3种手术方法的治疗效果。结果 术后随访4～12个月，各组患者症状均有不同程度改善。对各组术前术后弯曲系数变化进行统计学分析，单纯拔甲组，差异无统计学意义；部分甲板、甲基质切除术、甲床成形术，差异有统计学意义。根据指甲再生评定标准，单纯拔甲组，术后优良率为0；部分甲板、甲基质切除术，术后优良率为94.7%；甲床成形术，术后优良率为85.7%。对部分甲板、甲基质切除术和甲床成形术优良率进行χ2检验，差异无统计学意义。结论 使用部分甲板、甲基质切除术和甲床成形术治疗钳甲术后弯曲指数、外形及疼痛改善明显；甲床成形术外观改善明显，主观满意度高，对美容要求高的患者，建议使用。

钳甲；手术；美容；对比分析

钳甲最早由Frost[1]于1968年报道，同年由Cornelius和Shelley[2]正式命名，是一种甲的营养障碍性疾病，表现为沿着甲长轴的横向曲率的增加，常导致甲周疼痛，严重者引起甲沟炎。目前，国内对钳甲报道不多。我院自2009年9月至2015年7月共收治25例钳甲患者，采用3种手术方式进行治疗，现对其发病特点、手术经验、治疗疗效等报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共25例36趾(指)，男10例，女15例，男女比例为2︰3；年龄25～53岁，平均35.5岁；左侧5例，右侧9例，双侧11例。受累足母趾28个，第2趾6个，拇指2个；合并糖尿病患者3例，周围血管疾病2例，牛皮癣1例，无一例家族遗传史。根据Baran等[3]提出的钳甲分型标准：普通型(包括Ω形和喇叭形)22个，褶型(类嵌甲型)12个，瓦片型2个。

1.2 手术方法 患者术区常规消毒，局麻，手术在止根止血带控制下进行手术。

1.2.1 单纯拔甲术 3个足趾，均为褶型。用蚊式钳或15号手术刀小心分离甲板，注意保护甲基质、甲上皮、甲下皮和甲襞。完整拔出甲板后，油纱覆盖创面。

1.2.2 部分甲板、甲基质切除术(嵌甲根治术) 19趾(指)，普通型10个，褶型9个。先将卷曲的甲板两侧翻起，沿甲板开始卷曲的地方纵行切除卷曲线以外的甲板，并切除其下方的甲基质。在切除两侧甲基质时一并将两侧甲沟切除，将侧甲襞缝合2～3针，油纱覆盖创面。

1.2.3 甲床成形术 14趾(指)，普通型(喇叭形)12个，瓦片型2个。取足底内侧区1cm×4cm的皮条，去除表皮层，留真皮层备用。供区直接缝合。拔除病变趾(指)甲，于甲下皮腓侧、胫侧分别作甲基质与骨膜之间的隧道，隧道出口为甲根以近指背皮肤。然后将修剪好的皮条均匀填塞于隧道中，进出口各1～2针固定，油纱覆盖甲基质。

1.3 术后处理 每2～3天更换敷料一次，每次更换无菌敷料时稍加压包扎，术后2周拆线，拆线后即可恢复正常活动。

1.4 评价方法 弯曲指数：弯曲指数为Yabe等[4]提出的一种钳甲严重程度评价指标，其定义为甲板远端游离缘长度与甲板远端宽度之比(见图1)。

甲再生评价标准[5]，评定内容：a)外形，弧度，有无纵、横裂、嵌甲；b)甲体附着能力；c)症状，主要是有无局部的触痛。评定标准(与健侧对比)，a)优：外观基本正常；b)良：甲体表面有轻度的纵、横裂，甲体与甲床的附着力大于3/4，局部无触痛；c)差：甲体表面有重度的纵、横裂及嵌甲，甲体与甲床的附着力小于2/3，局部触痛明显。

