良性前列腺增生不同术式术后再发排尿障碍分析及防治

孙祖刚,刘 硕,王 哲,陈怀安,苗文隆

(1.河北北方学院研究生部，河北 张家口 075000; 2.河北北方学院附属第一医院泌尿外科，河北 张家口 075000)



良性前列腺增生不同术式术后再发排尿障碍分析及防治

孙祖刚1,刘 硕2,王 哲2,陈怀安2,苗文隆2

(1.河北北方学院研究生部，河北 张家口 075000; 2.河北北方学院附属第一医院泌尿外科，河北 张家口 075000)

目的 分析良性前列腺增生不同术式术后再发排尿障碍的因素，探讨预防措施与再发治疗。方法 收集1 656例实施不同术式良性前列腺增生患者资料，其中54例术后再发不同程度的排尿障碍，分析导致其再次排尿障碍的因素，探讨再次治疗经验及对因预防与再发治疗。结果 此54例再发排尿障碍病例中，19例因尿道狭窄所致，15例因膀胱颈部水肿及痉挛所致颈部缩窄，9例因膀胱功能异常，7例因腺体残留，4例因腺体增生复发。尿道狭窄为术后再发排尿障碍最常见原因，另外膀胱颈部缩窄、膀胱术前或术后功能异常、术后腺体复发或腺体残留均可导致再发排尿障碍。对该54例患者给予保守治疗及适当手术后，随访均康复良好，排尿功能均恢复。结论 实施良性前列腺手术过程中采取积极预防措施应对，减少致病因素。术后再发排尿障碍可针对病因适当手术及保守药物治疗。

良性前列腺增生；再发排尿障碍；尿道狭窄

相关资料表明，50岁以上男性前列腺增生发病率超过50%,80岁时可达90%[1]。急性发作可并发急性尿潴留，慢性发病所致腹压增高是腹股沟疝、内痔、脱肛等疾病发生的高危因素，长期尿潴留是膀胱结石、肾功能不全的直接诱因。手术仍是治疗前列腺增生的最佳方案，若患者术后再发排尿障碍，症状较严重时，还需进行二次手术治疗。分析良性前列腺增生不同术式术后再发排尿障碍，提出相应的防治措施，对减少并避免术后再发排尿障碍有积极意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005-01—2015-10月于河北北方学院附属第一医院泌尿外科行良性前列腺增生手术1 656例，均为术前依据症状、体征及相关检查首次确诊良性前列腺增生患者(排除伴随其他严重疾病并在随访期间死亡的患者)，术前PSA在正常范围，术后病理结果证实为良性前列腺增生。依据个体术前不同情况行经耻骨上膀胱前列腺摘除术201例，行耻骨后前列腺摘除术76例，经尿道前列腺电切术1 379例。术后54例再发排尿障碍，年龄(60.19±3.08)岁，术后3个月～2.5年出现不同程度的排尿困难，排尿时呈滴沥状，经相关临床症状及检查确诊为排尿障碍。经尿道试探、造影查明尿道狭窄19例(35.19%)，经尿道镜查明膀胱颈部水肿及痉挛所致颈部挛缩15例(27.78%)，经直肠指检、尿动力学检查、膀胱残余尿量并结合病史查明因膀胱功能障碍所致9例(16.67%)(其中7例术前因漫长的前列腺增生病史未及时就诊，术后逼尿肌无力，恢复差，2例因既往糖尿病病史10+年，术后出现神经源性膀胱)，经直肠指检、泌尿彩超和膀胱镜检查明确因腺体残留所致7例(12.96%)，因列腺腺体增生复发所致4例(7.40%)。1.2 方法

对术后再发排尿障碍的54例患者给予对症处理，缓解患者不适症状(若再发急性尿潴留视情况先给予导尿或膀胱造瘘)。依据患者术前不同术式给予相关检查，查明再发排尿障碍的原因。均给予常规尿流率检查(若已插入尿管或膀胱造瘘患者测定残余尿量)，明确排尿障碍的存在(标准：最大尿流率<15 mL·s-1，残余尿>50 mL)。

1.2.1 尿道狭窄者

均进行尿液培养+药敏，给予对应的抗感染治疗，严格无菌条件下应用盐酸奥布卡因凝胶给予尿道局麻及润滑后行尿道扩张，留置导尿管(20 F)1～2周后，4例患者拔管后能自行通畅排尿。其余12例轻度狭窄患者行单纯激光刀放射状切开，术后留置导尿管(18 F)1～2周。3例狭窄部位瘢痕较重患者(瘢痕长度小于2 cm)经输尿管镜将黑泥鳅导丝通过瘢痕尿道，通过导丝置入肾造瘘球囊导管，扩张到24 F,术后留置20 F尿管1～3个月，期间更换尿管1～2次。

