锁定钢板与空心钉治疗肱骨大结节撕脱骨折的疗效分析

吴建国，陈元甲，张秀庆

(山东省沂水县人民医院骨一科，山东 临沂 276400)

锁定钢板与空心钉治疗肱骨大结节撕脱骨折的疗效分析

吴建国，陈元甲，张秀庆

(山东省沂水县人民医院骨一科，山东 临沂 276400)

目的 对比分析肱骨大结节锁定板与空心螺钉治疗肱骨大结节撕脱性骨折的临床疗效。方法 2012年1月至2015年1月期间我院收治肱骨大结节撕脱性骨折患者85例，随机分为锁定板组和空心钉组。锁定板组患者40例，其中男24例，女16例；年龄18～58岁，平均(41.33±4.08)岁。空心钉组患者45例，其中男27例，女18例；年龄19～64岁，平均(43.13±5.18)岁。两组患者分别采用各组的标准手术方式治疗，观察两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间、术后肩关节功能评分(Constant-Murley肩关节功能评分)、术后并发症发生情况来评估两种手术的临床疗效。结果 锁定板组患者和空心钉组患者在手术时间、术中出血量以及住院时间的比较，差异无统计学意义(P>0.05)。骨折愈合时间的比较，锁定板组患者明显短于空心钉组的患者，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者Constant-Murley肩关节功能评分的比较，在疼痛、日常生活、活动范围以及肌肉肌力四个方面，锁定板组平均评分均高于空心钉组，差异有统计学意义(P<0.05)。锁定板组患者术后仅2例患者出现慢性疼痛。空心钉组患者中5例患者出现慢性疼痛，2例患者出现内固定松动并部分退出，4例患者出现大结节再次移位导致畸形愈合。两组患者均没有出现切口感染、骨折不愈合、肱骨头缺血坏死等并发症。两组患者在术后并发症的比较中，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 肱骨大结节锁定板组患者术后Constant-Murley肩关节功能评分高，术后并发症较少，明显优于空心钉组的治疗疗效。同时肱骨大结节锁定板具有低切迹解剖设计的特点，可以避免术后肩缝撞击，同时避免了单纯空心钉固定后骨折块再次劈裂移位的风险。

肱骨大结节撕脱骨折；肱骨大结节锁定板；空心螺钉；Constant-Murley肩关节功能评分

肩关节在日常活动、运动等遭受创伤比较常见，在全身所有骨折中，肱骨近端骨折占4%～5%[1-5]，其中单纯的肱骨大结节骨折的发生率是所有肱骨近端骨折的15%～20%[6-9]。肱骨大结节撕脱性骨折是其中常见的一种骨折分型，有时骨折并伴有肩袖的损伤，患者多出现肩关节活动障碍，即使是在骨折愈合之后，由于炎症的刺激，肌肉肌腱以及周围组织黏连，也容易出现慢性疼痛。所以选择一种合适的手术方式，治疗骨折的同时注意修复损伤的肩袖，对于患者的预后有着重要意义，尤其是慢性疼痛的预防。2012年1月至2014年1月期间，我院对于两种手术方式治疗肱骨大结节撕脱性骨折的临床疗效做了相关研究，经过长期随访后得出以下结果。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 a)有明确的肩部外伤史；b)影像学检查提示肱骨大结节撕脱性骨折，并且骨折位移大于5 mm；c)患者可以耐受手术治疗；d)患者以及家属依从性好，同意纳入随访。

1.2 排除标准 a)影像学检查提示肱骨大结节劈裂或粉碎性骨折；b)术后随访时间小于3个月者。

1.3 一般资料 2012年1月至2014年1月期间我院收治肱骨大结节撕脱性骨折患者85例。锁定板组患者40例，其中男24例，女16例；年龄18～58岁，平均(41.33±4.08)岁。空心钉组患者45例，其中男27例，女18例；年龄19～64岁，平均(43.13±5.18)岁。

1.4 治疗方法

1.4.1 锁定板组患者手术方式 患者采用臂丛神经阻滞或全麻，麻醉成功后平卧位并用肩垫将患肩抬高，常规消毒铺巾。采用劈三角肌入路，做长约4 cm的切口，逐层切开皮肤、筋膜。沿三角肌肌纤维走行钝性分离三角肌上1/3，注意保护软组织血供及腋神经，显露肱骨大结节骨折断端，清除积血及血凝块，直视下复位大结节。植入大小合适肱骨大结节锁定板并用数枚锁钉或者皮质钉固定(头部采用2.7 mm螺钉，干部采用3.5 mm螺钉)。若肩袖有损伤，则用缝线予以修补。术中拍片见骨折端复位以及内固定位置良好，检查肩关节活动度良好，大量生理盐水冲洗伤口，逐层缝合。

