使用同种异体肌腱修复重建膝关节多发韧带伤3～9年随访

崔胜宇，刘巍，朱新辉，陈褚，逸弘

(南通市第一人民医院骨科，江苏 南通 226001)

使用同种异体肌腱修复重建膝关节多发韧带伤3～9年随访

崔胜宇，刘巍*，朱新辉，陈褚，逸弘

(南通市第一人民医院骨科，江苏 南通 226001)

目的 总结运用同种异体肌腱对膝关节多发韧带损伤患者行韧带重建修复后3～9年的疗效观察评价。方法 我科2006年4月至2013年4月共收治多发韧带损伤患者24例，其中男18例，女6例；年龄30～49岁，平均40岁。左膝11例，右膝13例，均为闭合性损伤。选择经过深低温及辐射处理过的同种异体肌腱为修复重建材料，在关节镜辅助下行膝关节前后交叉韧带重建，同时修复或重建损伤的内侧副韧带或后外侧结构，合并半月板损伤的同时行半月板缝合或成形术。术后按计划康复训练。结果 通过36～108个月的随访，术后半年内患者每月到门诊复查，之后每2～3个月复查1次，术后1年者每年至少来院复查1次。术后对患者行Lachman试验检查和KT-1000检查评估膝关节的稳定性，并且采用Lysholm膝关节功能评分、国际膝关节文献委员会分级评分评价术后功能恢复情况，结果显示术后膝关节稳定性及功能较术前提高(P<0.05)。结论 使用同种异体肌腱为材料修复重建膝多发韧带损伤，能恢复膝关节的稳定性，并且通过术后有计划的康复训练，可明显恢复膝关节功能。在术后3～9年的随访中，膝关节稳定性及功能均能够很好的维持。

膝关节；多发韧带损伤；关节镜；同种异体肌腱

膝关节周围的韧带结构比较复杂，主要韧带结构包括中央的前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)、后交叉韧带(posterior cruciate ligament，PCL)及侧方的后内侧复合体和后外侧复合体结构，其中后内侧复合体主要包括内侧副韧带(medical collateral ligament，MCL)、后斜韧带及后内侧关节囊，后外侧复合体包括外侧副韧带、腘腓韧带及腘肌腱。当其中两组或两组以上的膝关节韧带结构损伤可以称为膝关节多发韧带损伤，其常常继发于膝关节脱位，同时可伴有半月板撕裂、膝关节骨与软骨挫伤和骨折[1]。随着交通运输及建筑的发展以及人们运动方式的日益丰富，膝关节多发韧带损伤目前已越来越多见。对于多发韧带损伤目前多倾向于一期修复重建[2-3]，其术后短期随访膝关节功能恢复已得到了肯定[4-5]，中长期疗效目前随访资料相对较少。我院于2006年4月至2013年4月共收治膝关节多发韧带损伤患者24例，术后通过3～9年的随访，膝关节稳定及功能恢复有明显改善，并且通过长期随访有较好的维持，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共24例，其中男18例，女6例；年龄30～49岁，平均40岁。左膝11例，右膝13例，均为闭合性损伤。其中2例仅有前、后交叉韧带损伤；12例为前、后交叉韧带损伤和内侧副韧带损伤，6例为前、后交叉韧带和后外侧复合体损伤，4例为前、后交叉韧带损伤，内侧副韧带损伤和后外侧复合体损伤，合并腓总神经损伤1例。术前均行影像学检查确诊，合并腘血管损伤者予以排除。受伤至韧带重建手术时间14～21 d。

1.2 手术方法 患者取平卧位，采用全麻或硬膜外麻醉，大腿近端置气压止血带。常规选择前内、前外侧入路，全面检查关节损伤情况，探查证实存在膝关节多发韧带损伤。修复重建的材料一般选择经过深低温及辐射处理过的同种异体肌腱，一般为下肢肌腱，主要有骨-髌腱-骨、胫前肌腱或跟腱，在关节镜辅助下行膝关节前后交叉韧带重建，同时修复或重建断裂的内侧副韧带或后外侧结构，合并半月板损伤的同时行半月板缝合或成形术。重建按先PCL后ACL的顺序，分别建ACL及PCL的胫骨与股骨隧道，先后将PCL及ACL的韧带移植物经骨隧道引入，股骨侧使用EndoButton或Rigidfix固定，胫骨侧选择可吸收挤压螺钉固定ACL、PCL移植韧带。合并MCL损伤体部撕裂的予以直接编织缝合，股骨或胫骨端撕脱的，选择缝线锚钉固定缝合。后外侧结构损伤的原位缝线铆钉固定或者韧带重建修复。

