内镜下OTSC系统闭合术治疗食管瘘3例报告

杨蔚峰 饶官华 班洁虹 庞美志 龙伟艳 邹尤宝

(广西钦州市第一人民医院消化内科一区，钦州市 535000)

*通信作者

内镜下OTSC系统闭合术治疗食管瘘3例报告

杨蔚峰 饶官华 班洁虹 庞美志 龙伟艳 邹尤宝*

(广西钦州市第一人民医院消化内科一区，钦州市 535000)

目的 通过对3例食管瘘患者进行内镜下OTSC系统闭合瘘口治疗，探讨其有效性和安全性。方法 食管瘘患者3例，包括食管胸腔瘘1例、食管胃吻合口瘘1例和食管气管瘘1例，于内镜下使用Over-The-Scope-Clip (OTSC)系统将瘘口闭合，术后观察瘘口封闭情况、临床症状改善及并发症发生情况。结果 3例食管瘘患者均成功闭合瘘口，术中、术后无呛咳、呼吸困难现象，随访1～3个月，胸痛、咳嗽、咳痰、发热等症状明显好转，无严重并发症发生，患者生活质量较前明显提高。结论 内镜下OTSC系统闭合术是治疗食管瘘安全有效的新方法。

内镜；OTSC系统闭合术；食管瘘

食管瘘是晚期食管癌、肺癌病人或因放化疗治疗、外伤、感染等因素引起的严重并发症，多发生致命性感染，死亡率高，既往多依赖于外科手术治疗，但手术创伤大、并发症多、病死率高。随着内镜技术的发展，内镜下治疗食管瘘已取得了较好的效果，其中经内镜下OTSC系统闭合术治疗食管瘘是近年新发展的技术，操作简单，并发症少，安全有效。我们对3例食管瘘患者行内镜下OTSC系统闭合瘘口治疗，疗效满意。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 3例患者均为2015年在我院治疗的病人。例一：患者男，52岁，因“胸痛伴呕吐10余天”于外院就诊，胃镜检查示食管下端见一异物嵌顿，进行异物取出过程中出现“阿斯综合征”，为进一步诊治转到我院，行胃镜检查示食管下段穿孔，未见异物；胸部CT提示食道穿孔、双侧脓胸、纵隔气肿、两侧胸腔积液，诊断为食管胸腔瘘，病程23 d。第二例：患者男，63岁，因在我院心胸外科行食管癌术后复查食管造影提示食管癌术后改变(胃代食管术后吻合口瘘形成？)，为进一步治疗，转入我科，诊断为食管胃吻合口瘘，病程18 d。第三例：患者男， 71岁，因“进食呛咳半月余”到我院就诊，行电子胃镜检查提示“慢性胃炎、食管气管瘘”，胸部CT提示考虑食管气管瘘、两肺炎症，诊断为食管气管瘘，病程19 d。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 3例患者常规咽喉部麻醉，静脉注射地西泮注射液10 mg，于内镜前端置入内镜吻合夹系统(OTSC)(德国 Ovesco Endoscopy AG)，进镜至瘘口处，利用配套的抓取器抓取瘘口两侧的正常组织，将病变部位及其边缘部分正常组织一起拉入套帽内， 然后利用配套旋转扳机系统通过连线把牵拉释放内镜吻合夹将瘘口闭合，闭合成功后冲水或美兰溶液，观察是否出现呛咳或胸腔引流管是否有美兰引出。

1.2.2 并发症的预防 OTSC的并发症主要有出血、黏膜损伤、穿孔、复发、闭合不完全、感染等。为了预防或减少并发症的出现，主要注意事项有：①在使用前，检查OTSC系统是否有裂痕或其他瑕疵，换掉有缺陷的部件；②当使用抓取钳时，需要确保钳子的尖端完全拉到OTSC施夹帽内部，否则，夹子可能会夹住钳子的轴，并令组织固定在钳子上，无法抽离；③根据瘘口的大小选择尺寸匹配的吻合夹，若夹子偏小，会造成闭合不完全；④操作之前确保使用的吻合夹是在有效期内或包装未破损，否则容易造成感染等。

1.3 术后处理 3例患者术后均予抗感染、抑酸、护胃、促进黏膜愈合、营养支持等治疗，术后24 h予复查消化道造影了解瘘口是否已经成功完全闭合或有无吻合夹脱开情况，注意观察是否有出血、黏膜裂伤、穿孔等其他并发症发生，同时在住院期间及出院后随访3个月评估患者临床症状改善情况。