1.4.2 空心钉组患者手术方式 患者采用臂丛神经阻滞或全麻，麻醉成功后平卧位并用肩垫将患肩抬高，常规消毒铺巾。手术入路同锁定板组，显露肱骨大结节骨折断端，清除积血及部分软组织后，复位大结节骨折块，先予1～2枚1.5 mm克氏针临时固定，随后植入2～3枚空心钉导针，方向垂直大结节骨折面。注意导针的打入方向及间距，防止导针间相互接触。术中C型臂透视明确导针的位置。测深后拧入2～3枚长度合适直径3.5 mm Heberden空心螺钉固定复位的大结节，螺钉长度以刚好到达对侧骨皮质。术中拍片见骨折端复位以及内固定位置良好，检查肩关节活动度良好，大量生理盐水冲洗伤口，逐层缝合。

两组患者抗生素手术前半小时及手术后各1次。术后第3天患者开始行肩关节被动钟摆锻炼，术后2周拆线。术后4～6周行肩带肌等长收缩训练，术后8周左右加强被动功能锻炼的同时进行主动的功能锻炼，术后10周左右增加肌肉耐力锻炼，3个月后行肩关节的牵拉和抗阻训练。

1.6 统计方法 应用SPSS17.0统计软件进行统计数据分析，计量资料采用t检验，计数资料采用检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者基本情况的比较 锁定板组患者40例，随访时间12～51个月，平均(20.23±2.23)个月。空心钉组45例，随访时间12～53个月，平均(21.09±2.58)个月。研究结果显示：锁定板组患者和空心钉组患者在手术时间、术中出血量以及住院时间的比较，差异无统计学意义(P>0.05)。骨折愈合时间的比较，锁定板组患者明显短于空心钉组的患者，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2 两组患者Constant-Murley肩关节功能评分的比较 两组患者Constant-Murley肩关节功能评分结果显示：在疼痛、日常生活、活动范围以及肌肉肌力四个方面比较，锁定板组平均评分均高于空心钉组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.3 两组患者术后并发症的比较 锁定板组患者术后仅2例出现慢性疼痛。空心钉组中5例患者出现慢性疼痛，2例患者出现内固定松动并部分退出，4例患者出现大结节再次移位导致畸形愈合。两组患者均没有出现切口感染、骨折不愈合、肱骨头缺血坏死等并发症。两组患者在术后并发症的比较中，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

2.4 典型病例 a)58岁女性患者，摔倒后导致右肱骨大结节撕脱性骨折，骨折向后上方移位。患者采用肱骨锁定板切开复位固定治疗，术后骨折对位对线良好，锁定板位置准确(见图1～2)。b)40岁男性患者，右肱骨大结节撕脱性骨折，骨折分离移位明显。患者采用空心螺钉复位固定，术后骨折对位对线良好，空心钉位置准确(见图3～4)。

组 别手术时间(min)术中出血量(mL)住院时间(d)骨折愈合时间(周)锁定板组82．34±20．09128．45±30．217．80±1．218．71±1．07空心钉组72．12±19．37117．87±32．487．43±1．1911．34±1．76t 值0．7320．8711．2318．901P 值>0．05>0．05>0．05<0．05

表2 Constant-Murley肩关节功能评分的比较(±s，分)

表3 两组患者术后并发症情况的比较(例)

图1 术前X线片显示右肱骨大结节撕脱性骨折 图2 采用肱骨锁定板切开复位固定治疗，术后X线片显示骨折对位对线良好，锁定板位置准确 图3 术前X线片显示右肱骨大结节撕脱性骨折 图4 采用空心螺钉复位固定，术后X线片显示骨折对位对线良好，空心钉位置准确

3 讨 论

治疗肱骨大结节撕脱性骨折的目的在于恢复肩关节正常的解剖关系，重塑肩关节垂直方向和水平方向的稳定性，恢复肩关节正常活动功能。同时还要预防术后继发性创伤性关节炎和不明原因疼痛的发生，肱骨大结节锁定板和空心螺钉都是为以上的目的而设计的。有研究表明，肱骨大结节骨折后移位仅仅发生0.5～1 cm时，外展肩关节时三角肌所需要的力量便由原来的116%增加至127%[10-12]，而骨折块向后上方移位1 cm时外展力增加29%[13-14]。并且出现骨折移位时，活动肩关节幅度过大，则出现肩峰撞击引起疼痛。因此，对于肱骨大结节撕脱性骨折复位时要求解剖复位后坚强的内固定，防止再次移位以及再次移位导致的畸形愈合，避免远期产生的肩关节慢性疼痛。肱骨大结节撕脱性骨折时常常伴发肩袖的损伤，如果手术中对于肩袖损伤没有进行满意的处理，往往术后会出现一系列的并发症。比如小圆肌、冈上肌和冈下肌长度的缩短，肌力下降，造成肩关节外旋和外展活动的受限。

