胆管末端良性病变诊疗进展

黄从月综述，燕善军审校

1.蚌埠医学院， 安徽 蚌埠 233000； 2.蚌埠医学院附属第一医院消化内科

胆管末端良性病变诊疗进展

黄从月1综述，燕善军2审校

1.蚌埠医学院， 安徽 蚌埠 233000； 2.蚌埠医学院附属第一医院消化内科

胆管末端良性病变临床症状缺乏特异性，诊断及治疗较为复杂，治疗后具有易反复的特点。随着内镜胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)的不断发展，其开展的内镜下乳头括约肌切开术(EST)、经内镜胆管引流术(ERBD)、经内镜鼻胆管引流术(ENBD)、经内镜胰管引流术(ERPD)等治疗性技术被广泛运用于临床。ERCP技术逐渐成为诊治胆胰疾病的重要手段，但另一方面其严重并发症限制了该项技术的运用。本文就目前对胆管末端良性疾病的诊断及治疗进展作一概述。

胆管末端；良性；诊断；治疗；内镜逆行胰胆管造影术

胆管末端良性病变的临床症状主要表现为右上腹胀痛不适，可伴右背部不适，进食后明显，可伴有短暂肝功能异常，呈反复、间歇发作。除胆管手术(如胆囊切除术、肝移植术、胆肠吻合术等)外，临床常见于胆总管微结石、慢性胰腺炎(chronic pancreatitis, CP)、壶腹周围憩室(periampullary diverticulum, PAD)、Oddi括约肌功能障碍(sphincter of oddi dysfunction, SOD)等，还可见于原发性硬化性胆管炎、免疫球蛋白G4胆管疾病、放射治疗、缺血性原因(血压过低、肝动脉血栓形成、门胆病)、Mirizzi综合征等，内镜治疗有可能会导致胆总管狭窄[1]。关于胆管狭窄的研究有很多，约79%的胆管狭窄都能找到明确的病因，有学者认为年龄因素及胆囊切除术与胆总管扩张有紧密关系[2]；部分胆总管扩张患者无相应临床症状及肝功能改变，肝功能对于胆总管扩张的预测性较低，胆总管扩张的直径与发病原因之间无直接关系，同时也要注意无症状胆管扩张的恶性可能[3]，黄疸、高龄、肝总管扩张与胰管扩张同时存在等因素可以当作预测恶性疾病的指标，一项关于无症状胆管扩张患者的随访研究显示[4]，3年中有37例患者出现了胆管疾病。目前缺少关于不明原因的胆总管扩张与胆囊切除术后的比较研究，同时长期随访研究也较为缺乏，临床上存在很多胰管与胆总管共同扩张的情况，需更多的严格区分单纯胆总管扩张与胆胰管共同扩张的研究。

1 常见胆管末端良性疾病及诊疗

1.1 胆总管微结石(choledoch microlithiasis)胆总管微(泥沙样)结石的临床表现主要为腹痛、黄疸及肝功能异常等，由于其直径较小(<2 mm)。临床常用影像学诊断方法有CT、磁共振胰胆管成像(MRCP)、超声等，CT难以观察到直接征象，可诊断高密度结石，但对于等密度或泥沙样结石诊断较困难，漏诊率较高；B超易受到肠道气体干扰，显示不清，易发生漏诊、误诊；MRCP能显示肝内外胆管全程，但对于胆总管下段泥沙样结石则显影不清，易造成假阳性或假阴性，MRCP结合薄层T2WI-STIR序列具有较高诊断价值[5]。ERCP可确诊CT或MRCP等未见明显显影的微结石或泥沙样结石，一项报道[6]显示，39例内镜治疗患者术前行B超、CT及MRCP检查均显示胆总管结石为阴性，行ERCP发现胆总管存在微小结石，胆管微结石与不明原因肝外阻塞性黄疸有密切关系[7]，怀疑胆源性胰腺炎的患者，急性期大多可以发现胆管微结石，且特发性胰腺炎也可能与常规影像学方法无法确诊的胆管微结石有关，通过内镜下乳头括约肌切开术(EST)、内镜鼻胆管引流术(ENBD)等技术能够尽早解除胆管梗阻，减轻黄疸、阻止胰腺炎恶化等，治疗效果肯定。

