经侧裂-岛叶入路治疗基底节区脑出血34例体会

施圣晖，骆 杨，徐义昌，许 兴， 陶振玉

(宣城市人民医院 神经外科,安徽 宣城 242000)

经侧裂-岛叶入路治疗基底节区脑出血34例体会

施圣晖，骆 杨，徐义昌，许 兴， 陶振玉

(宣城市人民医院 神经外科,安徽 宣城 242000)

目的：探讨侧裂-岛叶入路清除基底节区脑出血的手术要点及效果。方法：回顾分析我科2014年10月～2016年2月共34例经侧裂-岛叶入路清除基底节区血肿患者的相关临床资料。结果：术后复查CT示血肿清除>90%者26例，清除80%～90%者8例，术后无明显再出血，无死亡病例。出院后随访3～6个月，格拉斯哥预后评分(GOS)5分10例，GOS 4分18例，GOS 3分4例，GOS 2分2例。结论：经侧裂-岛叶入路清除基底节区血肿是一种安全有效的术式。

脑出血；基底节区；侧裂-岛叶入路

高血压性脑出血致残、致死率高，是最常见的自发性脑出血类型[1]。出血部位好发基底节区壳核处，多为豆纹动脉破裂所致，约占50%左右[2]。随着显微技术在神经外科的广泛运用，经侧裂-岛叶入路治疗基底节区脑出血受到越来越多医师的认可。我科2014年10月～2016年2月经侧裂-岛叶入路显微清除基底节区血肿共34例，取得了良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者男19例，女15例，年龄42～79岁。既往均有高血压病史，其中11例未正规治疗，发病至入院时间4～24 h。入院时使用格拉斯哥昏迷指数评分(Glasgow coma scale，GCS)，其中6～8分6例,9～12分19例，12～15分9例。临床表现意识嗜睡14例，昏睡10例，浅昏迷6例，昏迷4例，其中双瞳孔不等大3例。术前头颅CT检查明确诊断和出血量，出血位于左侧基底节区15例，右侧基底节区19例，且主要集中于内囊前支、膝部及丘脑等，其中8例出血破入脑室，且5例出现脑室扩大。出血量按多田公式估算在30～70 mL。术前有11例病情较稳定者，行头颅CTA或DSA检查排除脑血管畸形及动脉瘤等血管病。对于出血量>70 mL、双瞳孔散大或合并有较明显的蛛网膜下腔出血及严重的呼吸、循环及消化系统等基础疾病者排除组外。

1.2 手术方法 全麻成功后患者取仰卧位，头向血肿对侧转30～45°，取额颞弧形切口。根据血肿量和血肿形态决定骨窗大小，当血肿量较大或术前GCS评分较低(≤8分)、甚至脑疝时骨窗宜大，且颞部骨瓣尽量咬除至颧弓。开骨窗时可静脉滴注20%甘露醇125～250 mL。参考Yasargie方法[3]，选取额颞叶皮层浅静脉分支少、细的一侧分离，常为额叶侧，显微镜下先用刀尖轻轻挑开表面较致密的蛛网膜，从侧裂的三角部开始分离，于深面较疏松的蛛网膜形成一个突破口，用显微剪沿侧裂静脉锐性剪开表层蛛网膜，根据血肿的位置向蝶骨嵴或外侧裂远端分离2～3 cm，以操作时不过分牵拉脑组织为准。全程以棉片保护血管，暴露岛叶皮层，当先穿刺证实为血肿后，电凝并锐性剪断岛叶表面细小血管，避免牵拉岛叶时将其从根部撕裂引起止血困难。于岛叶皮层造瘘(直径<1 cm)。先吸除液态暗黑色的血肿液，然后按照一定顺序清除血肿。在吸除过程中，控制吸引器的吸力至关重要。吸力较大可能会吸除周围水肿缺血区域，加重脑组织损伤。责任动脉多为豆纹动脉或脉络膜前动脉分支，常位于血肿腔前内侧，发现后可予以弱电流电凝止血。血肿壁上黏附较硬的凝血块多为出血点，不必强行清除，避免加重脑损伤。血肿腔内正常穿支动脉要坚决保留并注意保护。清除满意后将生理盐水脉冲式注入血肿腔，确定无活动性出血。在清除血肿过程中注意脑组织过度塌陷、移位，避免撕裂桥静脉造成术后硬膜下血肿，缝合硬膜前可于血肿腔内注满生理盐水[4]。对于术中脑组织塌陷良好者予以还纳骨瓣。

1.3 评价方法 血肿清除程度参考术后与术前CT的血肿量比值，残余血肿少于10%考虑血肿基本清除，大于80%或超过术前血肿量则认为再出血。根据格拉斯哥预后评分(Glasgow outcome scale，GOS)评价患者恢复情况，恢复良好评5分，中度残疾评4分，重度残疾评3分，植物生存评2分，死亡评1分。