1.3 术后康复 手术后予带铰链膝关节支具固定，小腿下方垫高2 cm防止下沉，第一天开始行股四头肌功能锻炼及直腿抬高练习，术后2～3周开始练习被动屈伸膝关节，伸直到0°，屈膝30°逐渐至90°，每日2～3次，每次只需达到预定角度即可；12周后开始主动屈伸锻炼，可支具保护下部分负重，被动屈膝达到120°；术后12周去除支具，开始加强肌肉力量练习；术后1年后可行非对抗体育运动。

1.4 随访 对患者进行36～108个月的随访，最初的6个月患者每月到门诊复查，以后2～3个月复查一次，1年后每半年来院复查，2年后每一年来院复查。有1例1年后失访，3例3年后失访，其余随访3年以上，最长随访9年。

1.5 观察指标 观察术后患者关节活动度，选择患者术前术后膝关节稳定性Lachman试验及KT-1000结果比较，膝关节功能Lysholm评分，国际膝关节文献委员会(the international knee documentation committee，IKDC)分级评分比较作为本次研究的观察指标。

2 结 果

2.1 膝关节稳定性比较 所有患者无急慢性感染，无排异反应，无症状性深静脉血栓发生。1例合并腓总神经损伤患者保守治疗6个月后神经支配区感觉、运动恢复。1例患者术后膝关节屈曲约60°，二次行关节镜下松解，终末随访ROM为伸直0°，屈120°，2例患者伸直受限5°，其余所有患者屈曲均大于120°。最短随访1年，最长9年。术前及术后不同时间段膝关节稳定性比较见表1。

表1 膝关节稳定性比较(例)

2.2 膝关节功能比较 采用Lysholm评分评价膝关节韧带手术前后的功能，术前平均(46.14±5.03)分，术后1年平均(85.15±6.85)分，术后3年(87.03±5.30)分，优良率均达到83.3%。本组有4例患者术后3年膝关节出现疼痛，X线片提示膝关节呈轻度增生退变，行膝关节炎指数评价，评分最重者29分，通过休息和口服非甾体消炎药能缓解，日常生活未受明显影响。

本组IKDC膝关节评分，正常(A级)8例(33.3%)，接近正常(B级)12 例(50%)，异常C级4例(16.7%)。术后大于3年的随访中，有6例患者IKDC评分为A级，Lysholm评分大于80分，14例为B级，Lysholm评分大于70分，日常生活无明显影响(见表2)。

2.3 典型病例 54岁女性患者，车祸致右膝肿痛6 h入院，行ACL、PCL、MCL损伤重建修复术，手术前后影像学资料见图1～3。

表2 膝关节功能比较(±s，分)

图1 术前影像学资料示ACL、PCL和MCL损伤

图2 ACL、PCL和MCL损伤重建修复术后X线片

图3 术后8年X线片示MCL止点处骨化，内外侧间室和髌股关节退变不明显

3 讨 论

膝关节多发韧带损伤是一种严重的膝关节外伤，多有膝关节外伤性脱位病史，多见的韧带损伤主要有前后交叉韧带损伤合并内侧副韧带损伤。绝大多数专家学者均认为不宜保守治疗，而手术修复重建可以明显改善膝关节的功能。现阶段由于缺乏前瞻性随机对照研究，目前仍然没有膝关节多发韧带损伤的手术指南及术后康复指南。此外，治疗膝关节多发韧带损伤的手术方法、手术时机、重建材料选择、术后康复及疗效均存在一定争议。

以前由于同时修复重建多发韧带损伤的技术难度较大而选择分期手术，随着关节镜技术的发展成熟，目前主张一期同时重建已达成共识。这种手术方式既能减少患者的痛苦，节省了医疗费用，也较分期手术获得更大的膝关节功能改善[6-7]。Browener等[8]认为手术应于伤后2～3周，待膝关节周围肿胀明显减退、膝关节可在一定范围内屈伸活动、股四头肌力量有所恢复后再行手术，以利于术后更好地康复；另外杨玉鹏等[9]认为膝关节脱位合并多韧带急性损伤时会发生关节囊撕裂，过早手术可能出现术中等渗液灌注于小腿，导致术后小腿过于肿胀，严重时有骨筋膜室综合征的风险。我们选择在伤后14～21 d手术，此时肿胀有所消退，撕裂的关节囊已闭合，术后再予弹力绷带包扎，膝关节及小腿肿胀没有出现明显加重，术后第2天患者就可以积极配合康复练习。

