腹腔镜置管术与手术切开置管术在腹膜透析中的比较观察

陶海燕

(武汉科技大学附属孝感医院，湖北省孝感市 432000)

腹腔镜置管术与手术切开置管术在腹膜透析中的比较观察

陶海燕

(武汉科技大学附属孝感医院，湖北省孝感市 432000)

目的 探讨腹腔镜置管术与手术切开置管术在腹膜透析患者中的临床效果及护理应用。方法 腹膜透析治疗的56例患者为研究对象，依据手术方式不同分为对照组与研究组，每组28例。对照组应用开腹手术切开置管术，研究组实施腹腔镜置管术。比较两组患者手术时间、术后疼痛、下床活动时间、术中出血量。术后随访1年，观察并发症发生情况。结果 研究组手术时间、术中出血量、术后疼痛时间及下床活动时间均少于对照组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组并发症发生率比较，研究组为7.1%，低于对照组39.3%，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 腹膜透析患者应用腹腔镜置管术，可显著降低术中出血量及并发症发生率，减少术后疼痛及术后下床活动时间。围术期的适当护理可确保腹腔镜腹膜透析置管术的顺利进行，在临床治疗中具有重要意义。

腹膜透析；腹腔镜置管术；手术切开置管术；护理

目前，腹膜透析(peritoneal dialysis)凭借其血流动力学稳定、可最大限度保护残余肾功能、无须建立血管通路等优势逐渐取代血液透析，得到医护人员、患者及其家属的认可，被广泛应用于终末期肾脏疾病的治疗[1]。腹膜透析置管术可有效减少腹膜炎、漂管等并发症，提高透析效率，在延长患者生存期中具有重要意义[2]。以往多采用手术切开置管术，但其术后导管相关并发症发生率较高，可达到20%以上[3]。因此，选择一种安全、有效的腹膜透析置管术尤为重要。近年来，随着腹腔镜技术的快速发展及不断改进，腹腔镜技术得到普及，逐渐应用于腹膜透析中，可有效降低腹膜炎、漂管等并发症发生率。本研究选取在我院接受腹膜透析治疗的患者56例，对比分析腹腔镜置管术与手术切开置管术的临床效果和护理应用。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2010年5月至2015年6月接受腹膜透析治疗的56例患者，依据手术方式分为对照组与研究组各28例。对照组男15例，女13例，年龄3～75(39.2±10.5)岁，其中11例慢性肾小球肾炎，1例慢性间质性肾炎，2例梗阻性肾炎，4例高血压肾病，9例糖尿病肾病，1例狼疮性肾炎；研究组男16例，女12例，年龄4～74(39.5±9.6)岁，其中10例慢性肾小球肾炎，1例慢性间质性肾炎，3例梗阻性肾炎，4例高血压肾病，8例糖尿病肾病，2例狼疮性肾炎。两组患者临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组给予切开置管术：行局部麻醉，于中下腹旁作正中切口，依次切开皮肤、脂肪、腹直肌前鞘、后鞘及腹膜，腹膜透析管通过导引钢丝置入子宫直肠窝(女性)或膀胱直肠窝(男性)，腹膜应用双重荷包缝合，并将深涤纶套置于腹直肌鞘内，行皮下隧道于左上45°方向，出口方向呈水平，浅涤纶套置于距离出口2～3 cm处深皮下。研究组实施腹腔镜置管术：气管插管全麻，作切口于脐旁，长约5 mm，将5 mm圆锥套管针插入，针芯拔出后，建立CO2气腹，压力为11 mmHg左右，置入5 mm镜探查，作一10 mm孔于腹直肌左(右)侧外缘脐下约3 cm处，插入套管针，用于置入导管，再做一5 mm辅助操作孔于同侧距上一操作孔8 cm左右位置，用于操作钳等设备插入，于镜下夹住导管前端，并将其放置于子宫直肠窝(女性)或膀胱直肠窝(男性)，将腹膜缝合，内cuff退至腹直肌鞘内，取出操作钳，行皮下隧道于左上45°方向，出口方向呈水平，浅涤纶套置于距离出口2～3 cm处深皮下。两组患者均应用tenckhoff双cuff直管。

1.3 观察指标 记录两组患者手术时间、术后疼痛、术后下床活动时间、术中出血量。术后随访1年，观察并发症的发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件分析数据，计数资料用百分率(%)表示，组间比较用χ2检验，计量资料用(x±s)表示，组间比较用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术相关指标的比较 研究组手术时间、术中出血量、术后疼痛时间及下床活动时间均少于对照组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术相关指标的比较 (x±s)

2.2 并发症发生率比较 研究组并发症发生率为7.1%，明显低于对照组的39.3%，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者并发症发生率比较 [n]

