经内镜逆行胰胆管造影术在胃肠改道术后患者中的诊断和治疗进展

郭 玲, 李 俊, 程 红

昆明医科大学第二附属医院消化内科,云南 昆明 650101

经内镜逆行胰胆管造影术在胃肠改道术后患者中的诊断和治疗进展

郭 玲, 李 俊, 程 红

昆明医科大学第二附属医院消化内科,云南 昆明 650101

经内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)是诊断胰腺和胆管疾病的重要手段。以十二指肠镜为基础的ERCP是目前诊治胆胰疾病的常规内镜技术。近年来随着双气囊小肠镜(double-balloon enteroscope, DBE)、单气囊小肠镜(single-balloon enteroscope, SBE)及螺旋式小肠镜等新设备及透明帽辅助ERCP、腹腔镜辅助ERCP等的出现，提高了EPCP在胃肠改道术后患者胰胆管疾病诊治的成功率。

经内镜逆行胰胆管造影术;透明帽;双气囊小肠镜;单气囊小肠镜;腹腔镜;螺旋式小肠镜

胃肠改道术主要包括胃大部切除术后的消化道重建术及胰十二指肠切除术后的消化道重建术。其中胃大部切除术后消化道重建的经典术式有：BillrothⅠ式重建术、BillrothⅡ式重建术、Roux-en-Y重建术、双通道重建术和间置空场吻合术。在我国以Billroth式重建术、Roux-en-Y吻合术最常用。而胰十二指肠切除术后的消化道重建术主要包括：Whipple术和Child术等。在质子泵抑制剂(PPI)及幽门螺杆菌(H.pylori)清除治疗广泛应用之前，大量的消化性溃疡患者需接受胃大部切除术治疗。Billroth式重建术是我国外科多年来治疗溃疡病的术式。近年来由于消化性溃疡得到了有效的治疗，所以Billroth 式重建术的运用减少而Roux-en-Y重建术由于腹腔镜的广泛运用上升[1]。在进行胃大部切除术中，由于胃小弯处的迷走神经被切断，特别是迷走神经肝支、腹腔支和幽门支的离断，使术后胆囊收缩功能障碍、胆汁淤滞、胆管感染、Oddi括约肌运动功能失调、胆汁成分的改变等诸多因素导致结石发生率为10.8%～36.1%[2]。因此作为一项直观且微创的治疗技术，经内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)对于胃肠改道术后发生胆管系统结石的患者，仍不失其诊疗价值，且安全有效。但消化道重建术后由于消化道重建，输入、输出袢辨别困难、输入袢过长内镜无法到达、屈氏韧带处的折曲致内镜通过受阻、乳头开口方向与普通ERCP相反造成插管及切开困难等等原因使得ERCP在消化道术后胆管结石患者诊治中的成动率极低。Billroth Ⅱ式胃大部切除术后患者行ERCP的成功率为68%～92%[3-5]。为了提高ERCP对消化道改建术后胆管系统结石患者诊治的成功率，下面介绍几种设备及方法。

1 透明帽辅助下ERCP

Billroth 式胃大部切除术后为避免侧视镜逆行插管困难的缺点，使用前视镜替代侧视镜并于前端附加透明帽法行治疗ERCP，此法为治疗提供良好的视野及操作空间。胃Billroth式术后患者的输入袢弯曲较多，采用前端附有透明帽的内镜则可以在不注气的情况下运用透明帽的支撑作用循腔进镜，即可找到十二指肠乳头，而如果采用十二指肠镜，尤其是当术中为了寻找十二指肠乳头而较多注气时，更会加重输入袢的扭曲程度，使寻找乳头变得困难。近年有国外文献报道[6-7]前视镜前端附加透明帽法插至输入袢盲端、选择性胆管插管及EST成功率100%，且无严重并发症发生。国内也有透明帽辅助ERCP的报道[8-9]，插管成功率100%。透明帽能使视野更清晰，通过透明帽改变乳头部胆管走行方向，便于选择插管及胆结石的清除。透明帽能推开贴近乳头的黏膜，保证乳头暴露，使内镜前端与乳头之间保持一定的距离和清晰的视野，便于插管及取石；插管时可通过旋转镜身，将活检管道出口(一般在7～8点钟方向)对准乳头胆管走行方向配合吸引插管，能较轻松地完成胆管插管及取石。

