规则性肝切除术在胆道结石再手术中的应用体会

钱 锐，陈晓鹏，张卫东，俞远林，陈青云

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 肝胆外科，安徽 芜湖 241001)

·临床医学·

规则性肝切除术在胆道结石再手术中的应用体会

钱 锐，陈晓鹏，张卫东，俞远林，陈青云

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 肝胆外科，安徽 芜湖 241001)

目的：探讨在胆道结石再次手术中规则性肝切除治疗肝内胆管结石的临床疗效。方法：回顾性分析我院2012年1月～2016年1月51例再次胆道手术行规则性肝切除术患者的临床资料。结果：本组51例手术均顺利完成，42例为肝左外叶切除，8例左半肝切除，1例为右肝第Ⅵ段切除，手术时间(224.22±22.37)min，术中出血(207.84±36.82)mL，术后住院时间(16.06±3.81)d，术后并发症发生率为37.25%(19/51)，均保守治愈。术后结石残留率为19.61%(10/51)，包括9例双侧肝内胆管结石患者。49例术后获7～50个月的随访，1例复发(2.04%)。结论：胆道结石再次手术行规则性肝切除术是可行、安全的，在单侧肝内胆管结石者疗效满意，双侧结石则疗效欠佳。

肝切除术；再手术；肝内胆管结石

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2017.02.009

胆道疾病由于病因繁多，病变部位广泛，胆道解剖变异多见、结构复杂，是腹部外科中再手术发生率最高的疾病[1]。其中肝内胆管结石尤以高结石残留率和复发率而使治疗效果欠佳[2]。规则性肝段或肝叶切除术最大限度地清除含有结石、狭窄及扩张胆管的病变和萎缩肝段，是治疗肝内胆管结石的最有效手段[3]。有既往胆道手术史者，腹腔粘连等可影响肝门等部位的暴露，导致再次手术难度增大、危险性增高[1,4]。回顾性分析我院2012年1月～2016年1月再次胆道手术行规则性肝切除术51例患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组51例患者，男性11例，女性40例，年龄37～75岁，平均(57.76±2.85)岁。入院时均有腹部不适症状，伴发热8例，黄疸11例，合并急性胰腺炎2例，胆总管十二指肠内瘘1例，肝脓肿2例。8例合并急性胆管炎，其中2例为重症胆管炎，予以急诊行内镜下鼻胆管引流(endoscopic nasobiliary drainage,ENBD)和对症支持治疗，待病情平稳后再行手术。全组患者均有胆道手术史，胆囊均已切除，其中单纯胆囊切除22例，胆总管切开取石或取虫18例，胆肠吻合2例，ERCP取石7例，肝左外叶部分切除2例；既往1次胆道手术者31例，2次17例，3次2例，5次1例 。入院后均完善腹部B超、CT或MRI、MRCP等检查。51例中结石分布于肝左叶者41例，肝右叶者1例，双侧肝内胆管者9例；41例合并肝外胆管结石。术前肝功能Child-Pugh评级49例为A级，2例为B级。

1.2 手术方法 所有患者均在全身麻醉下手术，42例行肝左外叶切除，8例行左半肝切除，1例行右肝第Ⅵ段切除，7例为腹腔镜下手术，其中1例中转开腹。术中发现结石所在肝叶萎缩者34例，其中左肝萎缩右肝肥厚5例，3例有肝硬化表现。断肝前预置血流阻断带，必要时行间歇性Pringle法阻断入肝血流。断肝采用超声刀或多功能手术解剖器，肝脏离断后经胆总管和(或)肝断面胆管行胆道镜探查取出剩余结石。胆总管切口置T管引流46例，一期缝合1例，膈下和肝断面放置引流管和双套管。

1.3 术后处理及随访 术后1～2个月行T管造影或腹部B超检查，了解肝内外胆管结石残留情况。若有结石残留，经T管窦道胆道镜取石。随访方式为门诊及电话随访。术后患者定期复查(3～6个月)腹部B超，若出现腹痛、寒战、高热等症状及时来院就诊。

2 结果

本组术中出血量平均为(207.84±36.82)mL，手术时间平均为(224.22±22.37)min，6例术中或术后输血400～1000 mL。围手术期无死亡病例。术后住院时间平均为(16.06±3.81)d。术后有19例发生并发症(37.25%,19/51)，其中切口感染9例次，胸腔积液4例，肺部感染2例，腹腔积液2例，胆漏5例，胆道出血1例，下肢静脉血栓1例，均予非手术治疗后痊愈。1例腹腔积液延迟拔管治愈，另1例在B超引导下穿刺置管引流治愈；胆道出血者为胆总管一期缝合病例，急诊行ENBD保守治愈；5例胆漏中4例为肝左外叶切除，1例为肝右叶第Ⅵ段切除，予以腹腔冲洗，保持腹腔引流管和T管引流通畅，均治愈。