应用SPSS软件处理统计数据，对3种手术方式前后弯曲指数进行配对样本t检验；对部分甲板、甲基质切除术以及甲床成形术的趾(指)再生评价标准结果进行χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

图1 B/A即为弯曲指数

2 结 果

经过术后4～12个月随访，单纯拔甲组，术前术后弯曲指数差异无统计学意义。部分甲板、甲基质切除术与甲床成形术组，术前术后弯曲指数差异有统计学意义(见表1)。

采用趾(指)甲再生评定标准，单纯拔甲组3例术后4个月随访均出现不同程度的疼痛症状，外形改善不大，评价为可，患者主观满意率不高。部分甲板、甲基质切除术与甲床成形术组术后疼痛减轻明显，外观改善，患者主观满意率高。后两种术式之间优良率比较差异无统计学意义(见表2)。

表1 3组患者弯曲指数手术前后变化比较(±s，%)

表2 3种手术方式趾(指)再生评价标准结果比较

典型病例为一22岁女性患者，因双足母钳甲畸形伴疼痛2年就诊。因左足疼痛重，遂给予左足足母趾拔甲、甲床下真皮填塞手术治疗，右足保守治疗，治疗后双足钳甲畸形外观明显改善，疼痛消失(见图2～4)。

3 讨 论

钳甲与嵌甲有许多容易混淆的地方，但是从形态学上，两者最大的不同是钳甲甲宽逐渐减小，甲高逐渐增大，而嵌甲甲的形态基本正常[6]。文献报道遗传及后天因素均可引起钳甲。Baran等[3]研究显示，鞋子不适是引起钳甲的主要因素。本组病例中，患者均为散发，未发现有家族史者。有创伤史者3只，X线显示骨赘增生者17只。双侧多发者11例，但并非对称出现，这一点与遗传性钳甲不同。

图1 术前左右足照示双侧足母趾钳甲

图3 术中拔除左足足母趾变形趾甲、取足底内侧区真皮条填塞 图4 双足术后1年示左足母趾外形改善，右足母趾自愈

钳甲的治疗主要分为非手术治疗和手术治疗。非手术治疗主要是利用支具、研磨工具等改变甲板的受力、厚度和生长方向，以达到减轻疼痛，改善外观的效果。Di Chiacchio等[7]报道使用塑料支具治疗25例钳甲患者，在6个月的随访过程中，指甲宽度得以逐渐增加，疼痛完全缓解，但治疗周期相对较长且患者需多次回访对支具调整。在与患者沟通过程中，我们发现，患者多数不愿为此“小病”花费如此多的时间和精力，保守治疗条件并不成熟。

手术治疗有单纯拔甲术、部分甲板、甲基质切除术及甲床成形术。Lee等[8]在钳甲治疗的临床回顾性研究中发现，35例患者中有10例患者接受了1次以上的单纯拔甲术。结合我们本组病例中3例患者经单纯拔甲术后效果恢复均一般，我们认为，单纯拔甲术只能临时有限的改善外观、缓解疼痛。只适用于拒绝行部分甲板、甲基质切除术和甲床成形术的患者，且我们建议可配合非手术治疗方法使用。

部分甲板、甲基质切除术，手术创伤小，且操作简单，便于开展。国内徐欣等[9]利用部分甲母质切除术治疗钳甲，效果显著。我们在切除甲母质的基础上，主张纵形切除弯曲变形的不育甲基质，其实质与嵌甲根治术相同。本组患者中除1例术后出现轻度感染，再生甲偶有疼痛外，剩余患者均效果满意。但同时我们也观察到部分甲板、甲基质切除术由于切除了部分甲基质，使再生指甲变窄，外形与甲床成形术相比，满意率不高。同时，对于Ω形和喇叭形钳甲，由于甲床变形严重，若切除的甲基质过多，容易造成侧甲襞缝合困难、残留甲根、愈合不良等并发症，手术时需慎重或选用甲床成形术。本组1例由于处理甲基质不当，造成新生甲轻微嵌甲，术后评价可。

