浅谈职工医疗保险基金收纳支付

2017-03-09陈一龙

环球市场 2017年36期

陈一龙

绥中县医疗保险管理局

一、绥中县基本医疗保险基金来源

绥中县基本医疗保险基金的组成主要包括两种，即社会统筹运用的统筹基金与个人专项运用的个人账户基金。其中，个人账户基金属于专用账户，是医疗保险为每位参保职工所设立的。在个人账户基金中，除了参保职工全部个人缴费之外，也包括一定比例的用人单位所缴纳的医疗保险费，个人拥有该账户的本金与利息，主要用于对门诊或小额医疗费用进行支付。社会统筹基金指的是，划入个人账户后，用人单位缴费所剩余的资金，主要用于对大额的住院医疗费用进行支付。

绥中县所构建的基本医疗保险基金不是由用人单位直接承担，也不是由个人直接承担，而是由用人单位与个人二者共同进行承担的。通过二者共同承担有关费用，有助于对医疗保险资金来源渠道进行扩展，对于用人单位与职工的责任进行进一步确定，实现个人自我保障意识的显著提升。更为重要的是在对职工基本医疗保险待遇进行全面保障的同时，还能够对个人缴费机制进行规范，有助于明确基本医疗保险个人缴费水平与个人医疗担负水平，确保其科学性与合理性。

二、职工医疗保险基金收纳支付管理措施

1.确保医疗保险基金的筹集

(1)对医疗保险基金投资比例进行合理确定

医疗水平决定着医疗保险基金筹资比例。医疗保险水平指的是国家为国民所提供的医疗保障程度，在新型医疗保险体系支出机制的变量中居于关键地位，能够将社会医疗保险保障程度反映出来。目前，对于国际社会医疗水平定位做法还未统一。但是，国际社会普遍认可的就是德国模式。通过对国外经验教训进行借鉴与吸收，与我国具体情况联系起来，我国医疗保险水平的确定，应当满足生产力发展水平、社会承受能力、特定社会环境以及人们心理承受能力。也就是对医疗保险待遇水平进行适当确定，实现经济发展与国民健康保险需求平衡发展。

(2)运用“开源”原则，实行基金来源多渠道

通常来说，医疗保险主要包括三种基本来源，即征缴基金收入部分、医疗保险基金增值收入部分以及国家、地方财政预算拨款及补贴部分。

对于医疗保险基金收入而言，其核心部分就是征缴基金收入部分。主要包括医疗保险基金征集额与同期医疗保险基金的调入额及罚款、滞纳金收入。

在医疗保险基金增值收入部分中，主要包括银行储蓄利息收入、股票股息、投资收入、债券利息收入以及红利收入等。

对于职工个人所缴纳的费用全部计入个人医疗账户之中。为了对劳动者的基本医疗需求进行满足，在用人单位缴纳的部分中，一些记入“统筹账户”之中，在总量不变的基础上，另一部分则根据不同年龄段所确定的比例划至个人账户之中。

(3)采取严格措施，确保基本医疗基金及时、足额收缴

第一，应当实行参统面积与范围的扩张，在基本医疗保险中，利用的是属地管理方式，关于资金的筹集方面，应当对大数法则进行利用，进一步加强医疗保险的调节作用，加强其抵御风险的加强能力。

第二，为了确保该工作有法可依，应当对医疗保险相关法律进行出台；为了使各种所有制企业能够参与到基本医疗保险中来，应当对税收、财政等经济手段进行充分利用；应当不断加大保险基金征缴具体措施与方法的研究工作，并尽快对这些措施与方法进行制定与实施。

2.合理支付医疗保险基金

(1)结合医疗保险基金的支付特征，对基本医疗服务范围进行科学划定

与其他专项社会保险相比较，在待遇支付方面，医疗保险需求弹性、社会互济需求与技术相关性比较高，所涉及的管理环节比较多，伦理色彩比较突出，同时存在经常性与不确定性等，致使医疗费用支出说非常大，在控制工作方面存在很大难度。因此，应当对基本医疗服务范围进行科学合理的划定，基本医疗给付确定的重要依据，社会平均医疗费用应当与医疗服务相适应。与此同时，在基本医疗服务中，应当科学划定基本药物、设施、服务、费用以及技术的范围。

(2)对统筹账户与个人账户的职责进行科学划分

统筹账户与个人账户结合的主要目的就是通过低水平的社会统筹，来对政府与社会的责任进行明确，并保证个人账户能够用于保障职工的医疗。要想确保这一目的的实现，应当合理对社会统筹与个人帐户的职责进行分工。通过社会统筹部分，能够将政府与社会对医疗保险的责任充分表现出来。通过个人账户部分，能够将个人的社会保险基金与医疗需求的责任表现出来。

(3)社会统筹与个人帐户分道运作，对各自的支付范围进行合理划分

在医疗基金中，对于统筹账户与个人帐户费用各自所占据的比例，应当进行科学划分；应当对统筹账户的准入标准开展严格统筹工作，对个人账户的应用范围适度放宽。可以运用倒算账的方法，比较统筹基金总额与医疗费用支出额，通过职工医疗费用发生额与所有费用段职工数量，对统筹基金起付线进行决定。在确定基金封顶线时，其应当为上一年度社会平均工资的四至五倍。可以运用分段计算、累计支付的方式，来确定分段支付的比重。在制定这些标准的过程中，应当贯彻并落实“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，确保医疗费用预测工作的全面发展。

(4)运用医疗保险制度模式，对特殊情况下出现的风险进行解决

为了促进基本医疗改革模式的平稳发展，企业应当支持医疗保险补充工作的开展。注重对“行政原则性与企业自主性相结合”的指导思想进行贯彻与落实，所有企业都应当对补充医疗保险进行建立，整体筹资水平应当对于企业工资总额的4%。关于实际的操作方面，主要依据企业不同的经济状况设定了三个档次。利用企业补充医疗保险，能够对新制度的推进起到一定的缓冲作用，保障基本医疗保险的健康、平稳运行。

3.加大医疗保险基金的管理、监督力度

(1)把住“源头”，防止医疗基金流失

在保障医疗卫生先进性的同时，应当确保其基本保障性，注重对一、二、三级医疗服务网络进行健全。

强化开展医疗内部计算机网络管理工作的同时，也应当对区域系统网络进行建设。

(2)将医政与药政彻底分离开来

社保与卫生部门应当共同，对定点医疗的资格条件与管理办法进行确定，将竞争机制引入到医院与药店中来，通过合同化的方式，来对其起到一定制约作用。

对医院的“大处方”进行严格控制。

在保护国产药品的同时，注重监督进口与合资药品的定价，避免药品价格过度上涨情况的产生。

(3)将政府的行政管理与医药保险基金的经营管理分离开来

针对医疗保险基金，应当制定单独的账户，对金额预、决算审批制度进行单独实施，避免用于财政收支平衡工作。

一旦条件成熟，应当从社会局中划出医疗保险基金中心，使其单独运行，可以将“第三方”机构的制约机制引入进来。

(4)建立健全、高效的基金运行机制