1.2.2 膀胱颈部水肿及痉挛所致颈部缩窄者

均进行尿液培养+药敏，积极给予抗感染治疗，同时给予高渗盐水冲洗膀胱后，因水肿引起膀胱颈缩窄的5例患者留置导尿管1～2周，拔出尿管后均能自行排尿。经尿道镜对10例因膀胱颈瘢痕性缩窄患者实施电灼热切除进行修整，使切面无突起，保持平坦，随切随时退镜至精阜，观察颈部与三角区处于同一平面后停止手术，避免过度切割导致创面增大，甚至导致膀胱漏。术后留置尿管(20 F)1～2周，视尿道恢复情况延长2～6个月。

1.2.3 膀胱功能异常所致者

因术后逼尿肌障碍的7例患者给予留置导尿管(20 F)，白天每隔2 h放尿液一次，另嘱患者坚持收肛运动，训练盆底肌肉，同时给予M受体激动剂(氯贝胆碱，口服，20 mg，bid)，留置导尿管2～3周。2例既往糖尿病史10+年患者术后出现神经源性膀胱(给予膀胱尿道镜检尿道无明显狭窄及腺体残留，行直肠指检、尿流动力学检查诊断为神经源性膀胱)给予留置导尿管(20 F)，白天每隔2 h放尿液一次，同时积极控制血糖维持在正常水平，给予甲钴胺营养神经，留置导尿管1～2周。

1.2.4 腺体残留、腺体增生复发所致者

入院后均给予尿液培养+药敏，对有感染患者积极给予抗感染治疗，同时给予非那雄胺片(5 mg，每天1片)，对症处理1周后，3例患者能自行排尿，出院后长期口服非那雄胺片，禁食辛辣食物。其余8例患者均接受二次经尿道前列腺电切术。

2 结 果

积极查明原因后给予54例患者对应治疗，门诊复查随访5个月，排尿功能均恢复顺畅，尿动力学检查最大尿流率均大于15 mL·s-1，肌电图提示逼尿肌与括约肌协调，治愈康复。

3 讨 论

手术治疗是目前临床上治疗良性前列腺增生的主要手段，疗效肯定，但再发排尿障碍仍是术后最常见的并发症[2]，有些患者甚至需要行第二次手术。前列腺增生术后发生尿潴留的原因主要可以归纳为以下4点。

3.1 尿道狭窄

本研究表明尿道狭窄是导致良性前列腺增生术后尿潴留最常见的原因(35.19%)，手术过程中如植入的镜鞘过粗、润滑不充分或植入时用力过大会造成尿道损伤；对后尿道部位实施电切手术时电切环调制过高电流或电切环不慎退出前尿道致灼伤、损伤，术后留置过粗、过硬的导尿管致尿道擦伤；过粗的尿管长期压迫致局部血液供应差，局部组织可缺血坏死，损伤后致瘢痕；长期保留导尿管并且护理不当或术后泌尿感染未彻底治疗，均会致尿道炎症愈合后遗留瘢痕，使尿道愈合不佳，致术后排尿障碍再发。因此尽早给予尿道扩张或依据个体情况给予积极手术治疗对尿道狭窄有较好的疗效[3]。术前认真检查器械，术中严格手术操作，动作轻柔，术后依据不同患者尿道情况放置合适的尿管并充分润滑，若伴有泌尿系感染积极给予治疗，制定个体化治疗方案。

3.2 膀胱颈部水肿及痉挛所致颈部缩窄

常见于术前评估需开放性耻骨上经膀胱前列腺切除术的患者，缝合打结时力度把握不佳致使重新修复膀胱颈时缝合太紧以致膀胱颈流出道太狭窄，是导致本并发症的主要因素；膀胱颈术中解剖不熟悉或解剖不清楚，手术时损伤严重，无法与前列腺包膜完好缝合，使得膀胱颈口形成皱褶；过大范围电切膀胱颈部可增加创面，愈合后纤维组织过度增生导致流出道狭窄；术后膀胱颈部局部水肿致局部狭窄；经膀胱前列腺摘除术的关键在于避免和减少术中出血，能显示出良好的解剖关系，清楚实施手术，术后积极查明原因，对症防止膀胱颈部狭窄。有研究显示改良式荷包缝合活结法对本症有较好疗效[4]。