膝关节多发韧带损伤修复重建相对复杂，取材首选自体腘绳肌移植[10]，但是由于需要多条肌腱修复重建，自体材料往往不能满足重建需要；另外患者的顾虑往往注重仅有的健康膝功能的保全而拒绝健侧自体肌腱取植，因此多选择人工韧带或者同种异体肌腱作为移植材料。人工韧带具有足够的抗拉强度，术后可早期活动，恢复快，近期疗效可[11]，但是由于缺乏爬行替代的功能，远期可能存在韧带磨损断裂或者松动的风险。同种异体肌腱的优点是无需取自体肌腱，缩短手术时间，减少手术创伤，并且取材方便，因此作为膝关节多发韧带损伤病例建议优先选择同种异体肌腱[12]。目前同种异体肌腱经过深低温及射线消毒处理，可以有效的灭菌，杀灭病毒，降低异体移植的抗原排异反应，并且不会明显影响异体肌腱的生物力学特性，因而临床使用时很少会出现排异反应或者有疾病传染的风险。本组结果显示，使用同种异体肌腱重建膝关节韧带损伤，术后患者膝关节获得了很好的稳定，功能恢复良好，中远期随访也得到满意的疗效，而且并没有感染或者排异反应的发生。

膝关节多发韧带损伤手术相对比较复杂，特别是多条韧带修复多个隧道建立往往会对于术者产生一定干扰。对于膝关节多发韧带损伤重建时的手术顺序，普遍应遵循先中央后侧方，先PCL后ACL的顺序，重建骨隧道[12]。建议先关节镜下建立PCL股骨胫骨隧道及ACL股骨胫骨隧道；然后切开手术建立后外侧复合体重建的股骨、胫骨腓骨隧道而后建立后内侧复合体，加强股骨隧道及胫骨隧道。建立隧道后按顺序导入PCL、ACL、后外侧及后内侧移植物[13]。至于移植物的固定顺序方面，皇甫小桥等[14]认为先固定侧向结构，再固定交叉韧带，原因是侧向结构的优先固定有利于恢复膝关节的中立位对线。

膝关节多发韧带损伤术后容易发生黏连，活动受限[7]，因此围手术期的康复指导尤为重要，必要时康复科入院行个体化系统康复训练，对于一些严重黏连患者甚至需行关节镜下松解，术后持续被动功能锻炼。本组研究有1例患者术后屈曲约80°，二次行关节镜下松解，终末随访ROM为伸直0°，屈曲110°，2例患者伸直受限5°，其余所有患者屈曲均大于120°。

本文通过术前术后患者的Lachman试验、KT-1000检查比较膝关节的稳定性恢复，并且行Lysholm膝关节功能评分、IKDC分级评分比较发现，选择同种异体肌腱为材料修复、重建膝关节多发韧带损伤，能恢复膝关节的稳定性，并且通过术后有计划的康复训练，可明显恢复膝关节功能。在3～9年的随访中，膝关节功能能很好的维持。

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Effect of Ligament Reconstruction in Patients with Multiple Ligament Injuries of the Knee Joint with Allograft Tendons：3 to 9 Years Follow-up

Cui Shengyu，Liu Wei，Zhu Xinhui，et al

(Department of Orthopedics，1st People’s Hospital of Nantong，Nantong 226001，China)

Objective To assess the curative efficacy of ligament reconstruction in patients with multiple ligament injuries of the knee joint using allograft tendon after 3 to 9 years.Methods From April 2006 to April 2013，24 patients with multiple ligament injuries were treated.Allogeneic tendons treated by deep hypothermia and radiation were selected as repair and reconstruction materials.Arthroscopic reconstructions of the anterior and posterior cruciate ligaments were performed under arthroscopy.Meanwhile，the medial collateral ligaments or posterolateral structures were repaired or reconstructed，and meniscus injuries were treated at the same time.Postoperative patients rehabilitated accordance with individual plans .Results In the course of the follow-up period of 36 to 108 months，the patients returned to the outpatient department regularly.The stability of the knee joint was evaluated by Lachman test and KT-1000 examination.The Lysholm knee function score was evaluated and the postoperative functional recovery was evaluated by the International Knee Documentation Committee Rating Scale.The results showed that postoperative knee stability and function significantly improved compared to preoperative (P<0.05).Conclusion The results demonstrate that allograft tendon can recover tne stability and knee function in the repair and reconstruction of knee ligament injury.It can also significantly restores knee function with the planned rehabilitation training.In 3 to 9 years of follow-up，knee stability and function can be well maintained.

knee；multiple ligament injury；arthroscopy；allogeneic tendon

1008-5572(2017)02-0124-04

R684

B

2016-08-17

崔胜宇(1980- )，男，主治医师，南通市第一人民医院骨科，226001。

*本文通讯作者：刘巍

崔胜宇，刘巍，朱新辉，等.使用同种异体肌腱修复重建膝关节多发韧带伤3～9年随访[J].实用骨科杂志，2017，23(2)：124-127.