全组病人术后证实结石残留10例，其中9例为双侧肝内胆管结石患者，1例为肝左叶结石者，残留率为19.61%(10/51)，均为左外叶切除者。2例分别为胆总管残石和右肝管残石于术后2月左右经T管窦道胆道镜取石成功，1例肝右叶及胆总管残石术后经两次ERCP取出胆总管结石，1例肝右叶、左内叶及肝外胆管残留结石术后多次发作胆管炎和胰腺炎，患者放弃再次手术，予以保守治疗，其余6例患者残留结石仅位于肝右叶远端胆管，无症状未予处理。51例中获术后随访49例，随访时间7～50个月，平均(25.57±3.20)个月，随访期间有1例术后32个月复发肝内外胆管结石 (2.04%,1/49)，为肝左外叶切除者；除结石复发者和2例残余结石患者多次发作急性胆管炎外，其余均未见胆管炎发作。

3 讨论

在胆道再次手术中肝内胆管结石较常见，该疾病晚期可导致继发性胆汁性肝硬化、慢性肝脓肿等严重并发症，甚至癌变[2]。肝内胆管结石的治疗原则是去除病灶，取净结石，矫正狭窄，通畅引流，防治复发[3]。规则性肝切除手术切除了受累的肝段或肝叶，包括肝内结石和并存的胆管狭窄、毁损的肝实质，符合上述治疗原则，并且一定程度上可以预防胆管癌的发生，带来最佳的长期疗效[5]。

肝切除术治疗肝内胆管结石的适应证为：①结石局限于某一肝段或肝叶但难以取净者。②肝内胆管结石合并肝段、肝叶狭窄、囊性扩张或汇合异常者。③合并肝段、肝叶的纤维化、瘢痕、萎缩者。④结石致肝脓肿反复发生、慢性肝脓肿、肝胆管外瘘者。⑤不能排除合并肝内胆管细胞癌者。⑥先天性肝内胆管囊性扩张合并双侧结石者，可切除病变严重侧半肝。⑦合并难以控制的胆道出血[6]。本组病例大多数存在肝叶或肝段纤维化、萎缩，部分存在难以取净的多发性结石或难以纠正的肝内胆管狭窄和扩张，有2例合并肝脓肿，均符合上述手术适应证。由于肝内胆管结石是沿肝内病变胆管树呈区段性分布，因此要求以肝段为单位作严格的规则性切除，以完整切除病变胆管及所引流的肝脏区域[7]，本组均为规则性肝切除。肝内胆管结石常合并急性胆管炎发作，在急性炎症期手术风险增加，应在急性炎症控制后再手术，但炎症控制后多长时间手术，目前尚无定论，有专家建议最好待急性炎症控制4周以上再手术[6]。本组8例合并急性胆管炎者除2例重症胆管炎外，炎症均较轻，入院时体温在38℃以下，并没有严格按照上述时间标准来决定手术时机，而是在炎症控制后1 ～2周即手术，重症胆管炎者为3周左右，手术均顺利完成。

肝脏接受肝动脉和门静脉的双重血供，特殊的解剖结构决定了肝脏极为丰富的血供，肝切除术中出血的控制对于手术的成功极为重要。半肝切除时，如肝门组织结构清晰，先解剖第一肝门，分离出患侧肝动脉和门静脉分支，分别施夹切断或临时夹闭，行半肝入肝血流阻断；有多次胆道手术史者，局部炎症使组织结构层次丧失，不主张强行解剖，以免损伤门静脉造成难以控制的大出血，如有必要可行间歇性Pringle法阻断[8]。本组病例肝左外叶切除均采用经镰状韧带左侧肝膈面入路，在切除过程中分离和结扎所见的血管和胆管分支。左半肝切除时先解剖第一肝门，遇到门静脉左支分离困难时，先阻断较表浅的肝左动脉，配合间歇性Pringle法阻断入肝血流，在断肝时再处理门静脉左支。第二肝门不必强求解剖，肝左静脉可在断肝时于肝内离断。本组病例术中出血量平均为(207.84±36.82)mL，与文献报道相一致[9]。

肝左外叶切除在技术上要求比左半肝切除低，且可以保留更多的肝组织。但若左内叶胆管或肝门部胆管存在狭窄而不能解除，第Ⅳ段则成了肝左外叶切除术后结石复发最常见的肝段[10]。本组8例左半肝切除者术后无一例结石残留和复发，而左外叶切除术后结石残留和复发较高(26.19%,11/42)。双侧肝内胆管结石的治疗效果一直欠佳，其存在肝切除范围与剩余肝脏肝功能储备代偿的制约。Lin等[11]回顾性研究表明双侧肝内胆管结石由于肝切除范围不够导致结石即时清除率低(56.1%)，因担心术后肝功能衰竭，往往一侧肝脏切除充分，而忽略了另一侧病变肝脏的完全切除或切除过于谨慎。本组病例9例为双侧结石，但肝右叶并无明显胆管狭窄和萎缩存在，因此只作了肝左外叶切除，胆道镜难以取出Ⅲ级以上肝管的结石，导致术后结石残留。

