甘露醇导致脑梗死患者急性肾损害的早期诊断

2017-03-09柳晓锋

河北医科大学学报 2017年2期

关键词：甘露醇小剂量肾功能

郭勇，杨茜，柳晓锋，张博

(1.河北省石家庄市第一医院泌尿外科，河北石家庄 050011；2.河北省石家庄市第一医院神经内科，河北石家庄 050011)

·论著·

甘露醇导致脑梗死患者急性肾损害的早期诊断

郭勇1，杨茜2*，柳晓锋2，张博2

(1.河北省石家庄市第一医院泌尿外科，河北石家庄 050011；2.河北省石家庄市第一医院神经内科，河北石家庄 050011)

目的通过对甘露醇导致脑梗死患者肾损害的早期诊断指标的观察，指导临床甘露醇的使用。方法从急性大面积脑梗死患者138例中筛选出入院无肾脏疾病并应用甘露醇治疗患者68例，随机分为小剂量组和大剂量组：小剂量组给予20%甘露醇125 mL快速静脉滴注，每8 h 1次；大剂量组给予20%甘露醇250 mL快速静脉滴注，每6 h 1次。观察2组应用不同剂量甘露醇后尿转铁蛋白(Transferrin，TRF)、尿微量蛋白(microalbuminuria,MALB)、尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶( N-acetyl-β-D-glucosaminidase,NAG)、尿视黄醇结合蛋白(retinol binding protein,RBP)、血清胱抑素C(cystatin,Cys-C)等指标的变化。结果2组TRF、 MALB、 NAG、 PBP、 Cys-C均随着用药时间的延长而逐渐升高，但大剂量组升高的更多，2组以上指标在组间、时点间以及组间·时点间的交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)。结论小剂量甘露醇对肾脏损伤小，但也能引起早期肾脏指标的变化，需要及时调整用量；大剂量甘露醇引起早期肾脏指标变化明显，需及时停药。

脑梗死；甘露醇；急性肾损伤

大面积脑梗死是指动脉主干完全闭塞引起的大脑半球大部分脑组织缺血梗死[1]，患者大多合并脑水肿、高颅压，而甘露醇作为一种渗透性利尿药，具有改善脑水肿、降低颅内压等优势[2]，被广泛应用于脑血管病的治疗中。但是，近年来研究发现，当血浆甘露醇浓度过高时，可导致肾功能障碍，严重者可出现急性肾衰竭甚至死亡[3]。脑梗死患者一旦合并肾损害，常意味着病情加重，预后不佳[4]。如何提高甘露醇引起脑梗死患者急性肾损害的早期诊断率，避免药物性肾损害，显得尤为重要。本研究对不同剂量甘露醇治疗前后的脑梗死患者进行尿转铁蛋白(transferrin，TRF)、尿微量蛋白(microalbuminuria,MALB)、尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(N-acetyl-β-D-glucosaminidase,NAG)、尿视黄醇结合蛋白(retinol binding protein，RBP)、血清胱抑素C(cystatin，Cys-C)等指标的检测，摸索引起早期肾损伤的甘露醇用量，旨在为避免甘露醇导致脑梗死后急性肾损害提供诊断依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2012年1月—2016年1月石家庄市第一医院收治的急性大面积脑梗死患者138例，其中应用甘露醇治疗患者106例，纳入标准均符合全国第四届脑血管学术会议关于脑梗死后脑水肿的诊断标准，24～36 h内迅速的、暴发性的病程，具有颅内高压CT征象[5]。筛选出入院时无肾脏疾病(均请泌尿外科医师会诊)，入院当天所检查的电解质、肾功能和尿常规均在正常范围，均未行手术治疗的患者68例。随机分为2组：小剂量甘露醇治疗组(小剂量组)34例，年龄48～76岁，平均(60.35±6.47)岁，格拉斯哥昏迷评分(9.1±1.5)分，急性生理学和慢性健康评估(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE)Ⅱ评分(19.1±2.1)分；大剂量甘露醇治疗组(大剂量组)34例，年龄 46～77岁，平均(62.15±7.43)岁，格拉斯哥昏迷评分(9.5±1.8)分，APACHEⅡ评分(19.7±1.8)分。2组年龄及病情(格拉斯哥昏迷评分、APACHEⅡ评分)等差异均无统计学意义(P>0.05)。具有可比性。