2 结 果

3例患者均一次性成功闭合食管瘘口，操作时间均为10 min左右，其中食管胃吻合口瘘的患者瘘口周边黏膜出现少许渗血，予1/10 000的重酒石酸去甲肾上腺素溶液喷洒后止血。3例患者术毕冲水或美兰溶液，均未出现呛咳或胸腔引流管美兰引出，术后24 h复查消化道造影均未见造影剂从瘘口流出， 2～3 d后流质饮食，未见吞咽困难、呛咳等现象，7～14 d胸骨后胀痛、咳嗽、咳痰、发热等症状明显好转，随访1～3个月未见呛咳、咳嗽、咳痰、发热、呼吸困难、吞难困难等症状发生，患者进食量增多，体重增加，生活质量较前明显提高，整个过程均未发生OTSC相关并发症。

3 讨 论

食管瘘是指各种原因引起的食管与毗邻管腔的异常通道，包括先天性与后天性的食管瘘，其中以后天的恶性食管瘘多见，且约77%的恶性食管瘘继发于食管癌。食管瘘中较常见者为食管气管瘘、食管胸腔瘘、食管胃吻合口瘘，一旦发生，若无积极处理，可于短期内死亡，死亡率高达65%。目前针对食管瘘的治疗方法主要有外科手术治疗、内镜下治疗及保守治疗，目的主要是为了改善生活质量，延长寿命。既往外科手术主要包括瘘口修补术及吻合口切除术等[1]，但开放手术治疗创伤较大、并发症较多、死亡率高、费用贵；而内科保守治疗主要为禁食、营养支持、局部引流、抗生素抗感染等，疗效较差；对于瘘口较小的食管瘘，也可以选择生物蛋白胶封堵[2]，对于较大或者局部有糜烂的瘘口效果欠佳。

随着内镜技术的发展，内镜下治疗取得了较好的效果，其中内镜下支架封堵术已有报道[3]，但长时间放置支架会导致组织长入、 出血、支架移位、穿孔等一系列并发症，且对那些较大的、位置相对固定的穿孔，并非理想的选择；内镜下生物蛋白胶治疗仅对微小的食管瘘有较好疗效；传统内镜下钛夹治疗食管瘘已有报道[4]，但传统钛夹翼展太小，只能闭合消化道黏膜层，且术中、术后易脱落，对瘘口大小及周围局部黏膜情况要求较高。

新型的OTSC系统是2008年由德国Ovesco Endoscopy AG公司推出的吻合夹系统，其模仿外科的缝合机理，拥有长达12 mm的翼展，可咬合更多组织，加上负压吸引作用，使其能更有效地闭合穿孔，可闭合消化道全层，对食管瘘、急性消化道穿孔、消化道出血等有较好疗效，其操作简单，成功率高，术后并发症少。不少研究证实OTSC对胃肠壁瘘口的闭合作用优于普通金属夹、人工缝合[5，6]。2010年意大利的Iacopini等[7]首次报道了OTSC系统在小的消化道慢性穿孔中的应用，效果显著。之后亦有研究证实OTSC系统在内镜下闭合消化道穿孔中的成功率较高，可减少急诊手术率[8]。目前OTSC系统已经被证明是一种用于治疗消化道穿孔或流血的安全、有效、操作简单、并发症较少的方法[9]。

相对国外研究而言，我国对OTSC系统应用的报道相对较少。郭贺等[10]于2014年报道了OTSC系统在急性医源性消化道穿孔中的应用，18例患者中成功15例，成功率达83.33%，平均耗时4～5 min，未成功的立即转外科手术，亦未对手术产生严重影响。我院在广西较早开展了此技术，本研究中3例食管瘘患者均一次性成功闭合瘘口，耗时短，操作简单，术后患者症状改善明显，术后随访并发症少，显著提高了患者的生活质量，但因本研究例数较少，有待加大样本量的进一步研究。

总而言之，内镜下OTSC系统能快速、有效的闭合食管瘘口，是一种可供食管瘘患者选择的安全、有效的新方法，期待更大样本的随机对照研究以进一步证实其有效性和安全性。

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R 562.1+3

B

1673-6575(2017)02-0272-02

10.11864/j.issn.1673.2017.02.37

2017-01-23

2017-03-20)