2 结果

所有患者术后24 h复查头颅CT，血肿清除>90%者26例，清除80%～90%者8例，术后无明显再出血，无死亡病例。出院后随访3～6个月，恢复良好(GOS评分5分)10例，中度残疾(GOS评分4分)18例，重度残疾(GOS评分3分)4例，植物状态(GOS评分2分)2例。有5例患者术中发现异常血管团，术后病理考虑为脑血管畸形。

3 讨论

高血压脑出血是高血压最严重并发症之一。长期高血压可使脑穿支动脉血管壁发生透明样变性、纤维素样坏死等病理变化，可形成微小动脉瘤，血压骤变时致其破裂出血。一般认为对于<30 mL的基底核区出血，一般不需要手术治疗；当出血≥30 mL时则有手术指征。手术是治疗大量脑出血最为直接、有效的办法，可以迅速缓解对脑组织的机械压迫，改善脑缺血、缺氧，同时可减轻血肿分解产物对脑组织的毒副作用。现结合我们选取的病例总结以下经验、体会。

3.1 手术入路选择 本组患者均选择经侧裂-岛叶入路清除血肿。该入路是1972年经Suzuki等首先提出，并在国内外得到了一定的应用[5]。我们取额颞部弧形切口，经侧裂-岛叶入路显微清除基底节区血肿，通过利用外侧裂的自然缝隙和显微外科技术分开外侧裂，在岛叶无重要血管区造瘘进入血肿腔，对脑组织损伤小、路径短，基本不会因手术本身造成新的神经功能缺失，清除血肿方便，且止血便利。而常规颞中回皮层造瘘入路可造成皮质中枢不可逆毁损，甚至加重神经功能缺损症状，尤其是优势半球。齐文涛等[6]通过对8例基底节区血肿经侧裂-岛叶入路清除前后行MRI传导束重建，证实该入路术后传导束恢复较好，且患者肢体功能恢复相应也较理想。

3.2 分离侧裂时注意事项及技巧 侧裂-岛叶入路充分利用了人脑的解剖间隙，多选取三角部为突破口，因此处间隙较大，且为侧裂三分支交集点，便于蛛网膜间隙的进一步打开，同时向内对应岛顶区域，是最为理想的选择点。在暴露岛叶时可见M2段在岛叶皮层表面形成“V”型血管墙，操作者需熟悉该血管走形，应时刻牢记保护。关于造瘘点的选择，我们认为以岛叶中后短回相对安全，因为直径较大的M2分支主要分布在岛叶中下部，此处重要分支血管相对较少，其次由该点水平向内则对应尾状核及内囊膝部，与内囊后肢等重要结构有一定的安全距离，减少了损伤的机会，有利于功能区的保护，与冯三平等[7]提出的观点一致，所以选择此处为岛叶皮层造瘘点较合理。

分离侧裂是手术重要步骤之一，如何既有效、迅速打开外侧裂，又尽量减少副损伤是显微操作的目标。近年来有学者提出运用水分离技术可提高效率，通过用带有钝接头的注射器将生理盐水注入一些颅内解剖间隙(如外侧裂、大脑半球间纵裂等)，从而达到易于分离的效果[8-9]。我们认为对于一些侧裂蛛网膜间隙发育不良，常规分离不利且颅压未过分增高者可尝试该方法。

3.3 骨瓣的选择及处理 对于术前血肿量≤40～50 mL，GCS评分较高(≥8分)，骨窗取约6 cm×7 cm即可，血肿清除后脑组织塌陷良好者建议还纳骨瓣，以维持正常的颅脑容积，利于术后神经功能恢复。我们认为当血肿量较大、脑压高，脑组织受挤压明显时，应适当截取中、大型骨瓣，因小骨窗不利于操作，术中无补救余地，会造成脑组织过度牵拉，加重脑损伤，此与周建华等所提观点一致[10]。而对于病情危重、进展快、血肿量大(>60 mL)甚至脑疝者，均采用扩大翼点入路；骨窗≥10 cm×12 cm，术中颅压降低不满意者，可采取硬脑膜减张缝合，并去骨瓣，同时强调颞骨尽量咬除至中颅底，磨除蝶骨嵴。总之，术中骨窗的选择应强调个体化，不应过分强调小骨窗。

3.4 手术时机的选择 现阶段越来越多的临床研究证明手术时机是影响高血压脑出血预后的重要因素，多数学者推崇早期手术，认为能尽快解除血肿占位效应，减轻血肿本身所引起的脑水肿和脑缺氧，阻断恶性循环，对血肿量大的患者效果更加明确[11]。但也有观点认为过早手术时术中止血较困难，术后易再出血，风险较大。我们认为，对于颅内血肿量大，GCS评分低(<8分)的病患应尽早手术缓解高颅压，最大限度地挽救神经功能，抢救生命；而对于GCS评分≥8分的病患，评估短时间内再出血概率不大可考虑24 h后手术，此时血肿壁周围水肿带形成，血肿易于分离、清除，且已度过应急期，利于止血。同时该期间可予以稳定血压、脱水等对症处理，并完善头颅CTA或DSA等检查，以充分做好术前评估及准备工作。

