肝内外胆管结石微创治疗方法和技术的改进

田 雨，吴硕东

(中国医科大学附属盛京医院 胆道外科，沈阳 110004)

肝内外胆管结石微创治疗方法和技术的改进

田 雨，吴硕东

(中国医科大学附属盛京医院 胆道外科，沈阳 110004)

介绍了作者所在中心在肝内外胆管结石微创治疗方法和技术改进上的一些探索，主要包括免置T型管的腹腔镜胆总管切开取石术；应用切割闭合器离断肝脏的腹腔镜肝部分切除术及经皮经肝胆道镜取石术。上述微创治疗方法和技术的改进均取得了较好的临床效果，其临床效果的科学判断尚有赖于大宗病例的积累和临床随机对照研究的证实。

胆结石； 腹腔镜检查； 奥狄括约肌； 治疗

肝内外胆管结石的微创治疗起步较早，随着微创手术器械及设备的不断创新和改进，以及对肝内外胆管结石认识的不断深入，国内外众多学者不断探索和改进肝内外胆管结石微创治疗的方法。笔者在多年胆道外科微创治疗的临床实践基础上，探索了微创治疗肝内外胆管结石一些方法和技术的改进。在此做一简单介绍，供大家讨论。

1 免置T型管的腹腔镜胆总管切开取石术

20世纪70年代，日本和德国的学者分别首次报道了经内镜下括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy,EST)治疗胆总管结石，目前EST已成为治疗原发或者继发性肝外胆管结石的常用方法，特别适用于年老体弱的患者。20世纪90年代，随着腹腔镜胆囊切除术(LC)的兴起，肝外胆管结石合并胆囊结石的患者可于LC术前行EST取石，从而拓宽了内镜治疗肝外胆管结石的范围[1-3]。随着腹腔镜技术的成熟，在LC的同时行腹腔镜胆总管切开取石术(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)，为很多外科医师所接受。肝内外胆管结石微创治疗的各种方法如何选择目前仍然存在较大争议，还没有哪一个手术方式能够适用于所有肝内外胆管结石患者的治疗。

近年来，越来越多的研究[4]表明EST术后存在较多近期及远期并发症，包括急性胰腺炎、急性胆管炎、胆管结石复发、胆管癌变等。Oddi括约肌的保护越来越受到重视。但是，LCBDE留置T管同样存在出现诸如胆漏、T管滑落，甚至胆汁性腹膜炎等并发症发生的可能，且长期留置T管，影响患者生活质量[5-6]。本技术改进的目的在于既能保留Oddi括约肌的功能，又能免除长期留置T管带来的痛苦及诸多并发症的治疗。

本技术改进的主要方法包括：(1)术前鼻胆管外引流术(endoscopic nasobiliary drainage,ENBD)和内镜下胆道支架置入术(endoscopic retrograde biliary drainage,ERBD)引流：患者术前均留置5 cm 8.5 F ERBD或7 F ENBD,不切开Oddi括约肌。LCBDE手术同传统方法，术中胆道镜观察确认胆管内无结石残留，确认 ENBD/ERBD管在胆总管内。以3-0 可吸收线连续或者间断全层缝合胆总管，注意缝合时勿将ENBD/ERBD管缝合在内。(2)术中J型管引流：腹壁戳孔的建立、胆总管探查取石过程与传统LCBDE手术方法相同。确认无结石残留后将胆道镜置于胆总管内，于侧孔置入导丝，使导丝通过十二指肠乳头。取出胆道镜，保持导丝原位，沿导丝置入J型管，使其尖端进入十二指肠，近端仍留置于胆总管内。拔出导丝，再次置入胆道镜观察J型管情况，防止J型管进入十二指肠过多或过少。3-0 可吸收线全层连续缝合胆总管切口，同样注意勿将J型管缝合在内，留置肝下引流一枚。(3)术中C管引流：C管引流即经胆囊管胆道引流，适用于胆总管小结石经胆囊管取石后的胆道引流，也可用于胆管炎及胆源性胰腺炎引流[7]。腹壁戳孔的建立同传统LCBDE的方法。解剖胆囊三角，显露胆囊管及胆囊动脉，夹闭胆囊动脉。游离胆囊，暂不切除胆囊。于胆囊管前壁切开胆囊管，以分离钳适当扩张，置入胆道镜，探查胆道，取尽胆总管结石。自胆囊管切口置入70 cm 6 F输尿管导管约6 cm。3-0可吸收线缝扎胆囊管，防止C管脱落。留置肝下引流一枚。(4)一期缝合：腹壁戳孔的建立、胆总管探查取石过程与传统LCBDE过程相同。确认无结石残留后直接用3-0 可吸收线全层连续或间断缝合胆总管切口，留置肝下引流一枚。