肝内胆管结石肝切除术后胆漏的发生率文献报道为6.7%～14.6%[5,10,12]，本组病例胆漏发生率为9.8%(5/51)，与上述报道相符。本组胆漏发生后通过腹腔冲洗、保持腹腔和T管引流通畅均保守治愈。其他并发症均非手术方法治愈。本组结石残留率为19.61%(10/51)，9例双侧肝内胆管结石者均发生术后结石残留，反映出我们在双侧肝内胆管结石的治疗中仍存在不足。残留结石术后可经T管窦道胆道镜取石或行ERCP取石。除结石残留外，在随访过程中1例于术后32个月复发肝内外胆管结石，患者拒绝再次手术，予以保守治疗症状缓解后出院。这表明单侧肝内胆管结石只要肝切除范围足够，取净结石，不遗留狭窄胆管，其术后远期复发率令人满意。

再次胆道手术者存在不同程度的腹腔粘连，有时因为反复发作的胆管炎，肝门部胆管周围严重的炎症形成致密的粘连；某些肝内胆管结石存在受损肝脏的萎缩和健侧肝脏的代偿性肥大，即肝萎缩-肥大复合征[12]，这些均增加肝切除手术的复杂性和危险性。对于再次胆道手术的肝切除术，我们的体会是：①术前综合各种影像学检查，明确结石的具体位置及有无狭窄胆管，术中通过胆道镜探查进一步明确，指导精准肝切除，减少再手术率。②术前通过抗感染、护肝及对症支持治疗，待肝功能恢复为Child-Pugh A级后再手术，同时避免在急性炎症期手术，复杂病例可行吲哚菁绿清除试验，结合术前肝纤维化等指标评估肝功能储备和肝脏安全切除范围。③术中紧贴肝脏脏面分离粘连的肠管、网膜，左半肝切除时解剖第一肝门若遇困难千万不可强行分离门静脉左支，以免造成大出血。④肝左静脉有时与肝中静脉自下腔静脉合干分出，在肝内使用切割闭合器离断肝左静脉则可避免伤及肝中静脉。⑤经肝断面胆管和胆总管切口行胆道镜探查肝内外胆管，条件允许时也可不行胆总管切开，可减少相应并发症。本研究回顾性分析51例胆道结石再手术患者的规则性肝切除治疗，手术均顺利完成，术中出血量、术后并发症发生率等均在合理范围内，表明胆道再次手术行规则性肝切除术是可行的、安全的，在单侧肝内胆管结石者取得了较佳的疗效，双侧结石者疗效欠佳。近年来，数字医学快速发展，精准肝切除的理念正深入人心，三维可视化技术及仿真手术系统可指导术中精准肝切除，在去除病灶的同时尽可能地保留功能正常的肝脏组织，这些进步有望使双侧肝内胆管结石的诊治水平得到提高。

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Experience of applying anatomical hepatectomy to reoperation of hepatolithiasis

QIANRui,CHENXiaopeng,ZHANGWeidong,YUYuanlin,CHENQingyun

Department of Hepatobiliary Surgery,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

Objective：To assess the clinical effects of anatomical hepatectomy in patients required reoperation of intrahepatic stones in biliary tract.Methods:Clinical data were retrospectively analyzed in 51 cases undergone anatomical hepatectomy for reoperation of biliary tract in our hospital between January 2012 and January 2016.Results:The procedure was successfully performed in the total 51 cases,in whom 42 received hepatic left lateral lobectomy;8,left hemihepatectomy;and 1,right liver resection at segment 6.The operative time,intraoperative blood loss and postoperative hospital stay was(224.22±22.37) min,(207.84±36.82) mL,and (16.06±3.81) days,respectively.Postoperative complications were 37.25%(19/51),and conservatively managed.Postoperative stone residual rate was 19.61%(10/51),including bilateral intrahepatic stones in 9 cases.Forty-nine patients received follow-up from 7 to 50 months,and recurrent stone was noted in only 1(2.04%,1/49).Conclusion:Anatomical hepatectomy can be safe and effective for patients required reoperation of intrahepatic stones in biliary tract.However,the clinical effects are satisfactory in unilateral intrahepatic stones,and poor in bilateral.

hepatectomy;reoperation;intrahepatic bile duct stone

1002-0217(2017)02-0131-03

2016-09-28

钱 锐(1991-)，男，2014级硕士研究生，(电话)18298267121，(电子信箱)drqr91@163.com; 陈晓鹏，男，主任医师，教授，(电子信箱)drcxp@qq.com，通信作者。

R 657.4;R 657.3

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