我们认为经侧裂-岛叶入路显微手术是治疗高血压基底节区脑出血安全有效的方法，但手术入路、方式无固定模式，也不是手术的关键[12]。而应以微创理念为指导，根据血肿大小、部位、周围结构、颅内压等具体情况个体化设计手术入路。高血压脑出血是一个全身性疾病，脑出血的预后与手术入路的选择、显微手术技巧、围手术期管理及患者基础疾病等多重因素相关，应综合评估。

[1] SACCO S，MARINI C，TONI D，etal．Incidence and 10-year survival of intracerebral hemorrhage in a population-based registry [J]．Stroke，2009，40(2): 394-399．

[2] Morgenstern LB,Hemphill JC 3rd,Anderson C,etal.Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a guideline for healthcare professionalsrom the American Heart Association/American Stroke Association [J].Stroke,2010,41(9): 2108-2129.

[3] YASARGIL MG，KRISHT AF，TURE U，etal． Microsurgery of insular gliomas: part II: opening of the sylvian fissure[J]． Contemporary Neurosurg，2002，24(12): 1-5.

[4] 许健,肖创圣,巴音克西克,等.经侧裂入路显微手术治疗高血压基底核区出血[J].中国微侵袭神经外科杂志,2011,16(2): 76.

[5] CHEN CH，LEE HC，CHUANG HC，etal． Transsylvian-transinsular approach for the removal of basal ganglia hemorrhage under amodified intracerebral hemorrhage score[J].J Craniofac Surg，2013，24(4): 1388-1392.

[6] 齐文涛,李玉呈,彭爱军,等.翼点锁孔手术治疗高血压性基地核区脑出血[J].中国微侵袭神经外科杂志,2016,21(8): 359-360.

[7] 冯三平,冯继.经外侧裂-岛叶清除基底节血肿手术入路的解剖[J].中华神经外科疾病研究杂志,2012,11(5): 436-439.

[8] 孟成杰,王中,陈罡,等.水分离技术在手术治疗前循环动脉瘤中的应用[J].中华神经外科杂志,2012,28(5): 471- 473.

[9] 瞿德忠,闫西刚,徐建林.水分离技术在治疗高血压脑出血中的应用[J].中国微侵袭神经外科杂志,2014,19(11): 511-512.

[10] 周建国,宋占华.外侧裂入路显微手术治疗基底核区高血压脑出血[J].中国微侵袭神经外科杂志,2014,19(18): 355-357.

[11] CREUTZFELDT C．TIRSCHWELL D．ACP Journal Club．Review：Early surgery improves outcomes in patients wIth primary supratentorial intracerebral hemorrhage[J]． Ann Intern Med，2009，150：JC4-10.

[12] 游潮,李浩.进一步重视和规范高血压脑出血的外科治疗[J].中华神经外科杂志,2011,27(8)：757-758.

Microsurgical evacuation of the hypertensive cerebral hemorrhage in the basal ganglia via transsylvian-transinsular approach: Clinical experience in 34 cases

SHI Shenghui,LUO Yang,XU Yichang,XU Xing,TAO Zhenyu

Department of Neurosurgery,Xuancheng Municipal People′s Hospital,Xuancheng 242000,China

Objective：To assess the skills and clinical efficacies in microsurgical evacuation of the hypertensive cerebral hemorrhage in the basal ganglia by transsylvian-transinsular approach.Methods: The clinical data were retrospectively analyzed in 34 cases of hypertensive cerebral hemorrhage in the basal ganglia,treated by transsylvian-transinsular approach in our hospital between October 2014 and February 2016.Results: Postoperative CT detection indicated that evacuation of the hematoma was greater than 90% in 26 cases,and 80% to 90% in 8.No evident hemorrhage occurred following operation,and there was no death.All patients were followed up from 3 to 6 months after discharge.Evaluation of the outcomes using Glasgow Outcome Scale (GOS) showed that 10 patients scored 5(good recovery),18 scored 4(moderate disability),4 scored 3(severe disability),and 2 scored 2(vegetative state).Conclusion: Transsylvian-transinsular approach can be safe and effective surgical modality for evacuation of the hypertensive cerebral hemorrhage in the basal ganglia.

intracerebral hemorrhage；basal ganglia；transsylvian-transinsular approach

1002-0217(2017)04-0355-03

2017-01-08

施圣晖(1978-)，男，主治医师，(电话)13956579959，(电子信箱)sshui527@126.com。

R 651.12

A

10.3969/j.issn.1002-0217.2017.04.015