笔者自2006年4月-2014年12月采用上述4种方法共完成67例免置T型管的LCBDE，无中转开腹。ENBD、ERBD、J型管、C管引流和一期缝合手术时间分别为65～170 min,平均100.8 min； 50～210 min,平均116.2 min；55～190 min,平均112.1 min； 65～195 min,平均99.7 min；90～110 min,平均100.0 min。C管和ENBD管术后14 d拔除，J型管和ERBD管术后14 d通过十二指肠镜拔除。住院天数3～10 d，平均5.2 d。66例患者术后行影像学检查未见结石残留，结石清除成功率98.51%(66/67)。1例术前留置ENBD的患者术后胆道造影见结石残留，行EST取出。所有患者术后无胆漏、胆汁性腹膜炎、胰腺炎等并发症。5例J型管引流的患者，术后7 d行腹部X线摄片，发现J型管移至升结肠内，其后J型管通过肛门安全排出。

2 应用切割闭合器离断肝脏的腹腔镜肝部分切除术

安全有效的切除肝实质，有效控制术中失血是肝脏外科手术的关键。目前，多项研究[8-9]结果表明术中失血及术后输血是肝脏手术患者术后并发症发生率和病死率的主要影响因素。因此，如何改善肝脏手术方法、控制术中失血，是提高肝脏手术安全的关键。腹腔镜肝切除术是近10余年肝脏外科手术方法的重要进展之一，目前已经广泛应用于临床，并取得较好临床效果[10-11]，尤其适用于肝内胆管结石的治疗。

切割闭合器是胃肠道手术过程中的重要手术器械，常用于肠道的安全、快速吻合。早在1989年Voyles等[12]便尝试应用切割闭合器于肝静脉及门静脉分支的切割。研究[13-14]提示切割闭合器的应用可以提高肝脏流入流出血管离断结扎的速度和安全性。之后，在开腹肝脏手术过程中，如边缘肿物楔形切除、左外叶、半肝或扩大半肝切除等，切割闭合器还被尝试应用于肝实质的切割，并取得了满意效果[15]。而在腹腔镜肝切除过程中，如开腹肝脏手术，切割闭合器在早期也被尝试应用于肝静脉及门静脉的离断[16]。另外，在腹腔镜肝脏手术过程中，切割闭合器也被尝试应用于肝实质的切割。Buell等[17]比较了腹腔镜下764例切割闭合器切肝与735例电热力切肝的病例资料，发现即使切割闭合器组的肿瘤体积更大，其手术时间、失血量及住院时间等与电热力组相比均较少，证明了切割闭合器是腔镜下切割肝实质安全有效的技术手段。

笔者在临床实践中逐步尝试腹腔镜下切割闭合器切割肝实质的应用，手术效果较好，尤其是在肝左外叶切除等术式中。手术过程中离断肝周韧带后，适当调低腹内压，利用切割闭合器沿预定切除线连续切割肝组织，如O′Rourke等[18]报道，当肝实质较厚时，尝试应用分层切割肝实质，切割效果良好。术中肝实质创面出血多来自于肝静脉或门静脉分支，多可在连续切割中闭合，必要时可采用缝扎的方式止血。目前，笔者在单孔腹腔镜肝左外叶切除手术中全部采用切割闭合器切割肝实质，手术过程均安全顺利，虽然与超声刀组相比无明显统计学差异，切割闭合器组手术时间、失血量均有所减少，而且，切割闭合器组患者术后肠功能恢复时间、腹腔引流管拔除时间及术后平均住院时间均明显减少，证明了切割闭合器在腹腔镜肝切除过程中用于肝实质的切割是安全可行的，有可能进一步提高手术效率，并且有助于患者术后恢复。

3 经皮经肝胆道镜取石术(percutaneous transhepatic cholangioscopy,PTCS)

1972年，日本学者高田忠敬率先在临床开展PTCS。但是，PTCS需要多次扩张窦道，治疗历时长，需多次手术操作，患者较为痛苦；并可发生胆瘘、大出血、感染等严重并发症，临床上未得到广泛应用。传统的PTCS方法是经皮经肝胆管穿刺引流术(percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD)穿刺成功后置7 F导管引流1周，以后每周扩张2～3次，每次扩张增加1～2 F，直至窦道扩张至16～18 F后行胆道镜操作，因而操作次数多、历时长、过程繁琐。

笔者对PTCS治疗肝内外胆管结石进行了一些改良，主要方法是在PTCD引流后1周于全麻下窦道一次扩张成型，在扩张完毕的窦道中置入鞘套，使用胆道镜、取石网篮、取石钳、弹道碎石机等器械直达胆道进行操作。鞘套保护操作过程中器械与窦道的肝组织无直接接触，碎石、取石过程不造成新的损伤，此方法不仅操作方便、住院时间短、不需要传统PTCS反复扩张窦道的过程，而且不易造成胆道出血和损伤，使PTCS更加安全。

经PTCD窦道一次性扩张成型、胆道镜取石术尤其适用于多次开腹手术、严重腹腔黏连、难于再次手术寻找胆道或者因患者身体虚弱不能耐受再次开腹手术的患者。笔者已开展改良的PTCS治疗肝内外胆管结石，取得了较好的效果。

4 小结

上述肝内外胆管结石微创治疗方法和技术的改进只是笔者在临床实践中的探索和积累，其临床效果的科学判断尚有赖于大宗病例的积累和临床随机对照研究的证实。

[1] KAWAI K,AKASAKA Y,MURAKAMI K,et al.Endoscopic sphincteroyomy of the ampulla of Vater[J].Gastrointest Endosc,1947,20:148-151.