2 双气囊小肠镜(double-balloon enteroscopy, DBE)

2001年Yamamoto等[10]第一次介绍DBE，由于其能达到深部小肠，在常规情况下用于小肠疾病的检查和治疗，但同时因其具有长度长、镜身柔软和外套管及气囊充气等各种辅助装置等优势，同样也成为胃肠改道手术后消化道内镜检查的良好工具。2005年Haruta等[11]报道了首例DBE辅助下的ERCP操作，成功治疗1例肝移植术后Roux-en-Y胆肠吻合口窄的患者，此后这一方法被用于多种复杂情况下的内镜诊治。2011年Raithel等[12]一项前瞻性研究对此法进行了评估：研究中45例胃肠改道术患者(包括BillrothⅡ式胃大部切除术、Roux-en-Y、肝移植并胆肠重建、Whipple术、BillrothⅡ式部分胃切除术并Roux-en-Y重建等)，8例经常规ERCP成功到达壶腹部，6例经推进式小肠镜完成ERCP，其余31例失败的患者采用DBE，23例成功到达吻合口或壶腹部，成功率为74.1%。Shimatani等[13]做的一个大病例数单中心研究，评估了103次DBE辅助的ERCP在68例典型胃肠道改建术后患者中的运用，总的ERCP成功率为95%(Roux-en-Y重建术91%，Billroth Ⅱ式重建术100%，胰十二指肠切除术100%)，在所有插管成功的病例中，所有的治疗都得到了完成。传统的DBE系统由200 cm长的肠镜、145 cm长的外套管构成，工作通道直径2.8 mm，内镜操作性能不佳，过长的通道使得可用的ERCP配件十分有限，限制了其在ERCP治疗过程中的运用。Cho等[14]的回顾性研究显示使用短DBE(长152 cm)对20例胃肠改道术患者行ERCP，20例患者中15例成功到达吻合口或壶腹部，成功率75%。Siddiqui等[15]报道仅使用短DBE行ERCP的成功率为90%。Skinner等[16]统计了23篇外套管辅助的小肠镜对各种上消化道重建术后患者行ERCP诊疗的文献资料：DBE/短DBE的内镜到位成功率、内镜在位后的插管成功率和总ERCP成功率分别为89%、93%、82% 。尽管把短DBE纳入总DBE系统，但是短DBE的长度短，操作较长DBE方便，操作时间短，内镜到位后插管成功率高，较标准长DBE，短DBE更有优势[14]。

3 单气囊小肠镜(single-balloon enteroscope)

越来越多的研究证实了DBE辅助下ERCP在胃肠改道术后患者中的安全性和有效性[17-18]。但DBE头端的气囊安装费时，操作过程需同时控制2个气囊，且内镜头端的气囊对视野有一定影响，不利于内镜医师操作。单气囊内镜机制与双气囊相同，但对比双气囊内镜而言其少了头端气囊，且镜端的可曲度及视角范围较双气囊内镜增加，故操作更省时、简便。2009年Dellon等[19]和Hoi等[20]先后尝试了SBE辅助下对胃肠改道术后患者行ERCP治疗并获得成功，成功率分别为67%、83%。SBE开始被运用于胃肠道改建术后患者的ERCP。而随着短气囊小肠镜的发展，Masaaki等[1]报道的使用短SBE行ERCP的总ERCP成功率为78%～90%。由于SBE开始运用时间短，许多研究均居于小范围病例的研究，在操作成功率方面文献报道的差异较大。Moreels等[21]比较DBE-ERCP和SBE-ERCP，提示两种方法的操作成功率及操作难度大致相当。美国一项多中心研究也显示，DBE和SBE的ERCP成功率相似。