1.2 治疗方法 2组患者入院后积极完善影像学、生化检查，及时给予改善循环、保护脑细胞、营养神经、脱水降颅压治疗等措施(2组改善循环、保护脑细胞、营养神经治疗用药相同)，均未行手术治疗。此外，小剂量组给予20%甘露醇125 mL快速静脉滴注，每8 h 1次；大剂量组给予20%甘露醇250 mL快速静脉滴注，每6 h 1次。

1.3 检测指标监测2组患者入院后24 h、72 h、7 d时尿TRF(正常值2.2～4.0 g/L)、MALB(正常值0～30 mg/L)、NAG(正常值0.3～12 U/L)、RBP(正常值36～72 mg/L)及血清Cys-C(正常值0～1.03 mg/L)等指标的变化。

2 结果

2组TRF、 MALB、 NAG、 PBP、 Cys-C都随着用药时间的延长而逐渐升高，但大剂量组升高的更多，2组以上指标在组间、时点间以及组间·时点间的交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组TRF、MALB、NAG、PBP、Cys-C比较

3 讨论

脑梗死是临床常见的病种之一，大面积脑梗死患者往往因为颅内压的升高，会对脑组织造成严重的不可逆损伤，所以脱水剂的应用显得尤为重要。脱水剂是很好的降低颅内压药物，因此甘露醇应用于急性脑血管病较为普遍[6]。有文献指出，甘露醇可显著改善脑梗死患者头晕、头痛、呕吐、吞咽困难、肢体偏瘫等临床症状[7]。甘露醇治疗脑梗死患者的机制为：使血浆渗透压迅速增高，在血液和脑实质之间形成渗透压梯度，将脑组织中的水分吸收入血液，并通过渗透性利尿作用排出体外[8-9]，在短时间内降低颅内压。但是以往的大量研究表明，长期大剂量应用甘露醇，导致肾功能不可逆损伤。因为甘露醇在体内能被肾小球滤过，几乎不被肾小管重吸收，亦不被分解，主要经过肾脏排泄，因此大剂量使用甘露醇，进一步增加了肾脏排泄负担[10]，从而引发肾功能损害。

甘露醇所致的急性肾损害，通常是可逆性的，关键在于尽早发现肾损害的敏感指标，尽快降低血浆甘露醇的浓度。脑梗死患者出现肾损害的较早期，因肾脏具备较强的储备和代偿能力，一般没有明显的结构和功能改变，目前临床上常以尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、肌酐(serum creatinine,SCr)作为判断肾小球滤过功能的指标，由于其敏感度差，且易受个体肌肉量、蛋白质摄入量及体内代谢水平等多种因素的影响，无法真实反映肾小球受损程度[11]。在肾小球受损早期，BUN、SCr仍可维持在正常水平，一般只有在肾小球严重损害，肾小球滤过率(glumerular filtration rate,GFR)降低50%以下时，血BUN、SCr浓度才明显升高[12]，而目前临床上主要通过监测患者BUN、SCr、GFR等指标以及尿量、尿相对密度、尿色等临床症状来判断有无肾损害，这些指标一旦异常时，患者肾功能的损害已达到不可逆转的地步，因此监测肾功能早期受损的敏感指标尤为重要。TRF、MALB、NAG、RBP、Cys-C等指标均为肾功能早期受损的敏感指标，本研究显示不同剂量甘露醇在不同时间对各个指标的影响程度不同，通过对上述指标的监测，可及时发现早期肾脏病变，为调整治疗方案和抢救赢得时间。同时临床应用过程中应掌握甘露醇的适应证，对年龄较大、脑水肿不明显者，尽量避免或短期使用[13]。