研究结果显示，两组患者在手术时间、术中出血量以及住院时间的比较中相差不大。但是在Constant-Murley肩关节功能评分的比较中，在疼痛、日常生活、活动范围以及肌肉肌力四个方面，锁定板组平均评分分别为(13.37±1.72)分、(18.33±4.82)分、(36.78±5.51)分和(23.45±2.11)分，均高于空心钉组的(9.93±1.64)分、(14.76±3.90)分、(30.12±4.89)分和(18.76±3.01)分。在手术后并发症的比较中，锁定板组患者术后仅2例患者出现慢性疼痛。空心钉组患者中5例患者出现慢性疼痛，2例患者出现内固定松动并部分退出，4例患者出现大结节再次移位导致畸形愈合。两组患者均没有出现切口感染、骨折不愈合、肱骨头缺血坏死等并发症。分析结果考虑为，肱骨大结节锁定板具有低切迹解剖设计的特点，头部和干部分别设计了2.7 mm和3.5 mm的螺钉，具有更好的服帖性，可以避免术后肩峰撞击。肱骨大结节锁定板可以在水平方向和垂直方向对骨折移位进行固定，而空心螺钉对骨折块的固定是单向的，稳定性不如锁定板。同时锁定板还可以避免单纯空心钉固定后骨折块再次劈裂移位的风险。所以锁定板组的患者肩关节活动评分高于空心钉组，术后锁定板组的骨折移位、慢性疼痛的并发症发生情况也明显低于空心螺钉的治疗。

综上所述，肱骨大结节锁定板组患者术后Constant-Murley肩关节功能评分高，术后并发症较少，明显优于空心螺钉的治疗疗效。同时肱骨大结节锁定板具有低切迹解剖设计的特点，可以避免术后肩峰撞击，同时避免了单纯空心钉固定后骨折块再次劈裂、移位的风险。

[1]Croell MS，Plank RJ.Fracture of the greater tuberosity of the humerus[J].J Orthop Sports Phys Ther，2010，7(12)：42-44.

[2]Norouzi M，Naderi MN，Komasi MH，et al.Clinical results of using the proximal humeral internal locking system plate for internal fixation of displace dproximal humeral fractures[J].Am J Orthop (Belle Mead NJ)，2012，41(5)：E64-68.

[3]曾勉东，吕玉明，赵洪普，等.人工肩关节置换术治疗复杂肱骨近端骨折的临床分析[J].中华关节外科杂志(电子版)，2012，6(1)：29-33.

[4]赵成鹏.不同手术方式治疗儿童肱骨近端骨折的临床观察[J].中华医学杂志，2015，95(27)：2205-2207.

[5]鲁亚君.新型肱骨近端翼式解剖钢板修复肱骨近端骨折：可有效降低肩峰撞击征发生[J].中国组织工程研究，2015，(13)：2081-2085.

[6]何耀华，赵金忠，皇甫小桥，等.肩关节镜辅助下治疗急性肱骨大结节骨折[J].中华医学杂志，2010，90(21)：1494-1496.

[7]白露，姜保国.肱骨大结节骨折治疗的研究进展[J].中华创伤杂志，2012，28(2)：146-148.

[8]钟树栅，白波，陈艺，等.三种固定方式治疗肱骨大结节骨折的生物力学研究[J].中华关节外科杂志(电子版)，2015，(5)：627-632.

[9]Jost B，Spross C，Grehn H，et al.Locking plate fixation of fractures of the proximal humerus：analysis of complications，revision strategies and outcome[J].Shoulder Elbow Surg，2013，22(4)：542-549.

[10]薛鸣丰，戴加平，童春民，等.锁定钢板治疗老年人复杂性肱骨近端骨折疗效分析[J].中华老年医学杂志，2012，31(1)：48-50.

[11]白建忠，侯波，施慧峰，等.锁定钢板与普通钢板置入内固定修复肱骨近端骨折的预后对比[J].中国组织工程研究，2015，(26)：4213-4217.

[12]El-Sayed MM.Surgical management of complex humerus head fractures[J].Orthop Rev (Pavia)，2010，2(2)：10-14.

[13]Ruchholtz S，Hauk C，Lewan U，et al.Minimally invasive polyaxial locking plate fixation of proximal humeral fractures：a prospective study[J].J Trauma，2011，71(6)：1737-1744.

[14]George MS.Fracture of the greater tuberosity of the humerus[J].Am Acad Orthop Surg，2007，15(10)：607-613.

1008-5572(2017)02-0169-04

R683.41

B

2016-06-03

吴建国(1974- )，男，主治医师，山东省沂水县人民医院骨一科，276400。

吴建国，陈元甲，张秀庆.锁定钢板与空心钉治疗肱骨大结节撕脱骨折的疗效分析[J].实用骨科杂志，2017，23(2)：169-172.