3.3 膀胱功能异常

导致膀胱功能的异常主要原因有：①患者自身合并症因素存在，如术前患者合并脑血管意外、脊髓损伤致神经功能障碍、长期糖尿病史等可诱发术前膀胱功能异常，导致术后排尿障碍，控制原发病可降低术后排尿障碍发生率[5]；②前列腺增生病病史漫长未及时就诊，术前膀胱功能已经异常，术后逼尿肌无力，恢复差，手术虽已解除梗阻，但仍合并膀胱逼尿肌失代偿或其功能未完全恢复，导致排尿困难。此类患者无论采取什么手术方式切除前列腺，术后膀胱功能训练都相当重要，临床上通常留置导尿管夹管放尿训练膀胱功能，同时可给予营养神经药物[6]。术前应结合患者临床资料全面评估，做好医患沟通，避免因膀胱本身功能障碍导致术后再发排尿障碍。

3.4 腺体残留、腺体增生复发

术者经验不足，担心副损伤，可致腺体切除不全，残留的前列腺腺体阻塞尿道。若术后排尿困难，查明原因为腺体残留或复发，再次手术是解决良性前列腺术后残体残留的首选方法[7]。

综上，临床工作中术者术前应获取患者全面临床资料，做好术前评估，制定个性化治疗方案，术中依据情况制定合适手术方式，术后积极控制尿路感染等并发症。若术后再发排尿困难，应依据不同术式针对性查明原因，针对病因适当手术及保守药物治疗解除病因，尽早为患者减轻痛苦及精神负担。

[1]杨军鹏,陈专华.良性前列腺增生的外科治疗现状及进展[J].临床医学,2010,30(2):120-122.

[2]张艳红,王少芳,马社君,等.影响前列腺增生合并膀胱过度活动综合征患者术后效果的多因素回归分析[J].中华实验外科杂志,2015,32(6):1303-1305.

[3]张卫星,崔成国.经尿道前列腺电切术后尿道狭窄的高危因素及防治[J].中国现代医生,2007,45(8):35-36.

[4]毛向明,张国良,段素萍.前列腺摘除术后膀胱颈狭窄的防治[J].第一军医大学学报,1995,15(1):66.

[5]刘文学.关于良性前列腺增生症合并糖尿病经尿道前列腺汽化电切术治疗研究[J].糖尿病新世界,2015(4):91.

[6]黄慧玲,刘兰莲.留置尿管放尿时机对前列腺增生术后膀胱功能训练探讨[J].赣南医学院学报,2010,30(6):997.

[7]劳亚振.前列腺增生症术后腺体残留的原因和治疗探讨(附17例报告)[J].中国社区医师(医学专业),2010,12(4):46.

[责任编辑：李蓟龙 英文编辑：刘彦哲]

Causes of Postoperative Voiding Disorder in Benign Prostatic Hyperplasia Patients with Different Surgical Methods and Prevention and Recurrence Treatment

SUN Zu-gang1,LIU Shuo2,WANG Zhe2,CHEN Huai-an2,MIAO Wen-long2

(1.Graduate Faculty,Hebei North University,Zhangjiakou,Hebei 075000,China; 2.Urinary Surgery,The First Affiliated Hospital of Hebei North University,Zhangjiakou,Hebei 075000,China)

Objective To analyze the factors of urinary incontinence after benign prostatic hyperplasia and its prevention and recurrence treatment.Methods The data of 1656 patients with benign prostatic hyperplasia after surgery with different methods were collected.The recurrence factors of post-surgery dysuria in 54 patients were analyzed as well as the re-treatment experience,prevention and therapy for recurrence were discussed.Results In this 54 cases of patients with recurrent dysuria,19 cases were caused by urinary tract stenosis,15 by bladder neck edema and spasm,9 by abnormal bladder function,7 by residual glands,and 4 by recurrent glandular hyperplasia.The most common cause was urinary tract stenosis.In addition,the bladder neck narrowing,preoperative or postoperative bladder dysfunction,postoperative gland recurrence or glandular residues could also lead to recurrence of urinary obstruction.The 54 patients were given conservative treatment and appropriate surgery,and well recovered at follow-up with completely restored urinary function.Conclusion The implementation of preventive measures should be taken during benign prostate surgery to reduce the risk factors.Appropriate surgery and conservative drug treatment can be carried out for postoperative dysuria.

benign prostatic hyperplasia;recurrent dysuria;urinary tract stenosis

孙祖刚(1989-)，男，四川广元人，河北北方学院2016级研究生。

苗文隆(1966-)，男，河北张北人，主任医师，教授，硕士研究生导师，从事泌尿生殖系统疾病研究。

R 697

A

10.3969/j.issn.1673-1492.2017.08.005

来稿日期：2017-04-10