[2] O′ROURKE NA,ASKEW AR,COWEN AE,et al.The role of ERCP and endoscopic sphincterotomy in the of laparoscopic cholecystectomy[J].ANZ J Surg,1993,63(1):3-7.

[3] TANAKA M,KONOMI H,MATSUNAGA H,et al.Endoscopic sphincterotomy for common bile duct stones:impact of recent technical refinements[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg,1997,4(1):16-19.

[4] WU SD,ZHANG ZH,LI DY,et al.Nitroester drug′s effects and their antagonistic effects against morphine on human sphincter of Oddi motility[J].World J Gastroenterol,2005,11(15):2319-2323.

[5] MARTIN I,BAILEY I,RHODES M,et al.Towards T-tube free laparoscopic bile duct exploration[J].Ann Surg,1998,228(1):29-34.

[6] KACKER L,MITTAL B,SIKORA S,et al.Bile leak after T-tube removal:a scintigraphic study[J].Hepato-gastroenterology,1995,42(6):975-978.

[7] ZHANG GH,WU SD,SU Y,et al.Laparoscopic c-tube biliary drainage[J].World Chin J Dig,2009,17(5):521-523.(in Chinese) 张光辉,吴硕东,苏洋,等.腹腔镜下经胆囊管内置管(c管)引流术[J].世界华人消化杂志，2009,17(5):521-523.

[8] KOOBY DA,STOCKMAN J,BEN-PORAT L,et al.Influence of transfusions on perioperative and long-term outcome in patients following hepatic resection for colorectal metastases[J].Ann Surg,2003,237(6):860-870.

[9] BOSSOLA M,PACELLI F,BELLANTONE R,et al.Influence of transfusions on perioperative and long-term outcome in patients following hepatic resection for colorectal metastases[J].Ann Surg,2005,241(2):381.

[10] MOSTAEDI R,MILOSEVIC Z,HAN HS,et al.Laparoscopic liver resection:current role and limitations [J].World J Gastrointest Oncol,2012,4(8):187-192.

[11] GAILLARD M,TRANCHART H,DAGHER I.Laparoscopic liver resections for hepatocellular carcinoma:current role and limitations[J].World J Gastroenterol,2014,20(17):4892-4899.

[12] VOYLES CR,VOGEL SB.Hepatic resection using stapling devices to control the hepatic veins[J].Am J Surg,1989,158(5):459-460.

[13] McENTEE GP,NAGORNEY DM.Use of vascular staplers in major hepatic resections[J].Br J Surg,1991,78(1):40-41.

[14] RAOOF M,ALOIA TA,VAUTHEY JN,et al.Morbidity and mortality in 1,174 patients undergoing hepatic parenchymal transection using a stapler device[J].Ann Surg Oncol,2014,21(3):995-1001.

[15] SCHEMMER P,FRIESS H,HINZ U,et al.Stapler hepatectomy is a safe dissection technique:analysis of 300 patients[J].World J Surg,2006,30(3):419-430.

[16] SCUDERI V,TROISI RI.Tissue management with tri-staple technology in major and minor laparoscopic liver resections[J].Int Surg,2014,99(5):606-611.

[17] BUELL JF,GAYET B,HAN HS,et al.Evaluation of stapler hepatectomy during a laparoscopic liver resection[J].HPB (Oxford),2013,15(11):845-850.

[18] O′ROURKE N,FIELDING G.Laparoscopic right hepatectomy:surgical technique[J].J Gastrointest Surg,2004,8(2):213-216.

引证本文：TIAN Y,WU SD.Improvement of minimally invasive therapies and techniques for intra- and extrahepatic bile duct stones[J].J Clin Hepatol,2017,33(2):253-255.(in Chinese)

田雨，吴硕东.肝内外胆管结石微创治疗方法和技术的改进[J].临床肝胆病杂志,2017,33(2):253-255.

(本文编辑：王 莹)

Improvement of minimally invasive therapies and techniques for intra- and extrahepatic bile duct stones

TIANYu,WUShuodong.

(DepartmentofBiliarySurgery,ShengjingHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110004,China)

This article introduces the explorations in improving minimally invasive therapies and techniques for intra- and extrahepatic bile duct stones in this center,including laparoscopic choledocholithotomy without the placement of T tube,laparoscopic partial hepatectomy for the treatment of intrahepatic bile duct stones using an anastomosis stapler for liver partition,and modification of percutaneous transhepatic cholangioscopy.The improved therapies and techniques above have achieved good clinical effects,and a scientific judgment of their clinical effects still depends on a large number of cases and randomized controlled clinical trials.

cholelithiasis; laparoscopy; sphincter of Oddi; therapy

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.02.008

2016-12-11；

2016-12-11。

辽宁省省直医院改革临床重点科室诊疗项目建设专项基金(LNCCC-A05-2014)

田雨(1976-)，男，副教授，博士，主要从事胆道外科、微创外科的研究。

吴硕东，电子信箱：wushuodong@aliyun.com。

R657.42

A

1001-5256(2017)02-0253-03