本研究中小剂量甘露醇在应用24 h后，未引起各个指标的异常；而大剂量甘露醇在应用24 h后，MALB、Cys-C达正常高限，RBP高于正常。小剂量甘露醇在应用72 h后，TRF、NAG在正常范围，MALB、Cys-C达正常高限，RBP高于正常；而大剂量甘露醇在应用72 h后，各个指标均高于正常。2组应用甘露醇7 d后，各个指标均高于正常，但大剂量组各指标升高明显，与小剂量组相比，差异仍显著。表明甘露醇引起的肾损害，与甘露醇的累及用量、浓度及使用疗程均有关系。应用小剂量的甘露醇时，血中甘露醇的浓度较低，可促进肾脏的血液循环，减少血管的阻力；目前临床上普遍倾向于小剂量分次使用甘露醇,在患者脑水肿高峰期明显减轻以及无颅内压增高征象后应停用或者改用其他脱水剂，输注速度一般以10 mL/min为宜，不宜过快。使用甘露醇过程中要补充水和电解质，若水分补充不足，会导致血容量不足、血压下降，从而导致肾损害发生[14]。

尽管甘露醇是临床上治疗脑血管疾病的首选药物，但因其易引发肾脏功能受损甚至肾脏的急性衰竭，所以发现早期肾损伤的依据尤为重要。本研究结果提示，小剂量甘露醇对肾脏损伤小，但也能引起早期肾脏指标的变化，需要及时调整用量；大剂量甘露醇引起早期肾脏指标变化明显，需及时停药。所以，20%甘露醇125 mL快速静脉滴注，每8 h 1次的方案，一般使用(7±3) d，根据不同情况适当加用速尿或白蛋白，并密切监测RBP、MALB、Cys-C、TRF、NAG等指标，及时调整用药，可避免患者严重的肾损伤事件发生。本研究的局限性在于，只针对不同剂量甘露醇对肾损伤的影响进行了探讨，在临床中使用甘露醇而导致患者肾功能损害的发生机制各不相同，故在肯定甘露醇具有较好的治疗作用的同时，也要重视它对肾功能的不良影响，寻找造成损害的原因，总结临床治疗过程中的经验，才能让甘露醇的临床应用更加合理有效[15]。

[1] 林昊.大面积脑梗塞的临床特点与治疗分析[J].医药前沿,2016，6(21)：144-145.

[2] 黄碧娇.普拉格雷联合甘露醇治疗急性脑梗死的临床效果观察[J].中国当代医药，2014,21(1)：116-117，121.

[3] 李艳.不同剂量甘露醇对脑出血预后及肾损害的影响研究[J].中外医疗,2013，32(5)：111-112．

[4] 张友辉.中、重度脑外伤继发性肾损害患者常见患病危险因素的分析[J].中国医药指南，2013,11(19)：620-621.

[5] 曹利，戴艳萍，靳美，等.吡拉西坦注射液联合甘露醇治疗脑出血后脑水肿的疗效分析[J].航空航天医学杂志，2014,25(6)：802-803．

[6] 杨富胜.甘露醇治疗脑血管病致肾损伤临床分析[J].中国伤残医学，2013，21(5)：194-195.

[7] 曹伟强,李祖勇,苏金仲.泽通联合甘露醇治疗急性脑梗死患者术后脑水肿的预后分析[J].广州医科大学学报,2015,43(3):67-71.

[8] 兰涛.甘露醇用于急性脑梗死的临床药学探析[J].医学美学美容：中旬刊,2015,24(2):155-156.

[9] 莫国毅，张月华，吴平.甘露醇用于急性脑梗死的临床疗效探析[J].工企医刊,2014,27(1):544-546.

[10] 李萃晔.用甘露醇治疗脑血管疾病致肾损伤43例的临床资料分析[J].求医问药：学术版，2013,11(3)：60-61.

[11] 钟少惠，洪晓鹏，温奕欢，等.糖尿病患者血清胱抑素C含量测定意义及其与肾损害相关性分析[J].河北医科大学学报，2012,33(6):662-664.

[12] 蔡美红.原发性高血压患者脉压与尿微量白蛋白的相关性分析[J].中国医刊，2013，48(12)：48-49.