甲床成形术有较多术式，其治疗目的是重建甲板平坦和直线生长方式。为了达到此种目的，不仅要求甲床平整，而且要求其收缩的甲床展开。Kosaka等[10]曾报道“T”形或“W”形甲床切开，磨平远节趾(指)骨骨赘，重建平坦甲床的方法。但我们认为该手术方式创伤过大，且目前骨赘出现是钳形甲的诱因还是结果尚存争议，因此我们采用自体真皮移植填塞[11]。足底内侧区，位置隐蔽，且位于非负重区，真皮中不含毛囊，是理想的供区。受区创伤小，可根据钳甲弯曲严重程度，调整甲基质下的隧道宽度，可达到重建平坦甲床的目的。本组1例患者术后出现感染，导致再生指甲外形厚、硬、小。我们考虑可能与感染之后移植物导致挛缩所致。故术后应预防性应用抗生素1 d。虽然甲床成形术与部分甲板甲基质切除术在总的优良率上没差异有统计学意义，但是甲床成形术在外形改善方面强于后者，故对于美观要求较高的患者，推荐使用甲床成形术。

此外，有文献报道[12]，系统性疾病引起的钳甲，在疾病控制后，钳甲有自愈趋势。本组典型病例来院就诊时为双足母钳甲，但因只有一侧有疼痛症状，故只行单侧手术，术后1年随访，对侧足母趾同样好转，这一点值得临床注意，我们考虑为术后患者改变了不良生活习惯所致。

[1]Frost L.Root resection for incurvated nail[J].J Natl Assoc Chiropodists，1950，40(3)：19-27.

[2]Cornelius CE，Shelley WB.Pincer nail syndrome[J].Archives of Surgery，1968，96(2)：321-322.

[3]Baran R，Haneke E，Richert B.Pincer nails：definition and surgical treatment[J].Dermatologic surgery，2001，27(3)：261-266.

[4]Yabe T.Curvature index of pincer nail[J].Plastic and Reconstructive Surgery Global Open，2013，1(7)：49.

[5]王炜.整形外科学[M].杭州：浙江科学出版社，1999：1367-1369.

[6]Kosaka M，Kusuhara H，Mochizuki Y，et al.Morphologic study of normal，ingrown，and pincer nails[J].Dermatol Surg，2010，36(1)：31-38.

[7]Di Chiacchio N，Kadunc BV，Trindade DAA，et al.Treatment of transverse overcurvature of the nail with a plastic device：measurement of response[J].J Am Acad Dermatol，2006，55(6)：1081-1084.

[8]Lee JI，Lee YB，Oh ST，et al.A clinical study of 35 cases of pincer nails[J].Ann Dermatol，2011，23(4)：417-423.

[9]徐欣，王大民，吴军玲，等.去除部分甲母质治疗钳形甲35例疗效观察[J].中国皮肤性病学杂志，2013，27(2)：208-209.

[10]Kosaka M，Asamura S，Wada Y，et al.Pincer nails treated using zigzag nail bed flap method：results of 71 toenails[J].Dermatol Surg，2010，36(4)：506-511.

[11]姚海波，李文庆，朱小弟，等.皮下组织条填塞法治疗顽固性嵌甲型甲沟炎的临床研究[J].中国临床解剖学杂志，2016，34(2)：224-226.

[12]Vanderhooft SL，Vanderhooft JE.Pincer nail deformity after Kawasaki’s disease[J].J Am Acad Dermatol，1999，41(2 Pt 2)：341-342.

1008-5572(2017)02-0176-04

R682.1

B

2016-03-25

曾文超(1981- )，男，副主任医师，山东省济宁市第一人民医院手足外科，272400。

曾文超，岳震，刘淑永，等.3种手术方法治疗钳甲的疗效比较[J].实用骨科杂志，2017，23(2)：176-179.