4 腹腔镜辅助下的ERCP

对于较长吻合管道(>150 cm)的Roux-en-Y吻合术，腹腔镜下胃造瘘术联合ERCP开始应用于临床。此方法的原理首先由熟悉改道解剖结构的外科医师利用腹腔镜进入腹腔，找到并打开胃残端，作为十二指肠镜的入口，再进行传统的ERCP检查。此法内镜医师镜下看到的乳头结构与平时一样，插管操作快捷、时间短。腹腔镜辅助的ERCP操作具备成熟的技术支持，内镜到达乳头和插管诊治成功率较高，并发症较少。我国王远志等[22]对13例选择性胆管插管困难的患者行腹腔镜辅助ERCP，顺行插管的成功率为100%，手术时间92～165 min ，平均(128±21)min，无患者出现出血、穿孔、胆瘘、术后胰腺炎等严重并发症，且住院周期短，恢复较快。近年来有文献报道[23]，在Roux-en-Y吻合术中，腹腔镜下经胃ERCP的成功率明显高于气囊辅助ERCP，前者成功率为100%，后者成功率为59%。

5 螺旋管式小肠镜

螺旋管式小肠镜是一种新型的具有螺旋形外套管辅助的小肠诊治内镜装置。通过采用螺旋技术，将小肠管壁逐步套叠并固定于外套管而使内镜能迅速前行到达小肠远端。2009年Hegde 等[24]第1次报道螺旋管式小肠镜辅助的ERCP在胃肠道重建术后患者应用。Shah等[25]的一个多中心研究报道了129例胃肠改道术后患者行ERCP，其中使用DBE 22例，SBE 15例，螺旋式小肠镜13例。ERCP的成功率分别为63%、60%和65%。在总成功率上螺旋管式小肠镜与SBE无显著性差异。

随着内镜技术及各种改良ERCP技术的发展，使得胃肠道改建术后患者使用ERCP技术诊断胆胰疾病成为了可能，且ERCP成功率逐步提高。然而由于上述设备和方法运用的时间尚短，对各种设备和方法的优缺点及其完成ERCP的成功率有待进一步评估。且对于不同的操作者而言，缺乏统一的规范的标准操作流程。因此不仅需要更进一步地开发和完善专用ERCP附件设备，更应该进行大样本量的多中心研究，评估各种方法的成功率、并发症的发生率，确定适应证和禁忌证，制定统一规范的标准操作流程，保证ERCP技术在胃肠道改建术后患者的使用中更为安全有效。

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(责任编辑：李 健)

Review of diagnosis and therapy of patients with endoscopic retrograde cholangiopancreatography after surgically altered gastrointestinal anatomy

GUO Ling, LI Jun, CHENG Hong

Department of Gastroenterology, the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Kunming 650101, China

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) is an important means of diagnosis of pancreas and biliary diseases. ERCP with duodenoscope is a routine technique in diagnosis and treatment of pancreaticobiliary disease. In recent years, with the development of double-balloon enteroscopy (DBE), single-balloon enteroscopy (SBE), spiral enteroscopy and other new equipment and cap-assisted ERCP, laparoscopic assisted ERCP, it improved the success rate of EPCP in patients after surgically altered gastrointestinal anatomy.

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography; Cap; Double-balloon enteroscope; Single-balloon enteroscopy; Laparoscope; Overtube enteroscopy

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.01.030

郭玲，在读硕士，研究方向：消化内镜的诊疗。E-mail: 475640453@qq.com

李俊，本科，主任医师，研究方向：消化内镜的诊疗。E-mail: 961983787@qq.com

R57

A

1006-5709(2017)01-0104-03

2016-04-26