3 讨 论

近年来，腹膜透析已成为终末期肾病的主要治疗手段之一，相对于血液透析，其具有操作简便、心脑血管意外风险较小、可保护残余肾功能等优势。以往腹膜透析置管术是于局部麻醉下实施开腹手术，但由于该术式可视及操作范围有限，难以精确定位，术后出现导管功能障碍风险较大[4]。近年来，腹腔镜外科手术凭借其可操作性强、操作可视化、手术创伤小及术后恢复快等优势在很多医疗机构得到广泛应用。有研究[5]指出，腹腔镜技术应用于腹膜透析置管中，有助于减少腹透管堵塞、漂管，最大限度延长患者生存期。

本研究对腹膜透析患者应用腹腔镜置管术，结果显示，研究组术中出血量、手术时间、术后疼痛时间及术后下床活动时间均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。腹膜透析的充分性与手术方式、营养状况、腹膜炎等有关，如不合理饮食、错失最佳腹膜透析时机、透析方法不当等均为影响腹膜透析患者生活质量的重要因素。近年来，有研究[6-7]表明，腹腔镜置管术应用于腹膜透析患者中，腹膜透析管移位、引流不畅及腹膜炎等发生率明显降低。本研究中，研究组并发症发生率为7.1%，明显低于对照组的39.3%，差异有统计学意义(P<0.05)。由于本研究中腹腔镜置管手术患者中腹膜炎均出现于随访后期，故腹腔镜置管术可通过降低术中出血量，减少引流不畅、漂管等术后短期并发症，减少腹膜炎发生。此外，腹腔镜置管术术中可于盆腔腹膜远端缝合腹膜透析管，进而避免导管移位，且该手术全程操作可视化，有利于荷包缝合牢固，避免出现渗漏现象。

有研究[8]指出，对腹腔镜腹膜透析置管术辅以现代化护理模式，可确保治疗正常进行的同时，还可减少并发症发生。护理人员应积极对患者进行健康宣教，详细讲述疾病健康知识，使患者充分了解自身疾病。并告知患者腹膜透析治疗注意事项、并发症情况及其相对处理方法，使患者做足心理准备，减轻不良心理情绪，讲述成功案例，使其树立信心，积极配合治疗。由于透析流失体内大量蛋白质，而伤口愈合需充足营养供给，护理人员正确指导患者进食高维生素、高蛋白、低盐、低脂食物，并维持水盐均衡。患者如有出血现象，若出血是因术中血管结扎不严、自身凝血机制障碍等原因，常可自动消失；若为血性液体，护理人员应对其进行重新包扎或静脉予以止血药；如出现腹痛、腹胀，可能是由于透析液出入过快，牵拉或刺激盆腔组织，导致会阴部疼痛，此时调节导管开关，减缓速度，降低压力，进而缓解疼痛、不适等；如出现引流管不畅时，护理人员先排查导管是否受压、扭曲，有无网膜脱落、血凝块导致导管阻塞，若有，透析时应用肝素抗凝，灌入时增加压力，对透析液袋做积压处理，冲开脱落网膜或血凝块。患者出现导管移位，若透析液进入正常，引流困难时，考虑是否为导管移位，通过腹部平片确诊。部分患者可通过适当下床活动、腹部按摩、合理变化体位等恢复移位导管，必要时重新置入导管。

综上所述，对腹膜透析患者应用腹腔镜置管术，可显著降低术中出血量及并发症发生率，缩短手术时间、术后疼痛时间及下床活动时间，且对其予以适当护理，可确保腹腔镜腹膜透析置管术顺利进行，在临床治疗中具有重要意义。

[1] 刘 婷,寿张飞,包蓓艳,等.腹膜透析患者腹腔血管内皮生长因子及肿瘤坏死因子-α水平对腹膜溶质转运功能的影响[J].中国老年学杂志,2016,36(3):696-699.

[2] 王晓明,金 刚,梁 衍,等.老年腹膜透析患者再住院原因分析[J].中国老年学杂志,2015,35(23):6856-6858.

[3] 张熙熙,李 华,陆明晰,等.腹腔镜下腹膜透析置管术后并发非导管侧腹壁渗漏一例[J].上海医学,2015,38(4):328-330.

[4] 郝世军,王卫军,李剑锋,等.腹腔镜手术在尿毒症患者腹膜透析治疗中的应用[J].中国微创外科杂志,2014,14(2):126-128.

[5] 曹建波,张 颖,张 龙,等.经皮肾镜在腹膜透析置管术中的临床应用[J].中国微创外科杂志,2015,15(5):465-466.

[6] 张 莉,任海滨,毛慧娟,等.腹膜透析置管手术改进及临床效果观察[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2013,22(6):535-537.

[7] 王洪霞,赵卫兵,李海玉,等.中药在腹膜透析置管术围手术期中的应用[J].中国中医基础医学杂志,2013,19(6):679-680.

[8] 郑红光,张德伟,邱 辉.腹膜透析置管技术及导管相关并发症诊断和处理[J].中国实用内科杂志,2013,33(6):431-435.

R 459.5

B

1673-6575(2017)02-0295-03

10.11864/j.issn.1673.2017.02.47

2017-01-04

2017-02-28)