1.2 CPCP除了有胰管不整、扩张和结石，胰管梗阻、狭窄和(或)囊肿等表现外，也可伴有胰腺部胆管狭窄、胆总管扩张等表现。研究[8]显示CP的胆管梗阻性扩张率为10.0%(4/40)，其CT下表现为扩张的胆总管自上而下逐渐变细、变小、无变形及中断现象，而胰腺癌并发胆管扩张更为常见，发生率为16.0%(4/25)，表现为扩张程度重，常在胰头水平中断，且多合并胰管扩张即“双管征”，要注意鉴别，同时CT也可判断并发症如假性囊肿、假动脉瘤、十二指肠狭窄、恶性肿瘤等，CT被认为是排除腹腔内其他脏器病变的最佳手段；MRI比CT更加敏感，MRCP则能很好地显示主胰管、胆总管等，且能为进一步的ERCP操作提供依据；EUS为侵入性检查，可敏感地反应胰腺组织的变化，其局限性在于不能作为CP的初筛工具，且对内镜操作人员的技术要求较高、缺乏较统一的诊断体系[9]。ERCP对CP，特别是轻度和局限性胰腺炎的诊断有较高价值[10]，但随着CT、MRI、EUS等的发展，ERCP很少被单纯用于对CP的诊断[9]，原因是ERCP较严重的并发症，虽能显示主胰管及胆总管改变但无法评估胰腺实质，对于首次发作的不明原因胰腺炎可以先行EUS或MRCP，当发现胆泥或其他基础疾病存在治疗指征时再行ERCP[11]。尽管EUS更为安全，但对于难以解释的CP，ERCP仍占有不可替代的位置[12]。ERCP技术能够取出胰管、胆管内微结石，解除胰胆管狭窄，改善胰液、胆汁的引流，降低胰腺及胆管内压力，延缓胰腺内外分泌功能的损害，是目前CP一线治疗方法，当内镜治疗失败或复发、产生局部压迫症状时可考虑行手术切除治疗。

1.3 PADPAD是近些年来发现的常见病，但于其是病因还是胆管扩张的附带因素，目前很难定论[3]，主要分布在十二指肠乳头周围2～3 cm半径范围内，可压迫胆管导致胆管末端狭窄出现胆汁淤积，憩室内残存的食物残渣或结石会导致胆管炎、胰腺炎、十二指肠缩窄性乳头炎等的反复发生[13]。PAD根据乳头与憩室的位置分为3型：1型，乳头位于憩室内；2型，乳头位于憩室的边界；3型，乳头位于憩室外。MRCP可显示肠外囊袋状影，内含气液平面等特征性表现，同时可显影因憩室压迫导致的胆管扩张表现，具有较高的诊断准确性；CT 的检出率一般[14]；ERCP可确定胆胰管及憩室的解剖关系及后续治疗。过大的憩室出现严重压迫症状、出血、穿孔等往往需要外科手术介入。研究[15]表明憩室与胆总管结石的发生关系密切，国内研究表明内镜下治疗PAD并胆总管结石安全有效，但同时憩室造成胆胰管受压，患者胆管解剖出现改变，可致ERCP造影困难。同时有研究[16]指出乳头旁憩室是EST 并发穿孔的危险因素之一，但Kim[17]的研究提出憩室的存在不会给取石术带来困难，也不会加重手术并发症，其报道了223例胆总管结石患者有93(41.7%)例患有PAD，憩室组与非憩室组的取石成功率差异无显著统计学意义，在不同分型的憩室组中的结石完全清除率无明显统计学意义，憩室的分型不会影响取石的结果，在憩室组中单纯内镜下乳头大球囊扩张术(EPLBD)或EPLBD联合(EST)在术后胰腺炎、穿孔、出血方面的发生率差异无统计学意义，无论有无合并憩室EPLBD联合EST或单纯EPLBD同样安全有效，总之，插管及取石的成功与操作者技术水平、憩室的大小及其与乳头开口的位置关系、肠蠕动、患者的配合度等多方面因素有关。

1.4 SODSOD是一种有Oddi括约肌狭窄或运动障碍引起的非结石性胆管末端阻塞，临床可出现反复发作的腹痛、黄疸、胰腺炎症状，肝功能异常，胰管或胆管扩张等。根据其临床表现及胆总管、胰管、肝酶及胰酶的变化分为胆管型及胰管型，根据密尔沃基SOD胆管型分类诊断标准[18]，分为Ⅰ型：胆管型痛合并转氨酶碱性磷酸酶高于正常值1.1倍，胆总管直径≥9 mm；Ⅱ型：胆管型痛合并胆总管扩张或肝功能改变；Ⅲ型：单纯胆管型痛。Oddi括约肌测压(SOM)是唯一可以直接测量、评估SOM及动力的方法，是诊断SOD的金标准，最常于ERCP过程中操作。SOD可以是继发性障碍，也可合并其他胆管疾病，ERCP可作为病因诊断的首选方法。SOM临床应用受限的原因主要是并发症如胰腺炎的发生率较高。可以通过改善导管构造、类型等减少并发症的发生，行SOM需要注意术前8～12 h和测压过程当中应避免使用对Oddi括约肌功能有影响的药物，包括抗胆碱能类、硝酸酯类、钙离子通道拮抗剂、胰高血糖素等[19-20]Ⅰ型SOD往往需要在ERCP基础上行胆管括约肌切开术无需SOM；Ⅱ型SOD行内镜治疗需SOM及胆管测压，无需胰管测压[21]。SOD预测和干预评价(evaluating predictors and interventions in sphincter of Oddi dysfunction，EPISOD)提出Ⅲ型SOD无需内镜治疗[22]。EST治疗SOD相对于外科手术具有安全、并发症少等优点，有学者[23]主张将EST当作治疗SOD的首选，一项随访研究[24]显示经SOM压力值超过40 mmHg的患者经胆管括约肌切开术治疗后1年临床症状缓解率达65%。选用内镜治疗SOD需要谨慎，因ERCP本身存在严重的并发症，而SOD的存在很有可能升高术后并发症的发生率及严重性，临床上将有显著病史、临床症状严重、经保守治疗无明显缓解的患者行ERCP治疗，且需严格评价该项治疗的风险及受益[25]。

1.5 十二指肠乳头炎十二指肠乳头炎多伴有胆管炎、胆管结石等疾病，胆管镜下检查发现乳头无开闭蠕动, 开口细小，无法通过最小胆管探子, 排除恶性，则应考虑有十二指肠乳头狭窄而需要治疗[26]，包括行乳头切开或球囊扩张治疗，当合并结石时可以即刻取石治疗，临床已广泛开展，效果较好。一项随访研究显示[27]，100例缩窄性十二指肠乳头炎中行ERCP检查43例，EST治疗36例，其中28例(77%)加做胰胆管取石，治愈33例(92%)，3例再发乳头粘连狭窄，6例行球囊扩张术，5例治愈，1例再行EST后治愈。对于胆管造影见狭窄性十二指肠乳头炎征象的患者要注意随访，及时经ERCP确诊及治疗，以减少临床症状的反复。

2 需注意无症状胆管扩张的随访

研究[28]显示，在57例胆管扩张患者中，平均胆总管直径(12.5±3.6)mm，大部分(50.8%)是无症状的，其中12(21%)例在EUS下发现异常，6例PAD，2例壶腹腺瘤，2例慢性胰腺炎，1例胰头癌，1例有1直径7 mm的胆总管结石，年龄、性别、胆囊切除史、临床表现、胆总管直径及扩张的主胰管都作为EUS的预测指标，在长期随访中没有患者出现胆管型症状及异常肝功能变化，这说明并不是所有的无症状胆总管扩张都是良性的，定期随访对于该类患者至关重要。据报道[3]导致胆总管扩张的疾病中有12%来自恶性，所以在诊断过程中要充分结合患者各项检查结果及病史综合判断。

3 总结

胆管末端良性病变在临床较常见，其发病原因复杂，临床表现多样且缺乏特异性，很多疾病的诊断缺乏绝对证据，如SOD、PAD等的发病机制目前无统一定论，目前针对该类疾病的治疗往往是缓解临床症状，因为对病因认识不足导致治疗后易复发，临床需注意长期随访及良恶性的鉴别，需进一步的病因学研究及长期随访研究。EUS是近年来新兴操作技术，对胆管疾病诊断具有敏感性及特异性的检查，它的诊断准确率近似于甚至超过ERCP，且风险更低[28]，但ERCP仍具有不可替代的诊断价值。其次ERCP存在严重的并发症，所以当选择ERCP进行诊断及治疗时需严格把握患者基本情况，综合评估疗效及可能并发症，最终选择最为合理有效的治疗手段。总之内镜治疗胆管末端狭窄具有微创、安全、有效、可反复治疗等优点，与外开手术相比具有相当的长期疗效，且能避免开腹手术，可作为诊疗胆管末端良性狭窄的首选。

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(责任编辑：王豪勋)

Advances in diagnosis and treatment of benign lesions in the end of bile duct

HUANG Congyue, YAN Shanjun

1.Bengbu Medical College, Bengbu 233000; 2.Department of Gastroenterology, the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College, China

The clinical manifestations of the benign lesions in the end of bile duct are lack of specificity, it’s easy to recurrent, and the diagnosis and treatment are complex. With the development of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), endoscopic papillo sphinceterotomy (EST), endoscopic naso-biliary drainage (ENBD), endoscopic retrograde biliary endoscopic (ERBD), and other techniques are widely used in clinical. ERCP has become an important means of diagnosis and treatment of biliary and pancreatic diseases. But on the other hand, its serious complications limit the application of the technology. The advances in the diagnosis and treatment of benign lesions in the end of bile duct will be summarized in this review.

End of bile duct; Benign; Diagnosis; Treatment; Endoscopic retrograde cholangiopancreatography

黄从月，硕士，研究方向：炎症性肠病。E-mail: huangcongyue1126.@126.com

燕善军，研究生导师，主任医师，教授，研究方向：炎症性肠病。E-mail: yansj2006@163.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.01.033

R575.7

A

1006-5709(2017)01-0114-04

2016-04-26